孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

建設(shè)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系

孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

為滿足居民健康需求，我國衛(wèi)生服務(wù)體系需要不斷做出改革和調(diào)整。健康需要、公平和效率、服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀是體系建設(shè)需要考慮的四個維度。 本文認(rèn)為建設(shè)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系是方向，并從人文關(guān)懷、利益相關(guān)、基層為本、連續(xù)整合和條件支撐五個方面對其內(nèi)涵進行了闡述。提出了提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、整合衛(wèi)生服務(wù)體系和強化政府責(zé)任等建設(shè)以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系的策略和路徑。

以人為本； 衛(wèi)生服務(wù)體系； 建設(shè)； 策略

面臨著居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，加強衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)工作任重而道遠(yuǎn)。對于政策制定者來說，很重要的是需要明確建設(shè)一個什么樣的衛(wèi)生服務(wù)體系以及如何建設(shè)這樣的體系。本文圍繞以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)談三個問題，即體系建設(shè)需求、以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)涵以及建設(shè)策略和路徑。

1 衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)需求

建設(shè)什么樣的衛(wèi)生服務(wù)體系，至少需要考慮四個方面的因素：健康需要、公平和效率、服務(wù)質(zhì)量、體系發(fā)展歷史和現(xiàn)狀。

促進健康是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和體系建設(shè)的根本目標(biāo)，是評判衛(wèi)生體系建設(shè)成效的金標(biāo)準(zhǔn)。以健康促進為核心，需要在衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過程中，把握需要解決的主要健康挑戰(zhàn)、明確通過體系建設(shè)促進健康的主要策略和政策、聚焦體系建設(shè)中的主要矛盾和關(guān)鍵問題。當(dāng)前已經(jīng)完成的健康轉(zhuǎn)型，以生活行為和環(huán)境為主要健康決定因素的特點，對衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和模式、服務(wù)體系的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性、健康產(chǎn)出為標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)評價提出了比以往任何時期都高的要求。衛(wèi)生服務(wù)體系存在的價值不是提供了多少門診和住院服務(wù)，而是從根本上促進健康的能力。

衛(wèi)生服務(wù)體系的公平是促進健康公平的重要維度。不能實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系上的公平，就很難實現(xiàn)健康公平。健康公平是體現(xiàn)社會公平的重要內(nèi)容。實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系公平，首先需要政府衛(wèi)生資源的投入和布局應(yīng)當(dāng)有利于最廣大居民特別是弱勢群體衛(wèi)生服務(wù)利用，讓普通民眾感受到政府對衛(wèi)生服務(wù)體系的支持；其次需要政府支持的衛(wèi)生服務(wù)體系提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以惠及全體居民；再者需要建設(shè)一個友好溫暖的衛(wèi)生服務(wù)體系，使得基層居民在獲得衛(wèi)生服務(wù)過程中體會到關(guān)愛。

效率是實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)和健康發(fā)展的基礎(chǔ)。我國在未來很長一段時間內(nèi)都難以支撐一個昂貴的衛(wèi)生服務(wù)體系。力爭最優(yōu)的衛(wèi)生服務(wù)體系投入和產(chǎn)出，應(yīng)當(dāng)是體系建設(shè)的重要目標(biāo)。投入包括政府投入和社會投入，產(chǎn)出是健康。這一體系并非規(guī)模越大、投入越多越好，因為任何投入都會形成成本，而成本需要買單者。超越經(jīng)濟發(fā)展水平的衛(wèi)生投入，無論投入來自政府還是社會，將不會相應(yīng)提高健康產(chǎn)出的水平，還會帶來沉重的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。更重要的是衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)是提供更多的預(yù)防服務(wù)還是更多的高端醫(yī)療服務(wù)，依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還是醫(yī)院，從根本上決定著衛(wèi)生服務(wù)體系的效率水平。

質(zhì)量是衛(wèi)生服務(wù)的生命。沒有質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)沒有任何價值，即使這些服務(wù)是免費或者低價的。衛(wèi)生服務(wù)競爭的核心是質(zhì)量而不是價格。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量首先體現(xiàn)在衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)上，是否符合衛(wèi)生服務(wù)體系每個層級對于衛(wèi)生技術(shù)人員的基本要求；其次體現(xiàn)在服務(wù)規(guī)范上，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員能否提供標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生服務(wù)；再者體現(xiàn)在服務(wù)的連續(xù)性上，使得群眾從不同衛(wèi)生服務(wù)提供者得到完整和系統(tǒng)的服務(wù)。

衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)需要前瞻未來，也需要回望歷史。任何一個體系建設(shè)都不能與歷史隔斷，而只能是在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進行改革、調(diào)整和完善。我國過去六十多年衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的經(jīng)驗和教訓(xùn)值得認(rèn)真總結(jié)，從每一個階段中總結(jié)分析未來發(fā)展的方向和路徑。

圖1是對建設(shè)一個什么樣的衛(wèi)生服務(wù)體系的思考。滿足健康需要和需求需要建設(shè)一個可負(fù)擔(dān)得起和健康促進效果最好的體系，這個體系的特點是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各層級間功能明確、梯度合理、以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用層級的提高，所需要的費用支出水平也越高，但健康促進的效果將下降。

圖1 衛(wèi)生服務(wù)體系分析框架

2 以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系的基本內(nèi)涵

應(yīng)對上述衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)基本需求，需要構(gòu)建和確立衛(wèi)生服務(wù)體系的基本價值取向，以人為本應(yīng)是核心價值。以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系其特征主要體現(xiàn)在以下五個方面(表1)。

(1)人文關(guān)懷。衛(wèi)生服務(wù)關(guān)乎生命，其使命是促進健康、提升生命質(zhì)量，對健康價值的最高追求、對人的尊重是以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系的人文特征?；颊邔で筢t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅僅是解除病痛和延續(xù)生命，也需要精神慰藉和心靈關(guān)懷；不僅僅受益于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展成果，也需要人與人之間的真誠交流和溝通。一個充滿著物質(zhì)和技術(shù)，但缺乏人文關(guān)懷的衛(wèi)生服務(wù)體系，難以滿足居民的期待和需求。

(2)利益相關(guān)。在以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系中，居民、患者、衛(wèi)生技術(shù)人員、衛(wèi)生管理人員是利益共同體。社會尊重和厚待醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者全心全意為居民的健康服務(wù)，健康社會及其發(fā)展助力經(jīng)濟社會整體發(fā)展。將患者與醫(yī)務(wù)人員對立不利于建設(shè)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系。

(3)基層為本。如圖1所示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是用較小的成本解決主要健康問題的服務(wù)提供者?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)深入社區(qū)、貼近居民，居民對其所提供的服務(wù)可及可負(fù)擔(dān)。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和能力強化為本，可以筑牢衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，保障衛(wèi)生服務(wù)基本供給，化解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給基本矛盾，提高衛(wèi)生服務(wù)體系運行效率，確保衛(wèi)生服務(wù)公平性?；鶎訛楸具€意味著關(guān)注社區(qū)利益，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更關(guān)注社區(qū)內(nèi)群體健康而不僅是單個患者。一個基層孱弱的衛(wèi)生服務(wù)體系，將不可能支撐快速增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，也不可能有效運行和健康發(fā)展。

(4)連續(xù)整合。慢病防控需要服務(wù)連續(xù)、患者治療管理連續(xù)、不同層級的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)、衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。建設(shè)整合型的衛(wèi)生服務(wù)體系是提供連續(xù)服務(wù)的重要途徑。從橫向上，需要不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的整合協(xié)同，比如同一層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與預(yù)防機構(gòu)之間、專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的整合協(xié)同；從縱向上，需要不同層級間醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整合協(xié)同。整合協(xié)同可以在提供服務(wù)、管理、信息、組織機構(gòu)和系統(tǒng)等幾個層面上實現(xiàn)。連續(xù)整合的服務(wù)體系也有助于提升體系效率、保障服務(wù)質(zhì)量。信息技術(shù)和信息系統(tǒng)發(fā)展為衛(wèi)生服務(wù)體系整合協(xié)同提供了條件。

(5)條件支撐。以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)需要衛(wèi)生政策和條件支撐上以人為本。政府需要從經(jīng)濟、管理、法律法規(guī)等方面對建設(shè)以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系提供支持。建設(shè)和完善信息系統(tǒng)、完善激勵機制、提供或者購買促進健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是政策和條件支撐的重要內(nèi)容。

表1 以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系的特征

3 建設(shè)以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系的策略和路徑

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力不足、高層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位不清、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏整合，是目前衛(wèi)生服務(wù)體系存在的最大問題。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的質(zhì)量，且決定居民就診流向。深化醫(yī)改以來，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)進行了大量投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作條件和環(huán)境得到明顯改善，也對人員培訓(xùn)等進行組織和資金支持。但是，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中最薄弱的環(huán)節(jié)，即衛(wèi)生人才隊伍沒有得到實質(zhì)性加強，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力難以滿足需求。衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化主要表現(xiàn)為醫(yī)防分割、上下分離、服務(wù)分散，主要原因是缺乏衛(wèi)生服務(wù)體系整合發(fā)展的設(shè)計和有效推動衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)調(diào)整的政策措施。建設(shè)以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)從三方面著手(表2)。

表2 建設(shè)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系策略和路徑

衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的核心是加強基層衛(wèi)生服務(wù)能力，加強基層衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵是提高基層衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平，需要把基層衛(wèi)生人力建設(shè)作為重中之重，切實把優(yōu)質(zhì)資源向基層引導(dǎo)，促進患者合理分流，減輕醫(yī)療服務(wù)供需失衡的問題，重構(gòu)以基層衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的服務(wù)體系。提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力需要開展三個方面的工作。第一，改革現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人員分配制度，使得基層衛(wèi)生服務(wù)人員收入水平有較大幅度提高。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支兩條線和績效工資等政策，縮小不同級別醫(yī)療機構(gòu)人員實際收入差距，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入水平不低于同區(qū)域縣級和區(qū)級醫(yī)院水平。第二，完善基層衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升政策，建立與不同層級醫(yī)療服務(wù)崗位和功能相適應(yīng)的職務(wù)評價體系，提高基層衛(wèi)生人員工作穩(wěn)定性和服務(wù)積極性。第三，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，平衡基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)防服務(wù)，增加居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的利用，為衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件。

整合衛(wèi)生服務(wù)體系的核心是定位各級各類衛(wèi)生機構(gòu)功能、通過監(jiān)管和激勵機制確保功能的實現(xiàn)。信息技術(shù)發(fā)展及其在衛(wèi)生服務(wù)體系中的使用，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間實現(xiàn)互聯(lián)互通和整合創(chuàng)造了良好條件。服務(wù)對象信息和醫(yī)療資源的共享以及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)轉(zhuǎn)移可以通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)。此外，支付制度改革也可以把醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有機連接起來，關(guān)鍵是設(shè)計好機構(gòu)間合作提供服務(wù)的利益共享和風(fēng)險分擔(dān)機制。

建設(shè)一個什么樣的衛(wèi)生服務(wù)體系是政府需要嚴(yán)肅考慮的公共政策問題。這個體系能夠解決基本的健康問題，成本不能太高，居民要滿意。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和促進服務(wù)體系整合離不開政府政策主導(dǎo)，離不開在相關(guān)公共政策中體現(xiàn)以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的價值，也離不開有效的績效考核和監(jiān)管機制，以保證公共資源公平和有效的利用。

本專題以研究衛(wèi)生服務(wù)體系為重點，組織系列文章從不同側(cè)面反映出加強衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的各種政策嘗試。無論是安徽肥西加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力綜合改革，還是青海湟中縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)，都在一定程度上體現(xiàn)了建設(shè)以人為本衛(wèi)生服務(wù)體系的進展。但是，我們需要認(rèn)識到，由于許多重要制度的制約，比如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)吸引和留住優(yōu)秀衛(wèi)生人才制度缺失，即使像這些改革比較先進的地區(qū)，進展仍然是有限的，與建設(shè)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)體系還有一定的距離。

(編輯 薛云)

·信息動態(tài)·

《中國衛(wèi)生政策研究》入選中文核心期刊

北京大學(xué)圖書館《中文核心期刊要目總覽》2014年版編委會通知，經(jīng)研究人員對相關(guān)文獻(xiàn)的檢索、統(tǒng)計和分析，以及學(xué)科專家評審，《中國衛(wèi)生政策研究》已入編《中文核心期刊要目總覽》2014年版(即第七版) 之預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)類的核心期刊。本次評選共統(tǒng)計相關(guān)文獻(xiàn)65億余篇次，涉及期刊14 728余種，參加核心期刊評審的學(xué)科專家達(dá)3 700多位。經(jīng)過定量篩選與專家定性評審，從我國正在出版的中文期刊中評選出1 983種核心期刊。

截至目前，我刊已經(jīng)入選中文核心期刊、中國科技核心期刊(中國科技論文統(tǒng)計源期刊)、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)來源期刊、RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊(A)。自創(chuàng)刊以來，《中國衛(wèi)生政策研究》不斷取得新成績，這主要得益于編委、審稿專家、作者和編輯多年來的共同努力，在此特向關(guān)心和支持雜志發(fā)展的專家學(xué)者、作者和讀者表示衷心感謝。

《中國衛(wèi)生政策研究》將繼續(xù)堅持“傳播政策、研究政策、服務(wù)決策”的辦刊方針，圍繞衛(wèi)生政策研究的理論問題和衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的現(xiàn)實問題，及時報道國內(nèi)外衛(wèi)生政策研究的最新成果和衛(wèi)生改革發(fā)展的新鮮經(jīng)驗，不斷提高辦刊水平，提升學(xué)術(shù)質(zhì)量，擴大學(xué)術(shù)影響，增強學(xué)術(shù)競爭力，更好地為繁榮發(fā)展衛(wèi)生政策學(xué)科服務(wù)，為衛(wèi)生事業(yè)管理與改革決策提供重要的研究成果。

Building a people-centered health service system

MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

In order to meet the health needs of people, China’s health service system needs continuous reforms and adjustments. Health needs, equity and efficiency, quality of service, and the development history and current situation of the health service system are the four main dimensions to be considered during the building process of the system. This paper argues that building a people-centered health service system is the direction, and it describes its connotation from five different aspects, including human care, interrelated interests, primary health care-oriented, continuous integration, and conditions for support. This paper proposes the strategies and paths to build a people-centered health service system, including to promoting the quality of primary health care, integrating health service systems, and strengthening government’s responsibility.

People-centered; Health service system; Building; Strategy

孟慶躍，男(1959年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E-mail:qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.001

2015-08-07

2015-08-20