岳大海 金音子 何 莉 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

“強(qiáng)基層”政策的逆向效果與應(yīng)對(duì)策略
——以安徽省肥西縣為例

岳大海 金音子 何 莉 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：分析“強(qiáng)基層”政策在執(zhí)行過程中的逆向效果以及肥西縣的應(yīng)對(duì)措施。方法：在批判性話語分析(Critical Discourse Analysis,CDA)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了分析框架進(jìn)行政策分析。結(jié)果：“強(qiáng)基層”政策在執(zhí)行過程中出現(xiàn)了基層積極性降低、部分人員流失、服務(wù)能力受到限制等逆向效果，肥西縣通過人力提升、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、工作條件和管理機(jī)制四方面的改進(jìn)，以應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的逆向效果。結(jié)論：基層政府在執(zhí)行醫(yī)改政策時(shí)，應(yīng)對(duì)政策可能產(chǎn)生的預(yù)期和非預(yù)期結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并能因地制宜地采取應(yīng)對(duì)措施，以緩解非預(yù)期逆向效果的影響。

強(qiáng)基層； 逆向效果； 肥西縣； 應(yīng)對(duì)策略

“?；荆瑥?qiáng)基層，建機(jī)制”作為新醫(yī)改的基本原則，表明“新醫(yī)改”的關(guān)鍵在于基層。基層衛(wèi)生服務(wù)能力的提升對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)至關(guān)重要。有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革政策主要集中在“收支兩條線”、“績效工資”和“基本藥物制度”等方面?！皬?qiáng)基層”政策的初衷和政策方向是符合基層實(shí)際情況的，基層衛(wèi)生綜合改革也在新醫(yī)改的進(jìn)程中取得了突破性進(jìn)展。[1]通過基本藥物制度、人事、財(cái)務(wù)等方面的強(qiáng)化，重構(gòu)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)模式，部分消解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，在很大程度上回歸了公益性。但基層衛(wèi)生綜合改革在推進(jìn)過程中仍然面臨很多挑戰(zhàn)。

深化醫(yī)改之后，雖然政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入增加了，但是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)提供能力和動(dòng)力反而出現(xiàn)了下降。2009 年全國各級(jí)政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入總額為229億元，2011年增至573 億元。[1]然而，2009—2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次數(shù)占全國總診療人次數(shù)的比例從15.98%下降至13.77%；入院人次數(shù)占全國總?cè)朐喝舜螖?shù)的比例由28.72%下降至20.49%。[2]同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在吸引和留住醫(yī)療衛(wèi)生人員，尤其是技術(shù)骨干方面仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。[3]眾多研究表明，“強(qiáng)基層”的政策在實(shí)際執(zhí)行過程中，出現(xiàn)了服務(wù)效率下降、基層衛(wèi)生人員短缺且積極性不高，以及基層服務(wù)能力不足等逆向效果。[4-6]隨著醫(yī)改的深入，地方政府在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新，以期改變上述非預(yù)期結(jié)果，進(jìn)而達(dá)到切實(shí)加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的目標(biāo)。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，雖然現(xiàn)有研究指出了基層衛(wèi)生綜合改革所出現(xiàn)的部分問題，但是對(duì)問題所產(chǎn)生的具體原因，以及針對(duì)這些非預(yù)期結(jié)果和問題如何進(jìn)一步調(diào)整，缺乏實(shí)證的研究。本文以肥西縣的基層衛(wèi)生綜合改革為例，分析其在實(shí)施過程中對(duì)“強(qiáng)基層”政策的創(chuàng)新、調(diào)整及其效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究作為世界銀行“OECD以及中等收入國家以人為本的衛(wèi)生服務(wù)案例研究”的一部分，資料主要來源于關(guān)鍵知情人訪談、2010—2014年肥西縣醫(yī)改相關(guān)文件檔案以及縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表。其中，定性訪談25人，涉及縣衛(wèi)生局、人社局、縣合管中心等醫(yī)改相關(guān)部門，縣醫(yī)院、疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人以及村民代表。

1.2 研究方法與框架

批判性話語分析(Critical Discourse Analysis，CDA)在語言學(xué)中常用于分析口述或者記載文字[7]，也被用于政策分析領(lǐng)域，對(duì)政策的目標(biāo)、執(zhí)行障礙及原因等進(jìn)行深入探討。[8]本文在Chouliaraki和Fairclough提出的CDA原則的基礎(chǔ)上[9]，根據(jù)CDA的研究方法設(shè)計(jì)了本研究的分析框架。

圖1展示了本文的分析框架。首先，根據(jù)政策文件對(duì)政策出臺(tái)的目的、政策措施以及潛在困難等方面進(jìn)行CDA分析；其次，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查總結(jié)分析政策在基層的實(shí)際執(zhí)行情況；再次，將兩者進(jìn)行比對(duì)以分析政策是否達(dá)到了其預(yù)期目的，是否出現(xiàn)了非預(yù)期結(jié)果；最后，分析肥西縣針對(duì)出現(xiàn)的非預(yù)期結(jié)果所采取的應(yīng)對(duì)措施并分析其初步效果。

圖1 肥西基層衛(wèi)生綜合改革分析框架

2 結(jié)果

2.1 肥西縣“強(qiáng)基層”政策實(shí)施初期效果

肥西縣基層醫(yī)療服務(wù)改革初期明確了政府責(zé)任，強(qiáng)化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)、人事等方面的管理。通過收支兩條線、基本藥物制度和藥品零差率等政策破除了基層“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，遏制了醫(yī)生過度提供醫(yī)療服務(wù)的逐利行為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在一定程度上回歸公益性。但是，基層衛(wèi)生綜合改革政策執(zhí)行的同時(shí)產(chǎn)生了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率低下、工作人員積極性不高、藥品種類不能滿足居民需要等逆向效果。在這一階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力在綜合改革后反而削弱了。具體的逆向效果包括：

(1)收支兩條線制度在減少誘導(dǎo)需求等問題的同時(shí)，也降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的積極性，進(jìn)而抑制了其能力提升。肥西對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療收入(含藥品收入)全部上繳縣級(jí)財(cái)政，縣級(jí)財(cái)政在“基層醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政專戶”中對(duì)藥品收支進(jìn)行分賬核算、專款專用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支結(jié)余由縣級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工福利、獎(jiǎng)勵(lì)和業(yè)務(wù)發(fā)展以及化解改革前除長期債務(wù)以外的各類流動(dòng)負(fù)債等，具體比例由縣級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門確定。但是，該激勵(lì)機(jī)制在實(shí)施過程中不但未能很好地激勵(lì)基層衛(wèi)生人員，反而降低了其工作積極性(圖2)：一是即使現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員工提供了超出核定的服務(wù)量，也難以獲取足額的財(cái)政補(bǔ)貼；二是由于財(cái)政補(bǔ)貼政策的不明確，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員工認(rèn)為政府財(cái)政補(bǔ)貼的對(duì)象是基層醫(yī)務(wù)人員而非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而使得部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長在績效分配時(shí)遇到較大阻礙。

(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革導(dǎo)致部分技術(shù)骨干提前離崗，然而新晉人員又不足，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的數(shù)量和質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)提供能力顯著下降?？冃ЧべY政策限定了最高收入水平，并縮小了衛(wèi)生技術(shù)人員間的收入差距，衛(wèi)生技術(shù)骨干的實(shí)際收入較改革前下降，同樣促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)人力資源流失。2010—2014年，肥西縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員數(shù)由906人降至726人，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少7人。紫蓬衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人表示：安徽基層醫(yī)改在人事改革方面，全縣核定編制933名。并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員進(jìn)行分流，一大批業(yè)務(wù)技術(shù)骨干享受到了提前退休或者離職后轉(zhuǎn)到民營醫(yī)院。造成我院的核心業(yè)務(wù)難以開展。新招員工不但數(shù)量不足，還需經(jīng)培訓(xùn)后才能夠熟練開展業(yè)務(wù)。因此，對(duì)我院的醫(yī)療服務(wù)能力產(chǎn)生較大影響。

(3)基本藥物制度的實(shí)施雖然規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥行為，但卻因藥品種類的限制影響了其醫(yī)療服務(wù)的提供能力。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本藥物零差率政策下服務(wù)提供的積極性下降；另一方面，由于基本藥物目錄的限制，居民的一些常用藥以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的常用處方藥難以提供，束縛了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的開展，居民在基層藥物供應(yīng)不全的情況下多選擇到縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人指出：基本藥物政策剛開始，居民普遍反映去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開藥沒有以前方便了，很多之前經(jīng)常用的藥品難以在衛(wèi)生院獲得。于是跑去縣醫(yī)院以及上邊的醫(yī)院治療。

2.2 肥西縣針對(duì)逆向效果的應(yīng)對(duì)策略與初步成效

為應(yīng)對(duì)以上問題，肥西在近年的基層衛(wèi)生綜合改革過程中不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，并探索出了符合肥西本地的“強(qiáng)基層”策略，在很大程度上緩解了基層衛(wèi)生綜合改革過程中出現(xiàn)的逆向效果，促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的提升。本文將其歸結(jié)為“人網(wǎng)器治”，即衛(wèi)生人員能力的提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作條件的改善和管理體制的建設(shè)(圖2)。

圖2 肥西縣“加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)”改革框架

(1)基層衛(wèi)生人員激勵(lì)政策提升了工作積極性和服務(wù)能力

在經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)方面。肥西縣進(jìn)一步調(diào)整對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)償政策，改革之前的激勵(lì)方式為“核定任務(wù)、核定收入支出后進(jìn)行績效考核并補(bǔ)助”，這種方式下機(jī)構(gòu)虧損的資金由財(cái)政部門補(bǔ)齊；機(jī)構(gòu)收支結(jié)余的部分60%由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理；績效工資中基礎(chǔ)性績效與獎(jiǎng)勵(lì)性績效比例為3∶7。改革之后，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸缓硕ɑ镜氖杖胫С霾⒓{入預(yù)算管理”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年度的收入結(jié)余60%用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工資福利、20%用于購置設(shè)備或基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、剩余的20%上繳財(cái)政。績效工資中基礎(chǔ)性績效與獎(jiǎng)勵(lì)性績效的比例調(diào)整為7∶3。二次分配制度消解了收支兩條線和績效工資所帶來的逆向效果，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了內(nèi)部財(cái)政分配的自主權(quán)。

肥西縣在加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)時(shí)，除經(jīng)濟(jì)激勵(lì)之外還采取了職業(yè)道德教育和文化建設(shè)等非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施來提高職工的工作積極性。此外，肥西縣建立了全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、骨干醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多種渠道培養(yǎng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才。培訓(xùn)跟醫(yī)務(wù)人員的待遇和職稱掛鉤。員工每年必須修滿學(xué)分才具備職稱考核資格。

肥西縣在基層衛(wèi)生綜合改革過程中通過經(jīng)濟(jì)性和非經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)措施，提高了基層衛(wèi)生人員工作積極性和工作效率，增加了服務(wù)產(chǎn)出。

(2)加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生體系的整合，帶動(dòng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展

肥西縣在加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)過程中，通過技術(shù)幫扶和醫(yī)療聯(lián)合體等形式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合。通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新布局和統(tǒng)一資金管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的橫向整合。

縱向整合方面，縣中醫(yī)院紫蓬分院由縣中醫(yī)院和紫蓬鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別調(diào)配醫(yī)療資源，共同組建醫(yī)療聯(lián)合體?？h中醫(yī)院派往紫蓬分院的醫(yī)務(wù)人員收入享受職稱高調(diào)一級(jí)的基本工資。醫(yī)聯(lián)體在運(yùn)營半年之后，問題開始顯現(xiàn)：一是中醫(yī)院選派人員與紫蓬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工身份不同，選派人員雖然收入高于衛(wèi)生院職工，但是其心理上難以接受在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；二是肥西縣規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥占比不超過30%，而中醫(yī)院藥占比不超過50%。藥占比變化造成中醫(yī)醫(yī)生收入的損失影響了積極性。為此，2014年開始由肥西縣中醫(yī)院的常務(wù)副院長擔(dān)任紫蓬分院的執(zhí)行院長，并實(shí)現(xiàn)科室與科室的對(duì)接。在紫蓬分院的每一個(gè)科室，科室主任由縣中醫(yī)院的醫(yī)生擔(dān)任，副主任由紫蓬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生承擔(dān)。這種共同開展醫(yī)療服務(wù)的方式提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。中醫(yī)院選派到分院工作的員工在分院工作期間除享有中醫(yī)院原單位給予的待遇外，與紫蓬鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員實(shí)行同崗?fù)觥８淖冎?，分院的業(yè)務(wù)狀況開始好轉(zhuǎn)。

橫向整合方面，考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)輻射人口基數(shù)，肥西縣對(duì)縣域內(nèi)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了重新布局，并重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院的能力建設(shè)，在基層衛(wèi)生人員規(guī)劃和資源分配方面向中心衛(wèi)生院傾斜。另外，為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支管理，肥西縣在2010年成立了會(huì)計(jì)核算中心衛(wèi)生分中心，負(fù)責(zé)對(duì)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)實(shí)行“四統(tǒng)一分”管理，即統(tǒng)一賬戶設(shè)置，統(tǒng)一資金結(jié)算，統(tǒng)一預(yù)算編制，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，分院核算。

基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在縱向整合過程中，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生與基層醫(yī)生通過醫(yī)聯(lián)體共同工作，不但直接提升了基層醫(yī)院的服務(wù)水平也提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)和管理能力。橫向整合通過布局合理和功能定位，加強(qiáng)中心衛(wèi)生院建設(shè)，發(fā)揮其發(fā)展的規(guī)模效益，進(jìn)而帶動(dòng)了區(qū)域基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體能力提升。

(3)基層衛(wèi)生診療環(huán)境得到改善

肥西縣在改革過程中重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改進(jìn)，極大地改善了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境條件。

2010—2014年期間，肥西縣總計(jì)完成34.22平方千米基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目。2011—2014年，肥西縣累計(jì)投入773.2萬元為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購置醫(yī)療器械和設(shè)備，包括彩超、電子結(jié)腸鏡和富士能電子胃鏡等。2010年肥西縣成立了縣“三化”建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，制訂了“三化”建設(shè)實(shí)施方案，推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化以及鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息化建設(shè)。從2011年始，肥西縣投資1 500萬元建設(shè)縣域衛(wèi)生信息化。目前已完成投資800多萬元，建立了縣衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)中心和縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)專網(wǎng)。2012年完成縣衛(wèi)生局、縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級(jí)公共衛(wèi)生平臺(tái)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)，村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)以及醫(yī)務(wù)人員在線培訓(xùn)系統(tǒng)建設(shè)，基本完成績效考核系統(tǒng)建設(shè)?？h醫(yī)院和縣中醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)基本完成并實(shí)現(xiàn)與縣級(jí)數(shù)據(jù)中心的對(duì)接。2013年建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療身份證識(shí)別信息系統(tǒng)，參合群眾只需攜帶二代身份證，即可就診和報(bào)銷。

醫(yī)療設(shè)備升級(jí)與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的重要保障。信息系統(tǒng)建設(shè)不但方便居民就醫(yī)，也在數(shù)據(jù)共享、避免重復(fù)檢查以及加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的監(jiān)督考核方面發(fā)揮了重要作用。

(4)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度得到優(yōu)化

肥西縣在績效考核、處方集、內(nèi)部管理和基本藥物方面進(jìn)行了加強(qiáng)與創(chuàng)新，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理水平，規(guī)范了基層用藥和管理。

2013年將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效考核涉及醫(yī)療服務(wù)、合作醫(yī)療、財(cái)務(wù)管理、村級(jí)管理、綜合管理、疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、中醫(yī)藥服務(wù)和社會(huì)滿意度9方面內(nèi)容績效考核結(jié)果作為核定分配總額和獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的依據(jù)?？h衛(wèi)生局對(duì)考核中獲得優(yōu)秀等次的，按年初核定績效工資的110%補(bǔ)助；對(duì)考核中確定為不合格等次的，按年初核定績效工資的90%補(bǔ)助；對(duì)考核中獲得合格等次的，按年初核定績效工資的100%給予補(bǔ)助。

2014年起，縣衛(wèi)生局建立處方集制度，旨在規(guī)范基層開藥行為，保障用藥安全。共遴選了感冒、咳嗽、氣管炎等50種基層常見門診疾病，設(shè)計(jì)出推薦用藥名錄，由電腦提示建議處方，規(guī)范診療行為和用藥行為。中心衛(wèi)生院通過內(nèi)部管理，制定了詳細(xì)的人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取激勵(lì)機(jī)制，并通過內(nèi)部制度和監(jiān)管進(jìn)行規(guī)范。如花崗中心衛(wèi)生院通過內(nèi)部管理制度的加強(qiáng)，增加了醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供服務(wù)的積極性，2014年提供住院服務(wù)量達(dá)2 400人次，較2010年翻了兩番。2014年，職工人均年收入為60 774元(包括院長獎(jiǎng)勵(lì)基金)，是2010年的三倍左右。

在基本藥物政策方面，肥西縣也進(jìn)行了調(diào)整。如衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人說：“現(xiàn)在如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者需要使用基本藥物以外的藥物，可以向衛(wèi)生局報(bào)備以獲得審批，但是該藥只能專藥專用。”

3 結(jié)論與建議

肥西縣在基層衛(wèi)生綜合改革初期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在改善工作環(huán)境、提高工作水平的同時(shí)，出現(xiàn)了工作效率低下、醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、人員數(shù)量短缺能力不足和機(jī)構(gòu)管理水平低下等非預(yù)期的逆向結(jié)果。之后，通過“人力提升、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、機(jī)構(gòu)管理和工作條件”四個(gè)方面的改善，有效地改善了上述逆向結(jié)果，顯著加強(qiáng)了基層衛(wèi)生服務(wù)的能力。

基于研究結(jié)果，本文提出以下政策建議：(1)基層政府在執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革政策之前，需要對(duì)政策所可能產(chǎn)生的預(yù)期與非預(yù)期結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并采取措施以降低非預(yù)期結(jié)果產(chǎn)生的可能性；(2)基層政府在基層衛(wèi)生綜合改革期間，還應(yīng)該不斷地對(duì)政策實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保政策在具體的實(shí)踐過程中向著預(yù)期目標(biāo)發(fā)展；(3)肥西縣加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的改革經(jīng)驗(yàn)，為全國提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。建議其他地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，參照肥西經(jīng)驗(yàn)對(duì)“強(qiáng)基層”政策在本地產(chǎn)生的逆向效果進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”政策的目標(biāo)。

[1] 中國安徽農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)聯(lián)合課題組, 徐杰, 胡奎. 強(qiáng)基層下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革成效及問題——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理研究報(bào)告(一)[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2014(7): 3-7.

[2] 國家統(tǒng)計(jì)局. 國家數(shù)據(jù)[EB/OL]. [2015-06-20]. http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01

[3] Liu X, Zhao S, Zhang M, et al. The Development of Rural Primary Health Care in China’s Health System Reform [J]. Journal of Asian Public Policy, 2015, 8(1).

[4] 魯麗靜, 代濤, 馬曉靜, 等. 績效工資制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員收入的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2013, 26(5): 1-4.

[5] 牛麗娟. 推進(jìn)安徽基層醫(yī)改面臨的問題與對(duì)策[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011, 31(4): 343-344.

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(編輯 薛云)

Reverse effects of the “primary health care strengthening” policies and their coping strategies: Case study of Feixi county, Anhui province

YUEDa-hai,JINYin-zi,HELi,ZHUWei-ming,ZHANGLu-yu,MAHui-fen,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: To analyze reverse effects induced in the implementation process of “primary health care strengthening” policies, and the innovative initiatives and countermeasures raised in primary health care system’s comprehensive reform of Feixi county. Method: Based on the principles of Critical Discourse Analysis (CDA), this paper designs its analytical framework for policy analysis. Results: Many reverse effects appeared in the implementation process of “primary health care strengthening” policies. However, through improvements in terms of manpower upgrading, network building, working conditions and management mechanisms, Feixi county has successfully strengthened the capacity building for primary health care institutions. Conclusions: The expected and unexpected results should be evaluated systematically when the policies are being implemented, and local governments need to proceed according to local conditions in order to prevent unintended reverse effects from happening.

Primary health care strengthening; Reverse effects; Feixi county; Coping strategies

世界銀行資助——OECD以及中等收入國家以人為本的衛(wèi)生服務(wù)案例研究 作者簡介：岳大海，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mai：yuedahai218@163.com 通訊作者：孟慶躍。E-mail：qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.004

2015-08-09

2015-10-13