周洪友 陳 丹

(麗水市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，麗水 323000)

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病例報(bào)告·

孕28+3周合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)1例報(bào)告

周洪友 陳 丹

(麗水市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，麗水 323000)

本文報(bào)道我院2015年2月16日收治1例晚期妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查左側(cè)卵巢見(jiàn)一腫瘤，9 cm×6 cm大小，未見(jiàn)變黑壞死，蒂部扭轉(zhuǎn)360°，包膜完整。用穿刺針穿刺囊腫，抽出清亮液體，上提左卵巢，剝除囊腫壁，標(biāo)本置入袋內(nèi)取出，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間45 min，術(shù)后硫酸鎂針保胎治療，術(shù)后5 d順利出院。我們認(rèn)為對(duì)于晚期妊娠合并卵巢囊腫患者，在充分術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備前提下，腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。

晚期妊娠； 卵巢囊腫； 腹腔鏡手術(shù)

卵巢囊腫是妊娠期較常見(jiàn)的合并癥之一，一般體積較小(直徑<8 cm)的良性囊腫可于足月分娩后再采取措施，體積較大(直徑≥8 cm)者需要及時(shí)治療，以避免妊娠期內(nèi)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥的發(fā)生[1]。本文報(bào)道1例孕28+3周合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術(shù)的處理，旨在對(duì)晚期孕婦施行腹腔鏡手術(shù)有所借鑒。

1 臨床資料

患者女，31歲，因停經(jīng)28+3周，下腹痛2 d于2015年2月16日急診入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2014年8年1日，孕期在多家醫(yī)院不定期產(chǎn)科檢查，2014年9月19日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查子宮附件B超示宮內(nèi)早孕，左卵巢囊腫(左卵巢內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲大小約38 mm×39 mm)，未予處理。期間復(fù)查B超提示其逐漸增大。2 d前出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性，較劇，伴腰酸，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院1 d，癥狀改善不明顯，急診收住我院。入院查體：脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓119/68 mm Hg，體溫37.1 ℃，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，腹隆起如孕周，左下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛。產(chǎn)檢：宮高29 cm ，腹圍105 cm ，胎心145次/min，頭先露，左枕前位，偶有宮縮，未肛查，胎膜未破。盆腔B超：晚孕，單胎，胎兒存活(雙頂徑74 mm，股骨長(zhǎng)55 mm，羊水最深暗區(qū)60 mm)，左附件區(qū)見(jiàn)91 mm×56 mm液性暗區(qū)，壁光滑，內(nèi)透聲佳。急診血常規(guī):白細(xì)胞13.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 83.0%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 11.1×109/L；急診尿常規(guī):尿酮體 3.92 mmol/L；急診凝血功能、急診生化、肝膽脾胰雙腎和輸尿管B超等大致正常。入院診斷：①腹痛待查，可疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和先兆早產(chǎn)；②G3P0孕28+3周待產(chǎn)。經(jīng)與患者及家屬溝通，決定急診行腹腔鏡探查術(shù)。靜-吸復(fù)合全身麻醉成功后取平臥位，頭低腳高傾斜15°～20°，右側(cè)15°。臍孔上緣5 cm做一小口約10 mm，逐層切開(kāi)，開(kāi)放式置入10 mm trocar，CO2氣腹形成，設(shè)置壓力12 mm Hg, 置腹腔鏡，分別于左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5 mm trocar，左季肋緣下3 cm處置入10 mm trocar。術(shù)中探查：子宮孕7月余大小，表面尚光滑，左側(cè)卵巢見(jiàn)一腫瘤，9 cm×6 cm大小，未見(jiàn)變黑壞死，蒂部扭轉(zhuǎn)360°(圖1)，被子宮壓在直腸凹，未能完整暴露，包膜完整，左側(cè)輸卵管黏附在卵巢囊腫表面，余外觀無(wú)特殊，右附件外觀無(wú)特殊。用穿刺針穿刺囊腫，抽出清亮液體，上提左卵巢，暴露完整(圖2)，剝除囊腫壁，剝離面雙極電凝止血。將切除組織置入標(biāo)本袋內(nèi)取出，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間45 min，術(shù)中出血極少。術(shù)中、術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)。麻醉清醒后安返病房。術(shù)后注射硫酸鎂保胎治療，未使用抗生素，術(shù)后5 d順利出院。術(shù)后病理診斷：左卵巢漿液性囊腺瘤。目前,在門(mén)診定期做產(chǎn)科檢查中。

圖1 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 圖2 卵巢囊腫

2 討論

卵巢囊腫與妊娠同時(shí)存在大大增加孕婦孕期的危害，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確恰當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)母兒均有利[2]。妊娠期卵巢囊腫的手術(shù)時(shí)間可選擇在孕12～16周，因?yàn)榇藭r(shí)期子宮的敏感性不高，可降低流產(chǎn)的幾率和可能性[3]；孕晚期囊腫若無(wú)特殊情況，一般建議剖宮產(chǎn)時(shí)或順產(chǎn)后處理，若出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)不得不處理，臨床處理包括期待治療、開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。本例晚期妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)采用腹腔鏡下左卵巢囊腫剝除術(shù)，取得成功。大量研究表明腹腔鏡下行蒂扭轉(zhuǎn)松解術(shù)或卵巢切除術(shù)對(duì)母兒是安全可靠的[4]。妊娠晚期增大的子宮嚴(yán)重影響腹腔鏡下操作，大大增加手術(shù)難度，我們認(rèn)為以下幾個(gè)方面需要重視：①術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析，制定合理的手術(shù)方案，充分知情告知。②有效、安全的麻醉方式選擇及麻醉管理，保障母兒安全。選擇公認(rèn)的比較安全的麻醉藥，避免麻醉藥潛在的致畸作用。術(shù)中避免低血氧、低血壓、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥等并發(fā)癥出現(xiàn)。在監(jiān)測(cè)下，孕期腹腔鏡手術(shù)采用靜脈誘導(dǎo)后氣管插管持續(xù)NO吸入對(duì)孕婦和胎兒是安全的[5]。③優(yōu)化選擇腹壁穿刺切口，避免損傷子宮。第一個(gè)穿刺孔據(jù)宮底2 cm以上，可采用開(kāi)放式進(jìn)腹，在直視下置入穿刺器或B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，建立氣腹，余穿刺孔在腹腔鏡監(jiān)視下視術(shù)中情況設(shè)定。④選擇30°鏡頭，有利于調(diào)整視野。⑤設(shè)定氣腹壓力在10～12 mm Hg，避免腹壓過(guò)高導(dǎo)致靜脈回流及心輸出量減少，從而影響子宮血流量，影響胎兒，亦可減少高碳酸血癥的發(fā)生。⑥適當(dāng)改變患者體位。因增大子宮使手術(shù)野暴露困難，手術(shù)器械推動(dòng)子宮困難，且易導(dǎo)致出血，術(shù)中改變體位，利用子宮重力作用，暴露手術(shù)野，利于手術(shù)進(jìn)行。⑦避免出血。妊娠晚期子宮宮旁血管怒張，極易損傷出血，止血困難，導(dǎo)致大出血，危及母兒安全。術(shù)中必須操作輕柔，小心謹(jǐn)慎。⑧評(píng)估囊腫性質(zhì)，適時(shí)行腹腔鏡下囊腫穿刺，縮小囊腫體積，利于手術(shù)進(jìn)行。⑨選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師及助手，更快、更好地完成手術(shù)。⑩術(shù)后做好母兒并發(fā)癥的預(yù)防措施，如監(jiān)測(cè)體溫、血象，避免感染，必要時(shí)使用抗生素；靜滴硫酸鎂預(yù)防早產(chǎn)，監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)，適時(shí)評(píng)估胎兒狀況。李宇迪等[6]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并未增加胎兒近期并發(fā)癥，對(duì)子代行為發(fā)育無(wú)不良影響。

本例晚期妊娠合并卵巢囊腫成功施行腹腔鏡下手術(shù)，我們認(rèn)為充分的術(shù)前評(píng)估、術(shù)者嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧及配合熟練的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，孕晚期腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。

1 王淑平,付 煒.腹腔鏡下良性卵巢囊腫剝除術(shù)92例分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(33):35.

2 劉永珍，羅 儀，宋 鑫．妊娠合并卵巢囊腫的診治．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(3)：50-51．

3 李 晶.妊娠合并卵巢囊腫的腹腔鏡治療.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(11):145.

4 Rackow BW，Patrizio P．A comparison between follitropin alphafilled by mass and follitropin alpha filled by bioassay in the same egg donors．Reprod Biomed Online，2007,14(1)：26-28.

5 Koo YJ，Lee JE，Lim KT，et al．A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy．Int J Gynecol Obstet,2011,113(2)：36-39．

6 李宇迪, 陳 勇, 徐惠成, 等. 腹腔鏡手術(shù)在妊娠期急腹癥的應(yīng)用. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2010, 19(1):75-76.

(修回日期：2015-05-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Surgery for Ovarian Cyst Torsion in a 28-Week Pregnancy Patient

ZhouHongyou,ChenDan.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,LishuiCentralHospital,Lishui323000,China

Correspondingauthor:ZhouHongyou,E-mail:zhy3102@163.com

【Summary】 This paper reported one late pregnancy patient with ovarian cyst torsion, recruited in our hospital on February 16, 2015. She received emergency laparoscopic exploration under general anesthesia. During the operation, a left-sided, capsule-intact ovarian tumor was found, sized 9 cm × 6 cm, without black necrosis and with pedicel twisted 360-degree. Clear liquid was obtained by needle aspiration biopsy from the cyst. The left ovary was lifted up and its cyst wall was stripped, and removed sample was put into a bag to take out. The operation was performed smoothly, with a time of 45 min. Magnesium sulfate was injected for tocolytic therapy after surgery. The patient was discharged after 5 days. We believe that for patients with advanced ovarian cysts during pregnancy, under the premise of full preoperative assessment and preparation, laparoscopic surgery in the third trimester of pregnancy is feasible and safe.

Late pregnancy; Ovarian cyst; Laparoscopic surgery

，E-mail:zhy3102@163.com

R730.269

D

1009-6604(2015)09-0855-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.026

2015-02-27)