梁 麗，單明華，徐 斌，王 杰，楊 露

（河北省唐山市眼科醫(yī)院激光室，河北唐山063000）

傳統(tǒng)格柵樣激光與577nm黃色微脈沖激光光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的療效比較

梁 麗，單明華，徐 斌，王 杰，楊 露

（河北省唐山市眼科醫(yī)院激光室，河北唐山063000）

目的 比較傳統(tǒng)格柵樣激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）與577nm黃色微脈沖激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫（macular edema，ME）的臨床療效。方法 經(jīng)眼底檢查及光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診的視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)ME患者168例174只眼隨機(jī)分為MLG組82例85眼和微脈沖組86例89眼，對比分析治療前后2組患者矯正視力、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（macular central retinal thickness，CMT）及視網(wǎng)膜平均光敏感度（mean sensitivity，MS）。結(jié)果 治療后6個月，MLG、微脈沖組矯正視力均較治療前提高，CMT均較治療前降低，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MLG組MS較治療前降低，微脈沖組MS較治療前提高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 MLG和577nm黃色微脈沖激光治療ME都能提高患者視力，降低CMT。但MLG降低了患者M(jìn)S，而577nm黃色微脈沖激光治療可提高患者M(jìn)S。

視網(wǎng)膜靜脈閉塞;黃斑水腫;激光療法

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見視網(wǎng)膜血管性疾病，國內(nèi)報(bào)道在40歲以上的人群中發(fā)病率為1.6%［1］。黃斑水腫（macular edema，ME）是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致視力下降的主要原因。長期以來，黃斑格柵光凝一直作為治療各種黃斑水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)被證實(shí)可以明顯改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的預(yù)后［2］。雖然傳統(tǒng)的氪黃激光或氬綠激光格柵樣激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）能有效地減輕ME，但會破壞光感受器細(xì)胞，從而形成光凝點(diǎn)處對應(yīng)的視野暗點(diǎn)，且其可見的激光斑還可能增加治療后發(fā)生視網(wǎng)膜下纖維化和激光斑瘢痕逐漸增大和視野缺損等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3－4］。微脈沖激光是一種短促的高頻率重復(fù)脈沖激光，可避免光感受器細(xì)胞損傷及視野暗點(diǎn)的形成［5］。而激光治療黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫多選擇黃色波長，以減少錐細(xì)胞的損傷，因?yàn)辄S斑區(qū)含有較多的葉黃素，存在于視網(wǎng)膜內(nèi)層，它對藍(lán)光有較強(qiáng)的吸收，對綠光、紅光吸收較少，不吸收黃光，在治療黃斑區(qū)病變時，黃光對黃斑損傷最小。我們采用傳統(tǒng)格柵樣激光光凝與黃色微脈沖激光治療治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)ME，比較2種治療方式的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月—2013年2月因視力下降、中心暗點(diǎn)及視物變形在我院就診，經(jīng)散瞳前置鏡眼底檢查、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診的視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)ME患者168例174眼，其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者112例118眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者56例56眼。經(jīng)FFA檢查確診患者均為缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞。排除青光眼、白內(nèi)障、屈光間質(zhì)明顯混濁、高度近視、固視功能太差影響微視野及OCT檢查的其他眼部疾病。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為MLG組和微脈沖組。MLG組82例85眼，男性51例53眼，女性31例32眼;年齡30～73歲，平均（52.65±12.69）歲;矯正視力為0.38± 0.18，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（macular central retinal thickness，CMT）為（382.13±129.35）μm，MS為（5.33±1.93）dB。微脈沖組86例89眼，男性48例50眼，女性38例39眼;年齡33～75歲，平均（55.74± 13.45）歲;矯正視力為 0.36±0.18，CMT為（379.16±125.18）μm，MS為（5.35±1.78）dB。2組性別、年齡、矯正視力、CMT及MS間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 MLG 使用科以人公司多波長激光機(jī)以561 nm黃綠光連續(xù)波長的傳統(tǒng)模式MLG對MLG組患者進(jìn)行治療。參數(shù)為光斑直徑100μm，時間0.1 s，起始激光功率從小到大逐漸增加，如果光凝無反應(yīng)，逐漸上調(diào)功率，直至局部產(chǎn)生淡白色光凝斑為宜，即Ⅰ級光斑，確定黃斑中心位置，光凝點(diǎn)距離黃斑中心凹＞500μm，避開乳頭黃斑束，作3～4排C型光凝斑。

1.2.2 微脈沖激光光凝 使用法國光太（Supra 577Y）黃色激光對微脈沖組患者進(jìn)行治療。參數(shù)為光斑直徑100μm，工作時間0.17 s，間歇時間1 s，工作負(fù)載率15%。首先在后極部視乳頭鼻側(cè)1 PD距離進(jìn)行閾能量測定，從小到大逐漸增加能量，觀察視網(wǎng)膜反應(yīng)，剛好能隱約見到視網(wǎng)膜變白時的激光能量，此為治療時的閾能量，然后轉(zhuǎn)換成微脈沖模式。依據(jù)測定的閾能量的2倍為微脈沖的曝光能量。避開乳頭黃斑束，作3～4排C型光凝斑。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療后6個月，采用治療前的相同設(shè)備與方法行矯正視力、OCT及微視野檢查。以治療后6個月為療效判定時間點(diǎn)，觀察患者治療前后矯正視力、CMT及MS的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前2組視力、CMT和MS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6個月，MLG、微脈沖組視力較治療前提高，CMT較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組間視力和CMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后MLG組MS較治療前降低，微脈沖組MS較治療前提高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組治療后MS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后矯正視力、CMT、MS比較（±s）

表1 2組治療前后矯正視力、CMT、MS比較（±s）

*P＜0.05與治療前比較（配對t檢驗(yàn)）

矯正視力CMT（μm）組別 眼數(shù)MS（dB）治療前 治療后MLG組 85 0.38±0.18 0.40±0.21* 382.13±129.35 347.15±111.53* 5.33±1.93 4.41±1.68治療前 治療后 治療前 治療后*微脈沖組 89 0.36±0.18 0.43±0.19* 379.16±125.18 324.26±81.24* 5.35±1.78 6.65±2.67*t0.465 0.324 0.878 0.122 0.927 0.000 0.733 0.989 0.154 1.542 0.093 6.655P

3 討 論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見的視網(wǎng)膜血管疾病，視網(wǎng)膜靜脈阻塞后由于視網(wǎng)膜血管滲漏和視網(wǎng)膜缺血、缺氧引發(fā)血管內(nèi)皮生長因子和白細(xì)胞介素6的表達(dá)上升，白細(xì)胞介素6可通過激發(fā)蛋白纖維重塑改變內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)而引發(fā)體外內(nèi)皮通透性呈劑量依賴和時間依賴性增加，進(jìn)而致內(nèi)皮屏障功能異常，血－視網(wǎng)膜屏障破壞和血管通透性增加，導(dǎo)致黃斑水腫［6］。黃斑中心凹部位積存細(xì)胞外夜，其后易導(dǎo)致的黃斑區(qū)囊樣變性、板層裂孔等一系列病變，嚴(yán)重影響視力［7］。眼內(nèi)注射曲安奈德治療ME效果良好，但造成高眼壓、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥也很嚴(yán)重，不容忽視，故不被所有患者所接受。黃斑區(qū)格柵樣光凝調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜的外屏障，對視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，使細(xì)胞更新重建視網(wǎng)膜外屏障，其次調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，達(dá)到減少黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏的目的。我們往常采用MLG治療ME，但傳統(tǒng)連續(xù)波長激光治療會造成局部視網(wǎng)膜全層組織損傷乃至壞死，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生淡灰色甚至白色的光凝班，從而形成相應(yīng)的視野暗點(diǎn)［3］，所以接受治療后的患者往往有暗點(diǎn)等癥狀發(fā)生。20世紀(jì)90年代，提出了應(yīng)用微脈沖激光治療黃斑部疾病的概念，雖然作用機(jī)制尚不肯定，但已有研究表明局限在色素上皮（retina pigmentepithelium，RPE）水平的激光作用就可以有效減輕ME，而光斑向視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的擴(kuò)散是不必要的［8］。閾下微脈沖激光將治療時間直接縮短為微秒范圍內(nèi)，較之前的毫秒相差數(shù)千倍，治療時RPE細(xì)胞在短時間內(nèi)產(chǎn)生熱量而又有相對較長的時間將熱量局限于RPE細(xì)胞中，不致于向周圍視網(wǎng)膜組織傳遞大量熱能，視網(wǎng)膜周邊組織的溫度始終在不可逆轉(zhuǎn)損傷水平之下［9］。但閾下光凝確切機(jī)制尚不明確，可能是激光作用刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)與更具活力的、新的RPE細(xì)胞產(chǎn)生，修復(fù)內(nèi)屏障并增強(qiáng)了RPE的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，從而減輕視網(wǎng)膜的水腫［10］。目前常用的眼底激光有532nm綠色激光、561nm黃綠激光、577nm黃色激光、660nm紅色激光及810nm紅外激光，激光的波長越長，穿透深度越深。在治療黃斑區(qū)病變時，黃光對黃斑損傷最小。所以我們選擇了黃色微脈沖激光光凝對比MLG治療ME，患者納入可靠，治療方法客觀科學(xué)，結(jié)果顯示治療后微脈沖組患者矯正視力提高，ME減輕，CMT變薄，微視野MS值提高，患者視功能得到改善;而傳統(tǒng)組行MLG的患者術(shù)后視力提高、ME減輕的同時微視野MS值降低，說明MLG雖然對ME患者治療有效但對視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞有一定的損害，對視功能造成了影響。

綜上所述，577nm黃色微脈沖激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)ME較MLG更為安全有效，在減輕ME，提高患者視力的同時，避免了對視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的破壞，保護(hù)了患者的視功能。由于本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，其確切療效還需要大樣本、多中心、隨機(jī)、對照的長期觀察。

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（本文編輯：趙麗潔）

R774.1

B

1007－3205（2015）03－0356－03

2013－11－18;

2013－12－31

梁麗（1973－），女，河北唐山人，河北省唐山市眼科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.035