張　霞，耑　冰，羅紅艷，王　慧，李艷萍，杜　婧，馬　軍，葛玉榮，賈衛(wèi)東，鄭亞莉

(西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏銀川750001)

臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考核模式的改革實(shí)踐

張霞，耑冰，羅紅艷，王慧，李艷萍，杜婧，馬軍，葛玉榮，賈衛(wèi)東，鄭亞莉*

(西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏銀川750001)

[摘要]目的:探索新教改方案的出科考核評估在西北民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生出科考核中應(yīng)用的可行性及有效性.方法:對西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)42名在寧夏人民醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生按照新的聯(lián)合考核方案進(jìn)行出科考核，引入臨床演練評估(Mini-CEX)、SOAP病例匯報(bào)評價(jià)、DOPS操作技能觀察，并對參與測評的患者、學(xué)生、臨床教師進(jìn)行問卷調(diào)查.結(jié)果:參與測評的學(xué)生按照新考核方案較傳統(tǒng)考核方案優(yōu)秀率低，新考核方案的測評結(jié)果更能反映學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的真實(shí)效果.調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生和教師普遍認(rèn)為新方案較傳統(tǒng)方案考核更客觀、全面，愿意接受這種測評方法，患者對新考核方案的整體配合度高.結(jié)論:在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)出科考核中聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX、SOAP病例匯報(bào)評價(jià)、DOPS操作技能觀察的綜合考核評估，能夠有效地評估學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，具有可行性.

[關(guān)鍵詞]臨床演練評估；病例匯報(bào)評價(jià)；操作技能觀察；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)改革

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)教育面臨越來越多的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)院校需培養(yǎng)出順應(yīng)新時(shí)代發(fā)展要求的“德、智、體、美、勞”兼?zhèn)?、?chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才[1].目前，傳統(tǒng)的教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療國際化的發(fā)展要求，我們必須探索新的醫(yī)學(xué)教育模式.對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生而言，醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，既可加深實(shí)習(xí)生對基本理論的理解，同時(shí)也是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考、促進(jìn)其向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化的階段，臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量直接影響實(shí)習(xí)生的未來工作[2].實(shí)習(xí)出科考核是醫(yī)學(xué)教學(xué)中必不可少的重要環(huán)節(jié)，是促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)、探查學(xué)生學(xué)習(xí)效果、評價(jià)教師教學(xué)質(zhì)量的重要途徑，也是教育管理部門督導(dǎo)教學(xué)的重要手段.出科考試反映了實(shí)習(xí)生所在科室實(shí)習(xí)期間應(yīng)用該科?？浦R(shí)、技能診治疾病的能力.因此，針對現(xiàn)在的臨床實(shí)習(xí)出科考核中存在的一些問題和現(xiàn)狀進(jìn)行分析研究，并提出針對性的改革考核模式、方式及方法，以期達(dá)到改進(jìn)臨床實(shí)習(xí)出科考核現(xiàn)狀，對提高學(xué)生的臨床動(dòng)手能力、創(chuàng)新能力及對疾病的綜合分析能力具有重大意義[3].為了改進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)階段的教育考核模式，本研究旨在探索引入Mini- CEX(mini- clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評估)+SOAP病例匯報(bào)評價(jià)+DOPS操作技能觀察的綜合出科考核評估方式在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生出科考核中應(yīng)用的可行性及有效性.

1研究對象和方法

1.1　研究對象

西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，實(shí)習(xí)、考核地點(diǎn)為寧夏人民醫(yī)院總院腎內(nèi)科、西夏腎內(nèi)科、總院骨一科、總院呼吸內(nèi)科、總院內(nèi)分泌科和西夏內(nèi)分泌科.

1.2　研究方法

納入研究的科室，所有實(shí)習(xí)生均進(jìn)行兩種出科考核：傳統(tǒng)出科考核和改革的出科考核.傳統(tǒng)出科考核項(xiàng)目包括：?？评碚撝R(shí)考試+病歷書寫+床旁操作，按百分制進(jìn)行考核.改革的出科考核方案：床旁病史采集、體格檢查和檢驗(yàn)結(jié)果判讀、心電圖閱讀、X光片閱片.綜合分析后給出診斷、鑒別診斷、治療和隨訪意見，考核評分表為Mini- CEX表+SOAP病例匯報(bào)評價(jià)表+DOPS操作技能觀察表.考核教師：科主任或副主任醫(yī)師、帶教老師.同時(shí)以調(diào)查表的形式對患者接受程度、參評教師和學(xué)生對新方案的認(rèn)可度進(jìn)行評價(jià).表格所有項(xiàng)目均填寫完整作為評價(jià)表的有效性.

2結(jié)果

2.1　Mini- CEX評價(jià)表、SOAP病例匯報(bào)評價(jià)表、DOPS操作技能觀察表的考核情況

Mini-CEX 的測評包括7 個(gè)項(xiàng)目：面談技巧、體格檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通技巧、組織效能和整體表現(xiàn).每1 項(xiàng)目采取9 級(jí)評量計(jì)分：1~3 分為不符合要求，4~6 分為達(dá)到要求，7~9 分為優(yōu)秀，0 分為未觀察到該項(xiàng)目.回收有效評價(jià)表42份，對學(xué)生Mini-CEX 7個(gè)項(xiàng)目得分情況分別按上述4 檔評分統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)次數(shù)(頻率)，得分情況見表1.

表1Mini-CEX評分情況表

SOAP病例匯報(bào)評價(jià)包括病人的主觀資料、客觀資料、評估、計(jì)劃4個(gè)方面，回收有效評價(jià)表41份，按照敘述內(nèi)容不完整和完整統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)次數(shù)(頻率)，見表2所示.

表2SOAP病例匯報(bào)匯總表

DOPS操作技能觀察表的觀察指標(biāo)包括：掌握操作適應(yīng)癥和相關(guān)解剖關(guān)系及操作技術(shù)、同病人交流并獲得知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉止痛操作、安全鎮(zhèn)靜技術(shù)、無菌操作、需要及時(shí)尋求幫助、術(shù)后操作、交流溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)和病人照顧、總體表現(xiàn)評價(jià)11項(xiàng).評價(jià)分為：遠(yuǎn)低于能力預(yù)期、低于能力預(yù)期、達(dá)到能力預(yù)期下線、符合平均能力預(yù)期、高于平均能力預(yù)期、達(dá)到高一級(jí)別能力預(yù)期6檔.回收31份有效評價(jià)表，其中19.4%(6/31例)達(dá)到能力預(yù)期下限，64.5%(20/31例)符合平均能力預(yù)期，16.1%(20/31例)高于平均能力預(yù)期.

2.2　傳統(tǒng)出科考核情況

傳統(tǒng)出科考核包括?？评碚撝R(shí)考試、病歷書寫、床旁操作三部分.理論考試內(nèi)容為所輪轉(zhuǎn)科室的專科理論知識(shí)，42名學(xué)生中評分60分以上的占100%，90分以上達(dá)97%.病歷書寫評分60分以上占100%，90分以上達(dá)98%.床旁操作評分60分以上占100%，90分以上達(dá)92%.

2.3　學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果

回收學(xué)生有效調(diào)查問卷37份，71%認(rèn)為新考核方案對臨床實(shí)習(xí)的評價(jià)更加客觀，65%認(rèn)為新考核方案的評價(jià)更全面，94%認(rèn)為新考核方案能及時(shí)地進(jìn)行臨床反饋，更有利于改進(jìn)并提高臨床能力，88%認(rèn)為在本院開展新考核評估方案的困難在于臨床工作繁忙，帶教老師時(shí)間不夠，53%的認(rèn)為評價(jià)主觀性強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)不一.

2.4　教師調(diào)查問卷結(jié)果

回收考評教師有效調(diào)查表16份，大多數(shù)教師認(rèn)為新考核方案比較客觀、全面，但考核表中的項(xiàng)目難于掌握考評打分標(biāo)準(zhǔn)，70%認(rèn)為新考核方案優(yōu)于傳統(tǒng)方案.

2.5　患者對實(shí)習(xí)同學(xué)的評價(jià)調(diào)查問卷結(jié)果

回收患者有效調(diào)查問卷41份，均表示實(shí)習(xí)同學(xué)在考核前仔細(xì)地向其說明了此次評價(jià)的目的,進(jìn)行了詳細(xì)的詢問,態(tài)度端正有禮貌,查體后對患者的配合表示了感謝.實(shí)習(xí)同學(xué)每日同上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行查房，有1位患者認(rèn)為醫(yī)生未認(rèn)真查看其化驗(yàn)檢查結(jié)果.所有患者均愿意配合實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行的診療操作.

3討論

Mini-CEX是 1995 年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(ABIM)Norcini[4]等人在傳統(tǒng)的CEX(clinical evaluation exercise，臨床演練評估)基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一套用來評估受試者臨床技能并具有教學(xué)功能的測評工具，對受試者的整體表現(xiàn)能力進(jìn)行考核.SOAP病例匯報(bào)評價(jià)是目前國際上最常用的以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法[5]，其中S(Subjective)是病人的自覺癥狀，O(Objective)是病人的客觀檢查，A(Assessment)是病人的診斷，P(Plan)是病人的治療方案、繼續(xù)觀察項(xiàng)目等.DOPS操作技能觀察評估[6]是評估者通過直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程及時(shí)給予評估及回饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評價(jià)工具，常用于評估住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技術(shù).

本次測評中，傳統(tǒng)考核方案評分，優(yōu)秀率達(dá)90%以上，所有學(xué)生均評分達(dá)到60分以上.單從該考核的結(jié)果，似乎所有實(shí)習(xí)學(xué)生均較好地掌握了相應(yīng)理論和技能，難于分辨掌握程度的差異.仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，理論考核的內(nèi)容均為所輪轉(zhuǎn)科室的?？浦R(shí)，基本都是實(shí)習(xí)小講課、每日帶教老師所講的內(nèi)容，且并未嚴(yán)格進(jìn)行閉卷考試，評分高只是部分地反映了實(shí)習(xí)帶教效果，未能真正反應(yīng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的情況.病歷書寫的考察中，不少學(xué)生直接抄寫帶教老師寫的病歷，針對這些出科病歷的評分并未真正反應(yīng)學(xué)生的臨床思維能力.床旁操作的考核本身并無嚴(yán)格的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該考核評分并不能反映學(xué)生獨(dú)立工作的能力.目前，醫(yī)學(xué)生臨床教育目的是以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力和邏輯思維、獨(dú)立的臨床工作能力的理念.顯然，這一目的在傳統(tǒng)考核方案中并未得到充分體現(xiàn).而本次測評新考核結(jié)果顯示，Mini-CEX表的評分反映出學(xué)生的臨床組織能力和效率方面存在的問題比其他方面多，提示在今后的實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教老師應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合判斷能力，提高其組織能力和工作效率.SOAP病例匯報(bào)中主觀資料不完整的居多，提示在實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練學(xué)生的問診技巧，進(jìn)行病例匯報(bào).DOPS評價(jià)結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床操作能力亦有待進(jìn)一步提高，提示在實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)適當(dāng)增加臨床操作的鍛煉.顯然，新的考核方案較傳統(tǒng)方案反映了實(shí)習(xí)學(xué)生更多的不足，對教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)有更全面的指導(dǎo)意義.

本研究通過患者參與學(xué)生出科考核，一方面可以增強(qiáng)學(xué)生與患者的溝通能力和人文關(guān)懷的培養(yǎng)，另一方面增加了出科考評的全面性.參與本次測評的患者均表示可以配合新考評方案中學(xué)生的相關(guān)診療操作.參與測評的學(xué)生、教師普遍認(rèn)為新方案較傳統(tǒng)方案更能體現(xiàn)綜合能力.但相對于傳統(tǒng)考核方案，新考核方案目前存在的問題是臨床教師評估標(biāo)準(zhǔn)可能在客觀上不一致，主觀性比較強(qiáng)，部分教師對考核項(xiàng)目的內(nèi)涵理解可能不全面，這將是下一步研究和實(shí)踐需要解決的問題.

綜上所述，本研究旨在探索新的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)考核方案的可行性與效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新考核方案優(yōu)于傳統(tǒng)考核評分的方式，值得推廣應(yīng)用.

參考文獻(xiàn)：

[1] 王小蓮，馮罡.當(dāng)前我國醫(yī)生職業(yè)的特點(diǎn)對醫(yī)學(xué)生教育的啟示[J].教育教學(xué)論壇，2015,2(32):194-195.

[2] 蘇麗萍，劉長江，毛瑞奎.五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新教學(xué)模式的探討[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究,2014,4(4):53-55.

[3] 張安勇，劉成玉，趙維呈，等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的影響因素與對策[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,46(1)：77-79.

[4] NORCINI JJ,BLANK LL,AMOLD CK,et al.The Mini-CEX(Clinical Evaluation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med,1995(123):795-799.

[5] 王雪強(qiáng)，王茹，陳佩杰.SOAP評估記錄法在康復(fù)治療教學(xué)中的應(yīng)用[J].2015,19(5):805-809.

[6] 宋彬，邊琪，徐曉璐.多元化臨床能力評估在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011,31(1)：140-142.

[作者簡介]張霞(1987—)，女，寧夏回族自治區(qū)固原市西吉縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病、風(fēng)濕病的臨床和基礎(chǔ)研究.

[通訊作者]*

[基金項(xiàng)目]西北民族大學(xué)2013年教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(13JG-1670665162)資助.

[收稿日期]2015-08-10

[中圖分類號(hào)]G420

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1009-2102(2015)03-0085-04