王 欣 馬慧芬 朱煒明 張魯豫 金音子 孟慶躍

1.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 山東濟(jì)南 250012 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

?

·專(zhuān)題研究·

安徽省衛(wèi)生服務(wù)體系整合結(jié)構(gòu)和有效性研究
——以馬鞍山市、肥西縣和肥東縣為例

王 欣1馬慧芬2朱煒明2張魯豫2金音子2孟慶躍2

1.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 山東濟(jì)南 250012 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：通過(guò)對(duì)安徽省三縣市衛(wèi)生服務(wù)體系整合結(jié)構(gòu)和有效性的研究，為促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系整合提供政策建議。方法：采用典型抽樣，對(duì)安徽省馬鞍山市、肥西縣和肥東縣衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行案例分析。數(shù)據(jù)主要來(lái)源于機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷、醫(yī)生和患者調(diào)查問(wèn)卷和機(jī)構(gòu)關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談。定量和定性數(shù)據(jù)分析相結(jié)合，采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法分析體系整合結(jié)構(gòu)和有效性。結(jié)果:馬鞍山市衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的整合度最高，其次是肥西縣，肥東縣最低。體系有效性與結(jié)構(gòu)整合程度一致。三縣市的衛(wèi)生服務(wù)體系在整合方面均存在優(yōu)勢(shì)和不足。結(jié)論：衛(wèi)生服務(wù)體系整合效果是各體系內(nèi)外環(huán)境綜合作用的產(chǎn)物。馬鞍山市的市立醫(yī)療集團(tuán)改革和肥西縣的縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體改革在整合衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的同時(shí)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的有效性產(chǎn)生了積極影響。

衛(wèi)生服務(wù)體系； 整合； 結(jié)構(gòu)； 有效性； 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析

我國(guó)當(dāng)前的衛(wèi)生服務(wù)體系面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：老年人口和慢性病患者不斷增加，促使衛(wèi)生服務(wù)利用量和衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長(zhǎng)[1]；2009年深化醫(yī)改以來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參合率和報(bào)銷(xiāo)比例的提高使居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加；快速城鎮(zhèn)化和生活水平的提高使居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高；生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式更加關(guān)注疾病的全程干預(yù)，即預(yù)防、治療、康復(fù)和管理等。然而，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立的較完整的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診機(jī)制被打破[2]，條塊分割、缺少協(xié)作的衛(wèi)生服務(wù)體系很難滿(mǎn)足患者對(duì)綜合性、高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的需求。發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)體系也存在體系斷裂和服務(wù)碎片化問(wèn)題[3]。近年來(lái)，衛(wèi)生服務(wù)體系整合被發(fā)達(dá)國(guó)家公認(rèn)為是以較低成本協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)提供和提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的有效策略。[4-5]

在過(guò)去10年間，我國(guó)已有旨在降低醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)體系整合試點(diǎn)。[6-8]大部分試點(diǎn)為醫(yī)院的縱向整合，缺少與其他類(lèi)型機(jī)構(gòu)的合作，且存在整合設(shè)計(jì)欠缺理論基礎(chǔ)、實(shí)施不力和綜合性評(píng)價(jià)不足等問(wèn)題。因此，現(xiàn)有研究對(duì)于實(shí)踐中衛(wèi)生服務(wù)體系如何進(jìn)行整合、整合后如何運(yùn)行以及整合是否有效尚不清楚。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析被認(rèn)為是研究整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的有效方法。[9-10]與傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體或組織特征的研究方法不同，該方法分析的是個(gè)體或組織間的關(guān)系。因此，它可以揭示衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間的關(guān)系，全面展示體系的整合型結(jié)構(gòu)，并基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論對(duì)整合型體系進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，本文通過(guò)對(duì)案例地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系整合的結(jié)構(gòu)和有效性進(jìn)行比較，并通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)提供體系的調(diào)整提供參考。

1 研究背景

1.1 案例地區(qū)基本情況

安徽省多項(xiàng)衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)在我國(guó)具有典型性，包括公立醫(yī)院改革和基層衛(wèi)生服務(wù)體系改革。本研究采用典型抽樣的方法在安徽省選取了馬鞍山市、肥西縣和肥東縣，分別代表不同結(jié)構(gòu)性整合程度(高、中、低)的衛(wèi)生服務(wù)體系。其社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生資源情況、醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系五項(xiàng)重點(diǎn)改革情況見(jiàn)表1。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)體系改革實(shí)踐

2008年馬鞍山市市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院、市傳染病醫(yī)院等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建成立市立醫(yī)療集團(tuán)，并積極實(shí)施內(nèi)部資源整合和縱向一體化發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系整合。在資源整合方面，先后成立臨床檢驗(yàn)中心、信息中心等。在縱向一體化方面，逐步建立市—縣—鄉(xiāng)—村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，協(xié)作內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息互通等方面。2014年3月肥西縣組建縣中醫(yī)院—紫蓬分院，探索通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和加強(qiáng)三級(jí)協(xié)作。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)積極推進(jìn)選派人員駐點(diǎn)、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診和信息平臺(tái)搭建等工作。肥東縣沒(méi)有衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)上的直接調(diào)整，但從2013年通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診及技術(shù)指導(dǎo)規(guī)定、縣醫(yī)院對(duì)口支援衛(wèi)生院等政策促進(jìn)體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間協(xié)作(表1)。

表1 2013年三縣市基本情況

2 資料與方法

2.1 資料來(lái)源

本研究的網(wǎng)絡(luò)范圍是縣/市域內(nèi)機(jī)構(gòu)以及和縣/市域內(nèi)機(jī)構(gòu)存在關(guān)系的域外機(jī)構(gòu)。在兩縣將全部縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及選擇縣內(nèi)的3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6所村衛(wèi)生室作為研究對(duì)象(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室間存在高同質(zhì)性，沒(méi)有全部納入，而是根據(jù)遠(yuǎn)、中、近的位置分層進(jìn)行抽取)。將馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入研究，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則采用典型抽樣方法分別抽取三種管理模式(托管、直管和承辦)的機(jī)構(gòu)各1所，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取典型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1所。

機(jī)構(gòu)間關(guān)系數(shù)據(jù)采用Provan調(diào)查表的改編版收集。[11]調(diào)查表在與各機(jī)構(gòu)關(guān)鍵知情人的訪(fǎng)談中完成(表2)。訪(fǎng)談內(nèi)容主要包括本機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)類(lèi)型、與體系內(nèi)其他機(jī)構(gòu)合作的現(xiàn)狀、效果和障礙等。此外，體系有效性數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)生和患者調(diào)查問(wèn)卷收集，體系基本情況調(diào)查表由縣/市衛(wèi)生局填寫(xiě)。醫(yī)生和患者問(wèn)卷由機(jī)構(gòu)各科室的最權(quán)威醫(yī)生(機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人推薦)和隨機(jī)抽取的門(mén)診和住院患者分別完成。

表2 三縣市的受訪(fǎng)者樣本量

本調(diào)查于2014年8—9月開(kāi)展。為確保高應(yīng)答率和質(zhì)量，經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員由當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委工作人員帶領(lǐng)深入各機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)查。關(guān)系數(shù)據(jù)由社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析軟件UCINET 6進(jìn)行分析。訪(fǎng)談錄音被逐字轉(zhuǎn)錄后，采用MAXQDA 11進(jìn)行主題分析。

2.2 分析模型與指標(biāo)選擇

圖1是本研究所采用的衛(wèi)生服務(wù)體系有效性評(píng)估模型改編自Provan模型。[12]在結(jié)構(gòu)測(cè)量中，結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和研究目的選取了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法中測(cè)量網(wǎng)絡(luò)凝聚力、層級(jí)和個(gè)體角色的三類(lèi)指標(biāo)。

密度和點(diǎn)度中心勢(shì)是最常用的兩個(gè)指標(biāo)，反映網(wǎng)絡(luò)的凝聚力。[13]密度是網(wǎng)絡(luò)中實(shí)際連接數(shù)量占理論可能存在最大連接數(shù)量的比例。[14]點(diǎn)度中心勢(shì)反映網(wǎng)絡(luò)中個(gè)體機(jī)構(gòu)的范圍和變異性，可以體現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的權(quán)力和控制結(jié)構(gòu)。[15]

平均距離可反映網(wǎng)絡(luò)中個(gè)體間的最短測(cè)地距離。在轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)中，其被界定為最基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)到可及的縣/市外機(jī)構(gòu)的平均測(cè)地距離；在培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)中，平均距離界定為最基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)到可及的縣/市級(jí)機(jī)構(gòu)的平均測(cè)地距離。

核心成員分析和中間人分析反映個(gè)體在網(wǎng)絡(luò)中的角色。網(wǎng)絡(luò)可劃分為2個(gè)集合(核心集合和邊緣集合)，則該網(wǎng)絡(luò)具有核心/邊緣結(jié)構(gòu)。核心集合內(nèi)的成員彼此間連接非常緊密且與邊緣集合內(nèi)成員有一定連接。中間人分析檢驗(yàn)的是個(gè)體的代理人角色(兩個(gè)體彼此不直接相連，通過(guò)中間人相連)。[16]根據(jù)“鄰里”是否屬于同組，中間人角色分為5類(lèi)。[17]在本研究中，縣/市域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣/市域外的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自成組，關(guān)注組內(nèi)“協(xié)調(diào)人”、組間“代理人”這2類(lèi)中間人角色。

WHO衛(wèi)生服務(wù)體系六大模塊包括領(lǐng)導(dǎo)/治理、籌資、衛(wèi)生人力、醫(yī)藥產(chǎn)品和技術(shù)、信息和衛(wèi)生服務(wù)提供。[18]在我國(guó)，受衛(wèi)生服務(wù)體系的歷史發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的影響，不同衛(wèi)生服務(wù)體系的籌資方式和治理方式同質(zhì)性較高；受基本藥物制度影響，醫(yī)藥產(chǎn)品和技術(shù)結(jié)構(gòu)同質(zhì)性也較高。 因此本研究選擇在不同衛(wèi)生服務(wù)體系中可能存在同質(zhì)性、且發(fā)生在多層級(jí)機(jī)構(gòu)間的衛(wèi)生服務(wù)提供、人力和信息模塊，在衛(wèi)生服務(wù)體系整合中則主要體現(xiàn)在轉(zhuǎn)診、人群健康信息共享和患者醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)、聯(lián)合培訓(xùn)四個(gè)方面，具體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。Provan建議從三個(gè)水平進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)，社區(qū)、網(wǎng)絡(luò)和個(gè)體是網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)的三個(gè)層面[19- 20]，本研究著眼于機(jī)構(gòu)水平，通過(guò)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)生行為和患者滿(mǎn)意度反映體系整合的有效性。據(jù)Provan的研究，網(wǎng)絡(luò)背景因素在影響網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也間接作用于網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)對(duì)網(wǎng)絡(luò)有效性的影響。

圖1 網(wǎng)絡(luò)有效性評(píng)價(jià)及指標(biāo)[12]

3 結(jié)果

利用UCINET軟件的NETDRAW，可繪制網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖：點(diǎn)代表機(jī)構(gòu)，連線(xiàn)和箭頭分別代表存在關(guān)系和關(guān)系的方向。下圖均按機(jī)構(gòu)的層級(jí)構(gòu)圖，不同形狀的點(diǎn)代表不同類(lèi)型機(jī)構(gòu)。其中，實(shí)心黑點(diǎn)代表網(wǎng)絡(luò)中的核心成員。

3.1 衛(wèi)生服務(wù)體系整合的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

3.1.1 轉(zhuǎn)診

圖2和表3表明，在網(wǎng)絡(luò)密度方面，馬鞍山衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診關(guān)系最緊密，肥西縣次之，肥東縣最低。平均距離顯示，三地從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)到市/縣外機(jī)構(gòu)就診均需2～3次轉(zhuǎn)診，體現(xiàn)分級(jí)診療政策實(shí)施的效果。在核心成員方面，兩縣均由部分縣級(jí)綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成，馬鞍山市婦保院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的加入，使其核心成員多層次多類(lèi)別，在體現(xiàn)體系內(nèi)四級(jí)機(jī)構(gòu)間“縱向”轉(zhuǎn)診的同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)防機(jī)構(gòu)的“橫向”轉(zhuǎn)診合作。在中間人分析中，肥東縣的縣級(jí)醫(yī)院未發(fā)揮縣市內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)調(diào)作用。

圖2 轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

指標(biāo)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)人群健康信息共享網(wǎng)絡(luò)患者醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)馬鞍山市肥東縣肥西縣馬鞍山市肥東縣肥西縣馬鞍山市肥東縣肥西縣馬鞍山市肥東縣肥西縣規(guī)模141717141616161414171818密度019800700110029100920142034601700363012501110170度數(shù)中心勢(shì)039702040229028800480143036702050340042504710735平均距離250233233——————12781611150核心成員CIHCITMHMCHCHC3CHS2CIHCH1CH3THC2THC3CH1CH2THC1THC2THC3CIHIDHMCHHMCCECCHDCDCTHC1THC2THC3CDCCH2MCHTHC1THC2V21CIHCITMHIDHMCHCHC1CHC2CHC3CH1CH2THC1THC2THC3CH1CH2CH3MCHTHC1THC2THC3CHDCDCCIHCITMHCHC1CHC3CHDCH1CH2MCHTHC1THC2THC3CHDCDCCH1CH2THC1THC2THC3中間人Coordina?tor：CIH/CIT?MH/IDH/MCH/CHC1/CHC3/CHS2Repre?sentative：CIH/CIT?MH/IDHCoordina?tor：TCH3Repre?sentative：CH1/CH2/CH3/MCH/THC3Coordina?tor：CH1/CH2/CH3/THC1/THC2/THC3Repre?sentative：CH1/MCH——————Coordina?tor：CIHCHC1/CHC2/CHC3Repre?sentative：CIHCoordina?tor：noneRepre?sentative：noneCoordinator：CDCRepresenta?tive：CDC/CH2

3.1.2 人群健康信息共享

本文所界定的“人群健康信息”包括電子健康檔案或診療記錄、上報(bào)的人群流行病相關(guān)數(shù)據(jù)。由圖3和表3可見(jiàn)，三縣市的該網(wǎng)絡(luò)均為單向(低級(jí)到高級(jí))結(jié)構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)密度顯示，該類(lèi)型網(wǎng)絡(luò)內(nèi)機(jī)構(gòu)間連接的相對(duì)數(shù)量仍為馬鞍山市最多、肥西縣次之、肥東縣最少。核心成員分析顯示，三縣市衛(wèi)計(jì)委與縣市級(jí)醫(yī)院均信息不共享；馬鞍山市的核心機(jī)構(gòu)均為市級(jí)機(jī)構(gòu)且相互間連接數(shù)量大，但與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的連接稀疏；肥東縣的婦幼保健院僅與疾病預(yù)防控制中心共享傳染病信息，與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無(wú)信息共享；肥西縣的信息共享核心機(jī)構(gòu)包括多層次多類(lèi)型，實(shí)現(xiàn)了體系內(nèi)人群健康信息的橫向與縱向共享。

圖3 人群健康信息共享網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

圖4 患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果共享網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

3.1.3 患者醫(yī)學(xué)檢查共享

本文所界定的“患者醫(yī)學(xué)檢查”包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，“共享”是指該機(jī)構(gòu)對(duì)來(lái)自其他機(jī)構(gòu)的上述結(jié)果的認(rèn)可。如圖4所示，肥東縣體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間的此類(lèi)連接密度明顯小于馬鞍山市和肥西縣，其村衛(wèi)生室不認(rèn)可縣婦幼保健院的檢查結(jié)果。圖4c顯示馬鞍山市所有機(jī)構(gòu)均認(rèn)可市臨床檢驗(yàn)中心的檢查結(jié)果。

3.1.4 聯(lián)合培訓(xùn)

本文所界定的“聯(lián)合培訓(xùn)”是指來(lái)自其他機(jī)構(gòu)的行政管理、規(guī)章制度及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)等，長(zhǎng)短期均可。從表3可以看出，網(wǎng)絡(luò)密度分析顯示肥西縣體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間培訓(xùn)連接相對(duì)最多，馬鞍山市次之，肥東縣最少； 核心成員分析顯示三地的衛(wèi)計(jì)委均為其他機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的主要機(jī)構(gòu)之一。圖5顯示，馬鞍山市的培訓(xùn)主要集中在市級(jí)之間，其次是市級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的培訓(xùn)極少；肥西縣級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)培訓(xùn)都較多，且呈現(xiàn)出縣級(jí)機(jī)構(gòu)與特定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)口進(jìn)行培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)。

圖5 聯(lián)合培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

維度指標(biāo)馬鞍山市肥東縣肥西縣轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)曾轉(zhuǎn)診過(guò)患者的醫(yī)生比例100964100患者對(duì)轉(zhuǎn)診的滿(mǎn)意度913625643人群健康信息共享網(wǎng)絡(luò)曾在診療過(guò)程中參閱電子健康檔案的醫(yī)生比例640357533患者檢查結(jié)果共享網(wǎng)絡(luò)認(rèn)可患者在同等級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查的醫(yī)生比例560714133聯(lián)合培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)接受過(guò)上級(jí)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的醫(yī)生比例840821833患者對(duì)醫(yī)生能力的滿(mǎn)意度882710888

3.2 衛(wèi)生服務(wù)體系整合有效性

表4展示的是三縣市醫(yī)生和患者對(duì)體系整合有效性的認(rèn)知。其中，患者的滿(mǎn)意度包括5分度中的1非常滿(mǎn)意和2滿(mǎn)意。除聯(lián)合培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，其他三類(lèi)網(wǎng)絡(luò)整合的有效性結(jié)果均為馬鞍山最高、肥西次之、肥東最低，與三地的體系結(jié)構(gòu)和整合性測(cè)量結(jié)果趨勢(shì)一致。

4 討論

本研究依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)體系整合程度選取的三縣市在體系范圍、體系治理和資源方面存在著較大差別，體系背景因素對(duì)結(jié)果的影響不可忽視。雖然本研究通過(guò)比較的方式呈現(xiàn)三地間衛(wèi)生服務(wù)體系整合程度和有效性結(jié)果，但更加關(guān)注的是從整體網(wǎng)絡(luò)角度各案例地區(qū)的體系結(jié)構(gòu)性整合措施效果與其體系有效性的關(guān)系，并非三地間在上述兩方面的直接比較。

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、整合性測(cè)量及體系有效性認(rèn)知結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)三縣市衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性整合措施的效果及各體系的優(yōu)勢(shì)與不足。馬鞍山市除培訓(xùn)以外其他類(lèi)型體系結(jié)構(gòu)整合性均高于兩縣，與其改革措施密切相關(guān)。臨床檢驗(yàn)中心和信息中心的組建為馬鞍山體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)“信息共通”協(xié)作創(chuàng)造了條件，人群健康信息共享網(wǎng)絡(luò)和患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果共享網(wǎng)絡(luò)的整合性測(cè)量和有效性認(rèn)知都反映了此項(xiàng)改革措施的效果。信息作為重要資源，其共享亦可間接促進(jìn)轉(zhuǎn)診[18,21]，加之集團(tuán)內(nèi)對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)作的嚴(yán)格要求和貫徹執(zhí)行，馬鞍山的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)層級(jí)性較清晰。該體系內(nèi)的不足之處在于，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“被孤立”，在人群健康信息共享網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)合培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)中其均與上級(jí)機(jī)構(gòu)協(xié)作很少。通過(guò)訪(fǎng)談得知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的經(jīng)營(yíng)和管理模式使其難以融入體系。如馬鞍山市某站長(zhǎng)提到，“我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站幾乎都是民營(yíng)的，業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和藥械和中心都不統(tǒng)一，沒(méi)實(shí)現(xiàn)一體化管理，電子病歷我們也沒(méi)有。”

肥東縣沒(méi)有實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的直接整合改革，僅依靠行政指令推行“雙向轉(zhuǎn)診和技術(shù)指導(dǎo)”(省級(jí)規(guī)定)，在轉(zhuǎn)診和培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)整合性分析中顯示出其分級(jí)診療和技術(shù)指導(dǎo)的實(shí)施效果比其他兩地差。此外，肥東縣衛(wèi)生服務(wù)體系的顯著不足還體現(xiàn)在婦保院和疾控中心與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作很少，尤其是人群健康信息共享和聯(lián)合培訓(xùn)，不僅不利于醫(yī)防橫向協(xié)作也不利于其對(duì)基層開(kāi)展婦幼相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)。

肥西縣的四類(lèi)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖都展示了縣中醫(yī)院(CH2)和紫蓬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(THC2)的連接，且在轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的中間人分析顯示紫蓬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮了間接連同上下級(jí)機(jī)構(gòu)的“協(xié)調(diào)人”作用，肥西縣兩級(jí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的協(xié)作得以落到實(shí)處。同時(shí)，肥西縣的體系結(jié)構(gòu)還存在另一個(gè)特點(diǎn)：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口分擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合培訓(xùn)任務(wù)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。有研究證實(shí)，與存在派系和凝聚子群的網(wǎng)絡(luò)相比，高中心勢(shì)網(wǎng)絡(luò)的核心個(gè)體更不利于其他個(gè)體對(duì)其保持認(rèn)同感[22]，因此這種分擔(dān)式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)能夠促進(jìn)體系協(xié)作的穩(wěn)定發(fā)展。

衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)整合測(cè)量與體系有效性結(jié)果的一致為兩者關(guān)系提供了依據(jù)：馬鞍山市醫(yī)療集團(tuán)和肥西縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體在整合衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的同時(shí)對(duì)體系有效性產(chǎn)生了正向影響，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致。[13]結(jié)構(gòu)整合后的雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)等政策的貫徹實(shí)施，不僅對(duì)轉(zhuǎn)診、聯(lián)合培訓(xùn)等單一體系結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，而且根據(jù)網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜性還可對(duì)其他多重體系結(jié)構(gòu)產(chǎn)生間接影響。此外，其他體系因素也對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的整合產(chǎn)生影響，有研究表明，不理想的衛(wèi)生服務(wù)體系整合往往與薄弱的初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)。[23-24]因此，三縣市的衛(wèi)生服務(wù)體系整合結(jié)構(gòu)和實(shí)施效果是各體系內(nèi)外整體環(huán)境的產(chǎn)物。

5 結(jié)論

本文采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析闡釋了縣市衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)整合，以及整合對(duì)體系有效性的影響。在理論上，將組織間社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法引入了衛(wèi)生服務(wù)體系研究；在實(shí)踐上，政策制定者可將其應(yīng)用于日常對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系整合性的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)性整合是實(shí)現(xiàn)整合型服務(wù)提供的一種方式(并非必要方式)，而馬鞍山醫(yī)療集團(tuán)和肥西縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體只是衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)整合的兩種模式，進(jìn)一步可進(jìn)行適用不同衛(wèi)生服務(wù)體系背景整合型服務(wù)提供模式的研究。

6 研究不足

首先，受案例選擇所限，本研究選擇的市級(jí)區(qū)域與縣域在區(qū)域范圍、區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)都存在較大差別，研究結(jié)果的對(duì)比呈現(xiàn)可能影響讀者從整體網(wǎng)絡(luò)角度對(duì)各體系結(jié)構(gòu)整合程度和有效性的認(rèn)識(shí)。其次，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法的優(yōu)勢(shì)是能夠直觀顯示體系內(nèi)的關(guān)系結(jié)構(gòu)和個(gè)體的角色，但呈現(xiàn)的只是某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。因?yàn)楸狙芯渴窃诜饰骺h醫(yī)聯(lián)體改革6個(gè)月后開(kāi)展的，體系的結(jié)構(gòu)和運(yùn)行可能尚不穩(wěn)定。定期的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)測(cè)量將有助于研究結(jié)構(gòu)性整合對(duì)體系運(yùn)行的動(dòng)態(tài)影響。此外，本文中研究的體系結(jié)構(gòu)主要集中在衛(wèi)生服務(wù)體系六大模塊中的衛(wèi)生服務(wù)提供、人力和信息。體系財(cái)政、監(jiān)管、醫(yī)藥產(chǎn)品和技術(shù)結(jié)構(gòu)也會(huì)影響整體網(wǎng)絡(luò)有效性。對(duì)于體系不同結(jié)構(gòu)間的關(guān)系和多種關(guān)系機(jī)構(gòu)對(duì)體系有效性的聯(lián)合作用需要做進(jìn)一步研究。

[1] 徐玲, 孟群. 第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果[J]. 中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志, 2014, 11(3): 193-194.

[2] 孟慶躍, 袁璟, 侯志遠(yuǎn). 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2009, 2(11): 1- 6.

[3] Lopez A D, Mathers C D, Ezzati M, et al. Global burden of disease and risk factors[M]. New York: The World Bank and Oxford University Press, 2006.

[4] Ye C, Browne G, Grdisa V S, et al. Measuring the degree of integration for an integrated service network[J]. International journal of integrated care, 2012,12(18): 1-15.

[5] European Observatory on Health Systems and Policies. Health systems and the financial crisis[M]. London: Eurohealth, 2012.

[6] 高衛(wèi)益, 趙列賓, 袁克儉. 區(qū)域衛(wèi)生資源縱向整合的實(shí)踐與思考[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2008, 12 (3): 73-74.

[7] 王杉. 整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究與實(shí)踐—醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(X+X)試運(yùn)營(yíng)兩年[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2009, 30(12): 3-5, 25.

[8] 任苒, 許曉光, 劉明浩, 等. 遼寧省醫(yī)療資源縱向整合模式特征及效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2012, 32(2): 1-3.

[9] Montenegro H, Levcovitz E, Holder R, et al. Integrated health service delivery networks: concepts, policy options and road map for implementation in the Americas[J]. International journal of integrated care, 2013, 13: 1-3.

[10] Nick Goodwin. It’s good to talk: social network analysis as a method for judging the strength of integrated care[J]. International journal of integrated care, 2010, 10: 1-2.

[11] Provan K G, Milward H B. Do networks really work? A framework for evaluating public-sector organizational networks[J]. Public administration review, 2001, 61(4): 414-423.

[12] Provan K G, Veazie M A, Staten L K, et al. The Use of Network Analysis to Strengthen Community Partnerships[J]. Public Administration Review, 2005, 65(5): 603-613.

[13] Provan K G, Veazie M A,Teufel-Shone N I, et al. Network analysis as a tool for assessing and building community capacity for provision of chronic disease services[J]. Health promotion practice, 2004, 5(2): 174-181.

[14] Wasserman S, Faust K. Social network analysis methods and application[M]. Cambridge University Press, 1994.

[15] Provan K G, Fish A, Sydow J. Interorganizational networks at the network level: a review of the empirical litterature on whole networks[J]. Journal of Management, 2007, 33: 479-516.

[16] Gould R V, Fernandez R M. Structures of mediation: a formal approach to brokerage in transaction networks. In Sociological Methodology[M]. San Francisco. CA: Jossey-Bass, 1989.

[17] Hanneman R A, Riddle M. Introduction to social network methods[D]. University of California, 2005.

[18] World Health Organization. The WHO Health Systems Frame- work[EB/OL]. [2015-08-10]. http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/

[19] Lemieux-Charles L, Cockerill R, Cohen C, et al. Evaluating the effectiveness of community-based dementia care networks: the dementia care networks’ study[J]. The gerontologist, 2005, 45(4): 456- 464.

[20] Barnes M, Maclean J, Cousens L. Understanding the structure of community collaboration: the case of one Canadian health promotion network[J]. Health promotion, 2010, 25(2): 238-247.

[21] Deborah E, Gibbons. Interorganizational network structures and diffusion of information through a health system[J]. American Journal of Public Health, 2007, 9: 1684-1692.

[22] West E, Barron D N, Dowsett J, et al. Hierarchies and cliques in the social network of health care professionals: implications for the design of dissemination strategies[J]. Social Science&Medicine, 1999, 48: 633-646.

[23] Leichsenring K. Integrated care for older people in Europe: latest trends and perceptions[J]. International journal of integrated care, 2012, 12: 1-4.

[24] Mur-Veeman I, van Raak A, Paulus A. Comparing integrated care policy in Europe: does policy matter?[J]. Health Policy, 2008, 85: 172-183.

(編輯 薛云)

Structure and effectiveness of health service system of three counties in Anhui province

WANGXin1,MAHui-fen2,ZHUWei-ming2,ZHANGLu-yu2,JINYin-zi2,MENGQing-yue2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,BeijingUniversity,Beijing100191,China

Objective: The paper aims to explore the structure and effectiveness of three health service systems in Anhui province and provide policy recommendations to promote the integration of health care systems. Methods: By using typical sampling method, this paper conducts case study analysis of health service system in Ma’anshan, Feidong and Feixi county of Anhui province. The data mainly come from questionnaires for the institutions, doctors and patients, as well as from interviews with key informants. By integrating quantitative and qualitative data analysis, this paper uses social network analysis method to analyze the system structure and its degree of integration. Results: The degree of integration of health service structure in Ma’anshan is the highest, followed by Feixi, and Feidong is the lowest. The system effectiveness is same as the degree of integration. All three health service systems have advantages and disadvantages regarding to system integration. Conclusion: The effectiveness of health service system integration and its implementation is the product of combined effects of internal and external environment of each health service system. The reforms in Ma’anshan and Feixi health service systems have not only integrated health care structures, but also had a positive impact on the effectiveness of the health service systems.

Health service system; Integration; Structure; Effectiveness; Social network analysis

基本項(xiàng)目：世界銀行資助——OECD以及中等收入國(guó)家以人為本的衛(wèi)生服務(wù)案例研究 作者簡(jiǎn)介：王欣，女(1988年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail: xinwang024@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.002

2015-08-07

2015-10-12