王小萬(wàn) 劉麗杭 匡紹華 劉雙梅 毛燕娜 游 冒

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083 3.中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心 北京 100029 4.南方醫(yī)科大學(xué) 廣東廣州 510515 5.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·醫(yī)院管理·

大型綜合公立醫(yī)院效率特征及變動(dòng)研究

王小萬(wàn)1劉麗杭2匡紹華3劉雙梅1毛燕娜4游 冒5

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083 3.中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心 北京 100029 4.南方醫(yī)科大學(xué) 廣東廣州 510515 5.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：從靜態(tài)與動(dòng)態(tài)兩個(gè)層次分析大型綜合公立醫(yī)院的效率特征及變動(dòng)趨勢(shì)。方法：采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的C2R-DEA和BC2-DEA模型與Malmquist指數(shù)模型，利用50家大型公立醫(yī)院2006—2012年的人員、設(shè)備、資產(chǎn)、醫(yī)療服務(wù)等投入—產(chǎn)出指標(biāo)，構(gòu)建適宜分析模型。結(jié)果：約10%～12%樣本醫(yī)院處在相對(duì)有效運(yùn)行狀態(tài)，其配置效率均值與規(guī)模效率均值分別為0.956與0.943，接近效率前沿，其效率表現(xiàn)相對(duì)較好；而純技術(shù)效率均值、技術(shù)效率均值、成本效率均值與整體效率均值分別為0.796，0.784，0.714和0.714，與效率前沿差距較大，其效率表現(xiàn)相對(duì)較差。同時(shí)，樣本醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)的醫(yī)院由7.69%增加到26.31%，而處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)的醫(yī)院由80.77%下降到58.34%；其技術(shù)進(jìn)步與Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)、技術(shù)效率指數(shù)、純技術(shù)效率指數(shù)與規(guī)模效率指數(shù)的變化保持比較穩(wěn)定的一致性，并呈現(xiàn)持續(xù)改善與穩(wěn)步發(fā)展的趨勢(shì)。結(jié)論：大型公立醫(yī)院正面臨著發(fā)展動(dòng)力與激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換，不僅需要轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念與發(fā)展模式，也需要構(gòu)建有關(guān)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果的最佳效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)包括政府職能在內(nèi)的醫(yī)院治理與發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。

三級(jí)綜合醫(yī)院； DEA； Malmquist指數(shù)； 效率； 評(píng)價(jià)

大型公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的核心，在保障基本醫(yī)療服務(wù)供給、急危重癥和疑難病癥診療、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，以及醫(yī)學(xué)科技發(fā)展等方面發(fā)揮著不可替代的作用。根據(jù)2013年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[1]，至2012年末，我國(guó)共有1 624家三級(jí)醫(yī)院，共計(jì)146.97萬(wàn)張病床，平均每家醫(yī)院擁有床位數(shù)905張，1 156名職工與49 459.5萬(wàn)元的總收入，其中藥品收入占醫(yī)院總收入的40.90%。2008—2012年的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院床位數(shù)增幅達(dá)78.4%，800張床位以上醫(yī)院的增幅達(dá)202%。[2]隨著我國(guó)社會(huì)的城鎮(zhèn)化與老齡化，特別是人口結(jié)構(gòu)與疾病譜的變化，醫(yī)療與健康需求的爆發(fā)式增長(zhǎng)超過(guò)了大型公立醫(yī)院規(guī)模的快速擴(kuò)張。但是，由于我國(guó)大型公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)與布局，特別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系尚不完善，加上社會(huì)尚未形成合理的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅導(dǎo)致了大型公立醫(yī)院服務(wù)人次的急劇增長(zhǎng)，長(zhǎng)期處于所謂供不應(yīng)求的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，給醫(yī)院的管理與服務(wù)帶來(lái)了巨大的壓力；也使得大型公立醫(yī)院依賴規(guī)模發(fā)展的效應(yīng)得以充分體現(xiàn)，并形成粗放式規(guī)模發(fā)展模式。這也導(dǎo)致患者的過(guò)度集中，產(chǎn)生了投入不足與資源浪費(fèi)并存，服務(wù)效率低下與社會(huì)矛盾不斷加劇等一系列社會(huì)問(wèn)題。[2]客觀分析大型公立醫(yī)院的效率特征及變化趨勢(shì)，尋求促進(jìn)改善效率、提升服務(wù)績(jī)效與能力的相關(guān)改革措施，也就成為了深化公立醫(yī)院改革需要解決的一個(gè)理論與實(shí)踐問(wèn)題。

醫(yī)院效率是一個(gè)綜合性概念，不僅是醫(yī)院在技術(shù)、管理、規(guī)模與資源配置等服務(wù)能力方面的具體表現(xiàn)，也反映出醫(yī)院發(fā)展的價(jià)值取向與社會(huì)責(zé)任，并呈現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)與不斷完善的發(fā)展過(guò)程。[3]目前，對(duì)醫(yī)院效率的評(píng)價(jià)一般是根據(jù)醫(yī)院投入—產(chǎn)出的絕對(duì)數(shù)(既存量)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的絕對(duì)評(píng)價(jià)，如門診和住院人次數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、床位使用率、業(yè)務(wù)收入和支出等，是以絕對(duì)數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)行累加，即絕對(duì)產(chǎn)出越多，其評(píng)價(jià)值就越高，稱為終結(jié)性或結(jié)果性評(píng)價(jià)；其不足之處是沒有關(guān)注到醫(yī)院發(fā)展的條件與相對(duì)效率。因此，其評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)了一些誤導(dǎo)及負(fù)面影響，如形成評(píng)價(jià)的“馬太效應(yīng)”或加重醫(yī)療資源的“虹吸效應(yīng)”，并強(qiáng)化了大型公立醫(yī)院的“利益聚集”[4]。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis, DEA)作為一種常用的非參數(shù)前沿效率分析方法，是以資源利用所實(shí)現(xiàn)職能的效益為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)同類醫(yī)院相對(duì)效率的方法。即通過(guò)對(duì)樣本醫(yī)院投入—產(chǎn)出絕對(duì)量之間的效益值轉(zhuǎn)化，淡化絕對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)的權(quán)重，并關(guān)注到醫(yī)院取得產(chǎn)出絕對(duì)量時(shí)其發(fā)展條件的差異性，因而比較全面；同時(shí)，它在關(guān)注各樣本醫(yī)院的絕對(duì)“效果”時(shí)，也關(guān)注其相對(duì)“效率”，并形成了獨(dú)特的比較優(yōu)勢(shì)。[5,6]因此，本研究利用DEA模型，基于樣本醫(yī)院投入—產(chǎn)出過(guò)程所獲得的相對(duì)效率值，從靜態(tài)與動(dòng)態(tài)兩個(gè)方面系統(tǒng)描述樣本醫(yī)院的效率特征及變動(dòng)趨勢(shì)，并以此分析各樣本醫(yī)院投入規(guī)模的適宜程度，以及效率改善的方向與路徑等，以期為政府相關(guān)部門提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)全國(guó)31個(gè)省市三級(jí)綜合醫(yī)院的規(guī)模、行業(yè)內(nèi)影響力以及數(shù)據(jù)的可得性等，在各省市選取1～2家省級(jí)和1家市級(jí)三級(jí)綜合性醫(yī)院，然后根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[7]，以及年平均實(shí)際開放床位數(shù)大于500張以上、衛(wèi)生技術(shù)人員碩士學(xué)位人數(shù)≥80的要求進(jìn)行篩選。在剔除不滿足納入條件的醫(yī)院后，獲得的樣本醫(yī)院50家。其數(shù)據(jù)來(lái)源于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和主管部門相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，主要涉及2006—2012年樣本醫(yī)院在人力、財(cái)力、物力等方面的資源配置、服務(wù)提供及收支運(yùn)營(yíng)狀況等。具體指標(biāo)包括年末在職職工數(shù)、年末開放床位數(shù)、門急診人次、出院人次、總支出、總收入等。同時(shí)，還收集了同期與樣本醫(yī)院相關(guān)的地方社會(huì)經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)年鑒資料與統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型，成本效率模型(Cost-DEA)以及Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)模型，系統(tǒng)分析樣本醫(yī)院2008—2012年的相關(guān)效率值特征及跨期效率的變動(dòng)趨勢(shì)，即由C2R-DEA和BC2-DEA模型計(jì)算出各樣本醫(yī)院的技術(shù)效率值，純技術(shù)效率值與規(guī)模效率值，由Cost-DEA模型計(jì)算出樣本醫(yī)院的成本效率值；在通過(guò)C2R-DEA模型和Cost-DEA模型獲得各樣本醫(yī)院的技術(shù)效率和成本效率后，利用“余值法”計(jì)算其配置效率，并由此推算出各樣本醫(yī)院的整體效率值；基于Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)模型獲得各樣本醫(yī)院相關(guān)效率的動(dòng)態(tài)變化指數(shù)。[5,8]由于醫(yī)院的建筑設(shè)施、人力和設(shè)備等資源投入在短期內(nèi)變化不大，且樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)一直處在供不應(yīng)求的狀態(tài)。因此，主要選擇產(chǎn)出導(dǎo)向模型進(jìn)行分析。[5]數(shù)據(jù)處理是基于EXCEL構(gòu)建相關(guān)的樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，采用DEAP3.0和DEA-Solver(LV3.0)計(jì)算各樣本醫(yī)院的相關(guān)效率值及其變動(dòng)指標(biāo)值。

在DEA模型中，效率(或技術(shù)效率)可反映樣本醫(yī)院在投入一定的條件下產(chǎn)出最大化的能力；而規(guī)模效率表示樣本醫(yī)院的實(shí)際規(guī)模與最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模之間的距離，反映其服務(wù)規(guī)模的有效程度與資源配置的適宜性；純技術(shù)效率表示樣本醫(yī)院在控制其規(guī)模因素后，體現(xiàn)其管理模式與技術(shù)水平的服務(wù)能力；配置效率是樣本醫(yī)院在給定價(jià)格與技術(shù)的條件下，以適宜的組合方式實(shí)現(xiàn)資源有效利用的能力。[5]在模型計(jì)算時(shí)，如果上述效率值=1，則表示其效率相對(duì)有效，否則無(wú)效。C2R-DEA模型主要是評(píng)價(jià)樣本醫(yī)院的技術(shù)效率，而BC2-DEA模型則是將技術(shù)效率分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率，以進(jìn)一步分析樣本醫(yī)院技術(shù)效率低下是由純技術(shù)效率低下或規(guī)模不當(dāng)，還是二者共同所致。這比C2R-DEA模型更能準(zhǔn)確地反映樣本醫(yī)院的管理能力與技術(shù)水平。[5]基于Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)模型評(píng)價(jià)各樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的跨期變動(dòng)，并將全要素生產(chǎn)率變動(dòng)最終分解為純技術(shù)效率變動(dòng)和規(guī)模效率變動(dòng)，可以進(jìn)一步分析影響樣本醫(yī)院相關(guān)效率變動(dòng)的原因。[5,8]

1.3 模型構(gòu)建

基于文獻(xiàn)綜述和專家咨詢，根據(jù)DEA模型在指標(biāo)篩選上應(yīng)遵循的可獲得性、重要性、可比性、精簡(jiǎn)性、準(zhǔn)確性、相關(guān)性和盡量避免重復(fù)測(cè)量的原則[5,8]，結(jié)合數(shù)據(jù)收集在時(shí)間上的完整性，初步篩選出13個(gè)備用模型評(píng)價(jià)指標(biāo)[9,10]。投入指標(biāo)如人力指標(biāo)是年末在職職工數(shù)、物力指標(biāo)是年末實(shí)際開放床位數(shù)，財(cái)力指標(biāo)是總支出與醫(yī)療支出等；產(chǎn)出指標(biāo)如服務(wù)量指標(biāo)是門急診人次、出院人次；資金收益指標(biāo)是總收入和醫(yī)療收入等。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合所獲得樣本醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，針對(duì)篩選出的投入—產(chǎn)出指標(biāo)在相關(guān)性檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行不同組合模型的效果評(píng)價(jià)，以構(gòu)建本次研究適宜的分析模型(表1)。

表1 基于樣本醫(yī)院投入—產(chǎn)出指標(biāo)構(gòu)建的不同模型及比較

在數(shù)據(jù)核查和統(tǒng)計(jì)描述的基礎(chǔ)上，利用Eviews 6.0軟件對(duì)樣本醫(yī)院各投入—產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，從技術(shù)上盡量避免投入—產(chǎn)出指標(biāo)間具有較強(qiáng)線性關(guān)系，即各指標(biāo)間無(wú)完全替代或互補(bǔ)關(guān)系。[5]然后，基于不同模型在指標(biāo)數(shù)量、效率區(qū)分度，以及穩(wěn)定性等方面的比較分析，選擇比較適宜的模型對(duì)樣本醫(yī)院效率特征及變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行實(shí)證研究?；谘芯磕康囊约澳Ｐ蜆?gòu)建的基本原則與方法學(xué)特點(diǎn)，初步構(gòu)建出五組不同的DEA模型(表1)。

根據(jù)各樣本醫(yī)院投入—產(chǎn)出的相關(guān)數(shù)據(jù)所獲得的相關(guān)效率均值和有效區(qū)分度，模型Ⅲ的有效區(qū)分度較為敏感；從穩(wěn)定性看，模型Ⅰ和模型Ⅲ的有效單元數(shù)均在4～6個(gè)之間，但模型Ⅰ呈小幅波動(dòng)狀態(tài)，模型Ⅲ盡管也呈小幅波動(dòng)狀態(tài)但其穩(wěn)定性相對(duì)較好。因此，結(jié)合不同模型的指標(biāo)數(shù)量，效率區(qū)分度，以及穩(wěn)定性等特點(diǎn)，模型Ⅰ和模型Ⅲ的計(jì)算結(jié)果比較理想，但模型Ⅰ只包含總支出一個(gè)投入指標(biāo)，不如模型Ⅲ的兩個(gè)指標(biāo)所包含的信息全面。因此，選用模型Ⅲ作為本次實(shí)證研究的基本模型。[5,6]所納入的關(guān)鍵性投入指標(biāo)是年末在職職工數(shù)(職工數(shù))、年末實(shí)際開放床位數(shù)(床位數(shù))，關(guān)鍵性產(chǎn)出指標(biāo)是門急診人次、出院人次。模型指標(biāo)總數(shù)為4個(gè)，也滿足了納入模型的投入—產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)不超過(guò)所評(píng)價(jià)樣本數(shù)1/3的基本技術(shù)要求(表1)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2006—2012年，樣本醫(yī)院在職職工平均人數(shù)由1 265人增加到1 788人，年均增長(zhǎng)5.93%；實(shí)際開放床位平均數(shù)由886張?jiān)黾拥? 405張，年均增長(zhǎng)7.98%；年均門急診服務(wù)人數(shù)由69.31萬(wàn)人次增加到115.14萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)8.83%，年均出院人數(shù)由2.35萬(wàn)人次增加到4.87萬(wàn)人次，年均增長(zhǎng)12.92%；年均總收入與總支出分別由3.25億元和3.14億元增長(zhǎng)到9.99億元和9.5億元，年均增長(zhǎng)率分別為20.61%和20.24%；在職職工年均工資增長(zhǎng)了11.04%。但是，次均門急診費(fèi)用與次均住院費(fèi)用也分別增長(zhǎng)了9.11%和9.03%。從上述相關(guān)指標(biāo)的絕對(duì)數(shù)來(lái)看，樣本醫(yī)院一直處于穩(wěn)步發(fā)展的趨勢(shì)，特別是實(shí)際開放床位數(shù)、門急診與住院人次數(shù)；總收入與總支出的增長(zhǎng)明顯高于在職職工人數(shù)的增長(zhǎng)，體現(xiàn)出明顯的規(guī)模發(fā)展趨勢(shì)(表2)。

表2 2006—2012年樣本醫(yī)院的相關(guān)指標(biāo)

2.2 效率

2.2.1 樣本醫(yī)院相對(duì)有效個(gè)數(shù)

2006—2012年，樣本醫(yī)院技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值與規(guī)模效率值均為1，即處在相對(duì)有效運(yùn)行狀態(tài)的醫(yī)院個(gè)數(shù)約占10%～12%；而整體效率值為1，即整體相對(duì)有效的醫(yī)院約占2%～10%；配置效率為1，即配置效率相對(duì)有效的醫(yī)院占4%～14%。結(jié)果顯示，盡管樣本醫(yī)院相關(guān)投入—產(chǎn)出指標(biāo)的絕對(duì)數(shù)都呈現(xiàn)較好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，但基于DEA模型對(duì)樣本醫(yī)院間相對(duì)效率的比較，即以相關(guān)效率值為1的有效樣本醫(yī)院為標(biāo)桿，大部分樣本醫(yī)院的整體效率、技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率和配置效率等都存在明顯的改善空間(表3)。

表3 2006—2012年樣本醫(yī)院相對(duì)有效個(gè)數(shù)所占比例(%)

2.2.2 樣本醫(yī)院相關(guān)效率值

2006—2012年，樣本醫(yī)院的配置效率值與規(guī)模效率值都接近于效率前沿(效率值為1)，效率相對(duì)較好；而純技術(shù)效率值、技術(shù)效率值、成本效率值和整體效率值與效率前沿的差距較大，其效率相對(duì)較差；如配置效率均值為0.956，分布在0.944～0.972區(qū)間，規(guī)模效率均值為0.943，分布在0.918～0.973區(qū)間，兩者的效率值接近于效率前沿，處于相對(duì)有效且基本穩(wěn)定的狀態(tài)；其純技術(shù)效率均值為0.796，分布在0.758～0.821區(qū)間，技術(shù)效率均值為0.784，分布在0.726～0.776區(qū)間，兩值與效率前沿存在明顯的差距，效率一般且比較平穩(wěn)；整體效率均值和成本效率均值都為0.714，分布在0.686～0.740區(qū)間，兩值與效率前沿的差距較大，處于低效且基本穩(wěn)定狀態(tài)。結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展與資源配置比較適宜，說(shuō)明樣本醫(yī)院在根據(jù)其醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)能力的特色拓展服務(wù)規(guī)模與資源配置，并呈現(xiàn)相互促進(jìn)與協(xié)調(diào)發(fā)展的態(tài)勢(shì)；但是，其規(guī)模效率值與技術(shù)效率值或純技術(shù)效率值的差距較大，顯示出樣本醫(yī)院在服務(wù)能力發(fā)展方面明顯滯后于規(guī)模發(fā)展，并制約著整體效率的改善；而且，由于規(guī)?？焖贁U(kuò)張帶來(lái)的負(fù)債現(xiàn)象以及過(guò)度醫(yī)療的誘導(dǎo)需求行為，也增加了樣本醫(yī)院的投入成本，從而影響其成本效率的改善(表4)。

表4 2006—2012年樣本醫(yī)院的相關(guān)效率均值情況

2.2.3 樣本醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬

2006—2012年，樣本醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)的醫(yī)院比例由7.69%增加到26.31%，年均增長(zhǎng)了22.75%，處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)的醫(yī)院個(gè)數(shù)由80.77%下降到58.34%，年均減少了5.29%；保持規(guī)模報(bào)酬不變的醫(yī)院個(gè)數(shù)由11.54%下降到7.70%，然后再增加到15.35%，呈現(xiàn)上下波動(dòng)的變化特點(diǎn)。結(jié)果顯示，盡管半數(shù)左右的樣本醫(yī)院還處在規(guī)模報(bào)酬遞增且相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，但由規(guī)模報(bào)酬遞增轉(zhuǎn)為遞減狀態(tài)的醫(yī)院明顯增加，顯示出隨著其規(guī)模的增長(zhǎng)所帶來(lái)的投入成本也越來(lái)越高，進(jìn)而導(dǎo)致其收益逐年遞減(表5)。

表5 2006—2012年樣本醫(yī)院的規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)分布 (%)

2.3 效率變動(dòng)

基于Malmquist指數(shù)模型結(jié)果，2006—2012年，樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)與技術(shù)變動(dòng)指數(shù)均大于1，技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)純技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)以及規(guī)模效率變動(dòng)指數(shù)均圍繞1小幅變動(dòng)；其技術(shù)進(jìn)步與Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)，技術(shù)效率指數(shù)，純技術(shù)效率指數(shù)與規(guī)模效率指數(shù)的變化保持比較穩(wěn)定的一致性，這說(shuō)明樣本醫(yī)院的相關(guān)效率相對(duì)前一年有所改善，并呈現(xiàn)持續(xù)改善與穩(wěn)步發(fā)展的趨勢(shì)。全要素生產(chǎn)率指數(shù)均大于1，表示其生產(chǎn)率持續(xù)改善并保持穩(wěn)定發(fā)展態(tài)勢(shì)；各年度技術(shù)效率變化指數(shù)基本大于1，略有小幅上下波動(dòng)，也呈現(xiàn)持續(xù)改善狀態(tài)；各年度技術(shù)變動(dòng)指數(shù)均大于1，提示其技術(shù)進(jìn)步與管理能力在持續(xù)改善；各年度純技術(shù)效率變化指數(shù)基本大于1，略有小幅上下波動(dòng)，提示其技術(shù)更新與應(yīng)用能力基本適應(yīng)其規(guī)模發(fā)展的需要；規(guī)模效率變化指數(shù)有兩年小于1，呈現(xiàn)小幅上下波動(dòng)狀態(tài)，提示其規(guī)模報(bào)酬基本穩(wěn)定，規(guī)模發(fā)展速度比較適宜。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，全要素生產(chǎn)率的改善主要是受規(guī)模與技術(shù)條件的改善(如設(shè)備購(gòu)置)，而不是管理能力與技術(shù)水平，即服務(wù)能力提升的影響，提示樣本醫(yī)院在新技術(shù)的應(yīng)用與管理能力上還難以適應(yīng)其規(guī)模發(fā)展的需要，從而影響其純技術(shù)效率，并制約技術(shù)效率的改善(表6)。

表6 基于Malmquist指數(shù)模型的樣本醫(yī)院相關(guān)效率指數(shù)變動(dòng)情況

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)方法

醫(yī)院效率作為一個(gè)綜合性概念，其定量表現(xiàn)形式多樣，但任何單一指標(biāo)都只能反映出它的一個(gè)側(cè)面。只有構(gòu)建比較科學(xué)的投入—產(chǎn)出指標(biāo)體系，采用合理的評(píng)價(jià)方法與模型，才能比較系統(tǒng)地開展效率評(píng)價(jià)。[9,11,12]

2006—2012年，樣本醫(yī)院的服務(wù)規(guī)模、服務(wù)量以及收支運(yùn)營(yíng)狀況等都呈現(xiàn)不斷擴(kuò)大與增長(zhǎng)的趨勢(shì)，所帶來(lái)的收入也在逐年快速增長(zhǎng)，并維持著收支平衡略有結(jié)余的發(fā)展?fàn)顟B(tài)?；趥鹘y(tǒng)的評(píng)價(jià)方法，反映出樣本醫(yī)院在服務(wù)規(guī)模與能力、收支運(yùn)營(yíng)以及服務(wù)績(jī)效等方面的穩(wěn)步發(fā)展?fàn)顩r，也體現(xiàn)出了相關(guān)醫(yī)改政策及措施對(duì)醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)效應(yīng)。但這種絕對(duì)數(shù)評(píng)價(jià)方法難以展示樣本醫(yī)院之間的相對(duì)效率與比較優(yōu)勢(shì)，特別是在其管理與服務(wù)方面的競(jìng)爭(zhēng)能力。

基于DEA模型的醫(yī)院效率評(píng)價(jià)方法正好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的缺陷及不足。但DEA模型所提供的是樣本醫(yī)院的相對(duì)效率評(píng)價(jià)，即通過(guò)樣本醫(yī)院之間的相互比較，找出相對(duì)有效或無(wú)效的樣本醫(yī)院。所謂相對(duì)無(wú)效的樣本醫(yī)院，只是說(shuō)明與相對(duì)有效的樣本醫(yī)院比較，其效率還有提升的潛力；同時(shí)，判斷其無(wú)效的真正原因也需要進(jìn)一步分析，并需要研究者或管理人員對(duì)所評(píng)價(jià)樣本醫(yī)院的特點(diǎn)及所處環(huán)境有比較全面的認(rèn)識(shí)。[13]

3.2 效率特征

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院效率越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注。本次研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院現(xiàn)有管理體制，技術(shù)水平與服務(wù)模式下，基于不同年份樣本醫(yī)院所構(gòu)建的生產(chǎn)前沿與各樣本醫(yī)院效率值的比較，即與當(dāng)年有效(效率值=1)的約10%～15%樣本醫(yī)院相比，大部分樣本醫(yī)院的運(yùn)行效率，特別是整體效率、技術(shù)效率與純技術(shù)效率都存在進(jìn)一步改善的空間。因此，基于現(xiàn)有服務(wù)規(guī)模，如何通過(guò)改善效率提升服務(wù)能力與績(jī)效已成為公立醫(yī)院發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)。

3.2.1 規(guī)模效率與配置效率

基于模型所獲得的相關(guān)效率值分析發(fā)現(xiàn)，大部分樣本醫(yī)院都是根據(jù)各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)與服務(wù)特色以及市場(chǎng)需求拓展其服務(wù)規(guī)模，并與其品牌與資源配置協(xié)同發(fā)展，具體體現(xiàn)在各樣本醫(yī)院的配置效率值與規(guī)模效率值一直處在有效前沿面附近，并保持比較穩(wěn)定的運(yùn)行狀態(tài)。在微觀層面，很難支持所謂大型公立醫(yī)院存在規(guī)模盲目發(fā)展與資源配置不合理的論點(diǎn)；但是，在宏觀層面，也不能充分說(shuō)明樣本醫(yī)院在其資源配置，特別是規(guī)模發(fā)展上是合理有效的。因?yàn)?，配置效率與規(guī)模效率這兩個(gè)指標(biāo)還受到外部環(huán)境因素的影響。社會(huì)與居民醫(yī)療保健與健康需求的增長(zhǎng)，導(dǎo)致了大型公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期供不應(yīng)求，并對(duì)其規(guī)模發(fā)展與資源配置效率產(chǎn)生了明顯的支撐效應(yīng)。在現(xiàn)有管理體制下，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系與補(bǔ)償機(jī)制不健全，大型公立醫(yī)院基本采取粗放式規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式；同時(shí)，伴隨社會(huì)與居民強(qiáng)大的醫(yī)療服務(wù)需求及其就診行為與習(xí)慣，加上相關(guān)政策與措施的不完善，進(jìn)一步刺激了大型公立醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模，進(jìn)而造成了無(wú)序發(fā)展的尷尬局面。由此所產(chǎn)生的“馬太效應(yīng)”與“虹吸現(xiàn)象”又進(jìn)一步加大了社會(huì)醫(yī)療資源供給約束與醫(yī)療保健需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾，產(chǎn)生了資源不足與浪費(fèi)并存，床位規(guī)模發(fā)展與人力資源及服務(wù)能力發(fā)展不匹配，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)以及醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)等一系列社會(huì)問(wèn)題。對(duì)此現(xiàn)象的評(píng)價(jià)還需要更多宏觀方面的實(shí)證研究來(lái)論證。但是，本研究結(jié)果也提示，控制公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張不能簡(jiǎn)單地靠行政命令，而要通過(guò)深化改革并完善其相關(guān)配套政策來(lái)引導(dǎo)。

3.2.2 技術(shù)效率與純技術(shù)效率及成本效率

與體現(xiàn)樣本醫(yī)院資源配置能力和規(guī)模發(fā)展?fàn)顩r的配置效率與規(guī)模效率相比，體現(xiàn)其服務(wù)能力的技術(shù)效率、純技術(shù)效率，成本效率，特別是整體效率并不理想，大部分樣本醫(yī)院處在相對(duì)無(wú)效的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)；而且，規(guī)模報(bào)酬遞增的醫(yī)院在逐年減少，而遞減的醫(yī)院在逐年增加，服務(wù)規(guī)?？焖侔l(fā)展帶來(lái)的負(fù)面影響逐步體現(xiàn)出來(lái)。這反映出樣本醫(yī)院服務(wù)能力還難以適應(yīng)其規(guī)模的快速發(fā)展，所存在的差距不僅制約著技術(shù)效率、純技術(shù)效率以及成本效率的改善，也影響其整體效率的提升和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 效率變動(dòng)

3.3.1 外延發(fā)展與內(nèi)涵發(fā)展

基于Malmquist指數(shù)模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)2006—2012年，樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率及其相關(guān)效率在持續(xù)改善，這也說(shuō)明樣本醫(yī)院在不斷促進(jìn)其醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與完善管理體制等服務(wù)能力的建設(shè)，如引入新技術(shù)與發(fā)展特色服務(wù)，實(shí)施精益管理與成本控制，強(qiáng)化績(jī)效考核等內(nèi)涵管理；同時(shí)，也體現(xiàn)出了相關(guān)醫(yī)改政策與措施的促進(jìn)效應(yīng)，如實(shí)施總額預(yù)付控制醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)，嚴(yán)禁貸款與負(fù)債發(fā)展，規(guī)范大型醫(yī)療設(shè)備配置，開展醫(yī)院巡查與審計(jì)等。這具體體現(xiàn)在樣本醫(yī)院生產(chǎn)率的逐年改善并保持穩(wěn)定發(fā)展，技術(shù)水平與管理能力逐年提升，技術(shù)創(chuàng)新與實(shí)際應(yīng)用能力盡可能適應(yīng)其規(guī)模發(fā)展的需要。但是，如果將樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變動(dòng)分解為技術(shù)變動(dòng)與效率變動(dòng)來(lái)進(jìn)一步分析，其全要素生產(chǎn)率的改善主要是受其規(guī)模與技術(shù)條件改善的影響，如床位增加或設(shè)備購(gòu)置等，而不是純技術(shù)效率的改善，即服務(wù)能力的發(fā)展與其規(guī)模的發(fā)展還存在明顯的差距；其規(guī)模報(bào)酬也呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。隨著樣本醫(yī)院服務(wù)規(guī)模的快速發(fā)展，特別是醫(yī)療資源的有效整合與分級(jí)診療等相關(guān)配套措施的滯后，使其人力資源的壓力快速凸顯，人才與技術(shù)的發(fā)展受到了前所未有的抑制，不僅阻礙了臨床技術(shù)的進(jìn)步與管理模式的變革，又進(jìn)一步制約了樣本醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，基于傳統(tǒng)管理體制下的粗放式規(guī)模發(fā)展模式，各樣本醫(yī)院高新設(shè)備配置基本趨同，導(dǎo)致單純依靠高新設(shè)備投入改善技術(shù)效率的影響力在逐步下降，所產(chǎn)生的技術(shù)進(jìn)步效應(yīng)及相關(guān)效率改善程度也難以支撐全要素生產(chǎn)率的持續(xù)改善。在理論上，生產(chǎn)或服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大最終會(huì)達(dá)到一個(gè)極點(diǎn)，超過(guò)這一點(diǎn)就會(huì)導(dǎo)致其效率降低，這可能是由于管理成本和控制成本增加或者是對(duì)投入資源的利用率下降所造成。因此，樣本醫(yī)院應(yīng)在穩(wěn)定現(xiàn)有服務(wù)規(guī)模的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，通過(guò)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，發(fā)展適宜技術(shù)與特色服務(wù)，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)與資源配置方式等措施整合區(qū)域醫(yī)療資源以形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，并強(qiáng)化其社會(huì)責(zé)任，進(jìn)而促進(jìn)其全要素生產(chǎn)率的持續(xù)改善。

3.3.2 綜合改革與持續(xù)完善

改善醫(yī)院效率的實(shí)質(zhì)是在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給與社會(huì)需求不斷磨合以及尋求可持續(xù)發(fā)展的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)資源有效利用的實(shí)現(xiàn)程度。[14]如利用技術(shù)進(jìn)步可以提高醫(yī)院在人、財(cái)、物和醫(yī)療技術(shù)等服務(wù)要素方面的邊際產(chǎn)出效率，而通過(guò)管理體制與激勵(lì)機(jī)制的改革以及服務(wù)模式的創(chuàng)新可以促進(jìn)醫(yī)院投入要素的有效配置。因此，醫(yī)院效率的改善程度不僅取決于社會(huì)居民醫(yī)療與健康需求變化以及醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力等邊際產(chǎn)出率的高低，也取決于在管理體制與激勵(lì)機(jī)制以及服務(wù)模式等方面的改革效應(yīng)。在微觀層面，醫(yī)院可以引入新技術(shù)、新項(xiàng)目，通過(guò)加強(qiáng)臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)，改善服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變管理模式與調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)等措施來(lái)改善其技術(shù)效率、純技術(shù)效率與成本效率；而在宏觀層面，樣本醫(yī)院可以通過(guò)品牌、管理、技術(shù)等要素的輸出，特別是通過(guò)構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療的上下互動(dòng)機(jī)制來(lái)有效整合區(qū)域醫(yī)療資源，以促進(jìn)整體效率、規(guī)模效率以及配置效率的持續(xù)改善。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院效率評(píng)價(jià)是一個(gè)循序漸進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，作為一種促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的有效治理措施充滿著智慧與挑戰(zhàn)。[15]基于國(guó)情以及大型公立醫(yī)院發(fā)展的區(qū)域定位與社會(huì)責(zé)任，部分公立醫(yī)院可能還需要保持適當(dāng)?shù)囊?guī)模發(fā)展，但不能僅依靠規(guī)模發(fā)展。調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、提升服務(wù)能力、改善服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)服務(wù)績(jī)效等都屬于發(fā)展的范疇，而且更為重要。如果繼續(xù)依靠床位規(guī)模與高新設(shè)備的配置來(lái)促進(jìn)其發(fā)展可能會(huì)遇到資金，特別是醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬遞減這一瓶頸?？刂漆t(yī)院規(guī)模發(fā)展的同時(shí)，通過(guò)區(qū)域資源整合，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式都能更好地促進(jìn)醫(yī)院效率的可持續(xù)改善。因此，從當(dāng)前我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的階段性特征出發(fā)，大型公立醫(yī)院正面臨著發(fā)展動(dòng)力與激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換，這不僅需要轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念與發(fā)展模式，即從規(guī)模速度型的粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向精益化的質(zhì)量與效率型集約發(fā)展，從服務(wù)規(guī)模與要素驅(qū)動(dòng)向結(jié)構(gòu)調(diào)整與服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展的轉(zhuǎn)變；也需要構(gòu)建有關(guān)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果的最佳效率標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)包括政府職能在內(nèi)的醫(yī)院治理與發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，從而構(gòu)建一種“物有所值”的新型醫(yī)療服務(wù)體系與發(fā)展模式。[16]

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(編輯 劉博)

Efficiency characteristics and changes in tertiary general hospitals

WANGXiao-wan1,LIULi-hang2,KUANGShao-hua3,LIUShuang-mei1,MAOYan-nan4,YOUMao5

1.CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.SchoolofPublicAdministration,CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410083,China3.ChinaRehabilitationResearchCenterforDeafChildren,Beijing100029,China4.SouthernMedicalUniversity,GuangzhouGuangdong510515,China5.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China

Objective: To analyze the efficiency characteristics and trend of tertiary general public hospitals from both static and dynamic perspectives. Methods: After collecting data of personnel, equipment, assets, health services and other inputs-output indicators from 50 tertiary public hospitals from 2006 to 2012, this paper uses C2R-DEA and BC2-DEA models, as well as Malmquist Index model to build suitable analysis model. Results: About 10%～12% of the sample hospitals are in a relatively effective operational state, and the mean values of allocation efficiency and scale efficiency are 0.956 and 0.943, respectively, which are close to the efficient frontier. The mean values of pure technical efficiency, technical efficiency, cost efficiency and overall efficiency are 0.796, 0.784, 0.714 and 0.714, respectively, which are relatively poor compared with the efficiency frontier. Moreover, the number of hospitals that are in the state of diminishing returns to scale increased from 7.69% to 26.31%, while the number of hospitals that are in the state of increasing returns to scale decreased from 80.77% to 58.34%. The changes in technological progress, Malmquist productivity index, technical efficiency index, pure technical efficiency index and scale efficiency index remained a relatively stable consistency, and showed continuous improvement and steady development trend. Conclusion: Tertiary general public hospitals are facing the transformation of driving force for development and incentive mechanisms. This needs not only to change the management concept and development mode of the hospitals, but also to build evaluation standards of optimum efficiency that are relevant to the structure, process and outcome, in order to promote the transformation of hospital governance and development model that includes the functions of government.

Tertiary general hospitals; DEA; Malmquist index; Efficiency; Evaluation

國(guó)家自然科學(xué)基金(71173237) 作者簡(jiǎn)介：王小萬(wàn)，男(1959年—)，博士，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)院管理。E-mail: wangxwan@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.007

2015-06-28

2015-09-22