趙 峰 朱國華 麥麥提力·米吉提 王西憲 更·黨木仁加甫

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830000)

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臨床論著·

后顱窩血管母細胞瘤的診斷和顯微外科手術治療

趙 峰 朱國華 麥麥提力·米吉提 王西憲 更·黨木仁加甫

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830000)

目的 探討后顱窩血管母細胞瘤(hemangioblastoma，HB)的磁共振(MRI)特征性表現(xiàn)以及手術治療方法，提高對該病的診斷和顯微外科手術治療水平。 方法 回顧性分析我科2010年1月～2013年12月43例開顱經(jīng)顯微鏡手術切除及病理證實的后顱窩HB資料。 結果 37例囊壁小結節(jié)型腫瘤、4例實質型腫瘤、1例囊實型做到全切除，1例多發(fā)者靠近延髓HB未切除。術后1周頭痛、頭暈、惡心或嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失40例；1例遺有走路不穩(wěn)；1例合并腦積水者術后第3天行側腦室穿刺術，7天拔除腦室穿刺管，2周恢復正常出院；1例累及腦干者術后術腔出血，二次手術后第2天死亡。40例術后隨訪3個月～1年，平均11.5月，38例GOS評分5分(恢復正常生活)，1例4分(遺有行走不穩(wěn)癥狀)，1例術后6個月復發(fā)并于術后15個月再次手術治療。 結論 MRI是術前診斷及鑒別診斷后顱窩HB的主要方法，明確診斷后盡早顯微外科手術切除是后顱窩HB有效且安全的治療方法。

后顱窩； 血管母細胞瘤； 診斷； 鑒別診斷； 顯微外科手術

血管母細胞瘤(hemangioblastoma，HB)又稱血管網(wǎng)織細胞瘤或成血管細胞瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性的血管性腫瘤，約占顱內腫瘤的1.5%～2.5%，后顱窩(小腦、腦干和脊髓)腫瘤的7%～12%[1，2]。臨床上HB可分為散發(fā)型和家族型(von Hippel-Lindau,VHL，有家族史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的相關腫瘤)，一般呈現(xiàn)為囊性合并有瘤結節(jié)，采取現(xiàn)代神經(jīng)影像技術以及顯微外科技術能夠比較容易對其展開診斷與治療，且臨床療效和預后相對比較理想。我科2010年1月～2013年12月應用顯微外科手術切除后顱窩HB 43例，均經(jīng)病理證實，現(xiàn)將該病的臨床特點進行總結。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男26例，女17例。年齡18～63歲，平均42.3歲。42例有臨床癥狀，包括頭痛37例，頭暈33例，惡心或嘔吐22例，視物模糊4例，復視3例，聽力下降1例，面部麻木1例，嗜睡1例，聲音嘶啞、飲水嗆咳并伴有頑固性呃逆1例；1例無明顯癥狀，常規(guī)體格檢查頭部CT發(fā)現(xiàn)病變。病程1周～3年，平均3.6月。2例(母女2人)有家族遺傳史。體格檢查有共濟失調30例(主要表現(xiàn)為行走困難)，肢體輕癱2例(1例左側上下肢肌力3級，右側上下肢肌力4級，1例左側下肢肌力4級)，其余肢體肌力正常。

43例術前均行CT及MRI檢查，腫瘤位于左側小腦半球21例，右側小腦半球15例，小腦蚓部5例，累及腦干3例(其中1例為有家族史者中的母親，該患者有2個腫瘤)。MRI檢查顯示：①大囊小結節(jié)型38例，直徑2.37～5.79 cm，平均4.07 cm，MRI表現(xiàn)為類圓形囊性病灶，邊緣光整，囊腔張力高，表現(xiàn)為T1WI囊液低信號、T2WI囊液高信號，囊壁一側有T1WI、T2WI等信號結節(jié)影，鄰近腦組織受壓，病灶周圍見輕度水腫影，增強后壁結節(jié)均勻顯著強化(圖1)；②囊實型1例，直徑3.19 cm，病灶呈團塊狀，邊緣欠清，周圍水腫明顯，病灶內可見囊性及實性部分，主要以囊性和實性部分體積大致一致，實性組織形態(tài)不規(guī)則，內信號欠均，增強后囊性部分未見強化，囊壁及實質組織顯著強化(圖2)；③實質型4例，直徑分別為4.24、3.28、1.86、0.52 cm(有家族史者中母親的延髓HB)，病灶為圓形或團塊狀，邊緣不規(guī)則，界線清楚，周圍水腫較輕，病灶T1WI為等或稍低信號，T2WI等信號，增強后病灶顯著強化，瘤內或瘤周見線狀或蚯蚓狀流空血管影，即其最主要特征是異常擴張血管流空信號和腫瘤顯著強化[3](圖3)。

術前診斷：1例實性HB病灶大小3.28 cm，形態(tài)不規(guī)則，周圍水腫明顯，術前診斷膠質瘤；1例囊壁結節(jié)性HB結節(jié)直徑1.12 cm，病灶總大小2.36 cm，結節(jié)相對較大，術前診斷為毛細胞型星形細胞瘤；其余41例術前均診斷為HB。

圖1 右側小腦半球可見大囊小結節(jié)占位，增強可見小結節(jié)明顯強化 圖2 左側小腦半球囊實性占位，增強可見囊性和實性兩部分 圖3 右側小腦半球見邊界清楚增強明顯強化的圓形團塊狀實質性占位

1.2 手術方法

均在全身麻醉下行開顱顯微鏡下腫瘤切除術。根據(jù)腫瘤所在部位采用側臥位或俯臥位。小腦蚓部及近中線部的腫瘤采用枕下后正中入路；小腦半球靠外側采用枕下乙狀竇后入路；2例因小結節(jié)位于病變外側(圖1)，采用患側側臥位后正中入路，這樣更利于術中發(fā)現(xiàn)并切除結節(jié)操作。對于囊性型腫瘤，術中先找到囊腔，釋放囊液，沿囊壁仔細尋找腫瘤櫻桃紅色瘤結節(jié)并將之完整切除以防術后復發(fā)。術前仔細閱讀MRI,熟記瘤結節(jié)位置及結節(jié)周圍解剖結構，避免術中迷失方向。實質型腫瘤為桑葚狀或團塊蔓狀血管團，血供極其豐富，硬腦膜切口應超出腫瘤邊界1～2 cm，先沿腫瘤邊界電凝切斷腫瘤供血動脈，然后切斷引流靜脈，再完整切除腫瘤，不可冒然行囊內或分塊切除，以防出現(xiàn)不可控制的大出血。若瘤體位置深靠近重要結構，或供血動脈兼為腦干供血，不可強行追求全切，以免引起嚴重并發(fā)癥。

2 結果

2.1 手術效果

42例腫瘤完全切除，術后病理證實均為HB；1例(有家族遺傳病史的母親)因腫物多發(fā)(2個)，靠近延髓者未切除。術后情況：40例頭痛、頭暈、惡心或嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失(32例術后3天，8例術后7～10天)；1例合并腦積水術后第3天行側腦室穿刺術，第7天復查頭部CT示第四腦室開通，拔除腦室穿刺管，繼續(xù)觀察2周出院，GOS評分4分；1例累及腦干者術后6小時復查頭部CT見術腔出血，二次手術后第2天死亡。出院時GOS評分5分40例，4分2例(1例有行走不穩(wěn)，1例側腦室引流)。

2.2 隨訪結果

40例隨訪3個月～1年，平均11.5月。出院時GOS評分5分的患者恢復正常生活，1例行側腦室穿刺術者術后3個月GOS評分5分恢復正常生活，1例術前伴有行走不穩(wěn)的患者隨訪1年仍遺有行走不穩(wěn)癥狀。

有家族遺傳病史的母親術后6個月復發(fā)，隨訪至術后15個月腫瘤進行性增大至3.93 cm，且發(fā)現(xiàn)延髓0.52 cm實性HB，再次手術予以小腦半球HB切除治療，術后1個月行γ刀治療延髓HB 2次，術后半年復查未見腫瘤增大。余39例未見復發(fā)。

3 討論

HB好發(fā)于幕下，小腦多見，其次為腦干及脊髓，亦可見于幕上[4]。當小腦血管網(wǎng)織細胞瘤合并胰、腎臟囊腫或腎臟的良性腫瘤時，稱為VHL綜合征[5，6]，本病為常染色體顯性遺傳病。腫瘤在病變早期臨床表現(xiàn)無特征性，術前病程平均14周左右[7]，一般規(guī)律是囊性患者病程短，實體腫瘤生長緩慢，本組術前病程3.6月。多以間斷性頭痛為首發(fā)癥狀，枕部尤甚，可伴嘔吐、眩暈或復視，發(fā)現(xiàn)時病變常>4.0 cm，并伴有不同程度的幕上腦積水。

3.1 診斷

HB診斷主要根據(jù)影像學檢查。CT、MRI是目前本病的主要診斷方式，其中MRI檢查特別是增強掃描尤其重要。CT檢查平掃顯示腫瘤呈現(xiàn)較為均勻低密度影，結節(jié)位于囊的邊緣，呈等密度或稍低密度，增強掃描結節(jié)明顯強化，囊無明顯強化。本組43例均行CT檢查發(fā)現(xiàn)病變，但CT只有指導意義，需MRI檢查進一步明確診斷。對于CT檢查發(fā)現(xiàn)病變>4.0 cm者臨床上需重視，應盡早完善MRI檢查并行手術治療。本組26例(60.5%)囊性小結節(jié)型HB>4.0 cm，鑒于后顱窩空間狹小，巨大占位有枕骨大孔疝風險，及時予以脫水治療并在48小時內完善術前檢查行手術治療。其中1例頭痛、嘔吐癥狀明顯，嗜睡，頭顱MRI檢查四腦室受壓不通，伴有重度腦積水，入院4小時內急診手術。

現(xiàn)在影像學檢查手段日益先進，術前初步診斷典型HB較易，可依據(jù)如下表現(xiàn)：①HB好發(fā)于小腦、腦干、脊髓；②典型囊性型小結節(jié)HB的MRI平掃囊性部分T1WI呈略高于腦脊液低信號、T2WI高信號，瘤結節(jié)T1WI略低信號，增強后明顯強化；③實質型HB的MRI平掃在T1WI呈略低信號、T2WI高信號，有時可見血管留空影，增強后明顯強化。

但腫瘤的表現(xiàn)不典型時容易誤診，現(xiàn)將其鑒別診斷歸納如下：①大囊小結節(jié)型尤其是結節(jié)較小且隱蔽的HB，需要與單純腦內囊腫及蛛網(wǎng)膜囊腫相鑒別。單純囊腫周圍無血管流空影，MRI各序列中與腦脊液信號相似，而HB囊液信號稍高，囊周可伴有血管流空影，有時可疑輕微水腫，增強掃描有結節(jié)強化等表現(xiàn)者均支持HB的診斷。蛛網(wǎng)膜囊腫屬于腦外病變，鄰近腦組織受壓移位明顯，容易鑒別。②囊實型HB需與毛細胞型星形細胞瘤及單發(fā)轉移瘤相鑒別。毛細胞型星形細胞瘤發(fā)生于小腦蚓部多于小腦半球，瘤結節(jié)顯著，典型表現(xiàn)為囊中結節(jié)，且結節(jié)較大、寬基底、可伴鈣化，增強后強化程度不如HB，另外，HB好發(fā)于成年人，而毛細胞型星形細胞瘤多見于青少年，兩者年齡之間存在不同，可作為鑒別診斷之一[8]。但大結節(jié)HB與之鑒別仍較困難，本組1例囊壁結節(jié)性HB位于右側小腦半球，為29歲男性患者，結節(jié)直徑1.12 cm，病灶總大小2.36 cm，術前診斷為毛細胞型星形細胞瘤，但HB不除外，術后病理證實為HB。③實質型HB應與腦膜瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤、轉移瘤、動靜脈畸形相鑒別。腦膜瘤屬于腦外病變，多位于腦組織外緣，與硬腦膜廣基底相連，可見特征性“腦膜尾征”，病灶一般邊緣清晰，內信號均勻，增強后病灶明顯均勻強化，鈣化多見，囊變少見；而HB為腦內腫瘤，瘤內及瘤周血管流空信號影常見，且腫瘤易發(fā)生囊變，鈣化少見。髓母細胞瘤主要發(fā)生于兒童及青少年，病程短，發(fā)展快，惡性程度高，好發(fā)于小腦蚓部，突向第四腦室，腫瘤信號較均勻一致，DWI多明顯受限，不均勻明顯強化；實質型HB病程長，發(fā)展慢，為良性腫瘤，腫瘤內部及周邊多見血管流空影，強化程度較前者更明顯，DWI不受限。髓母細胞瘤早期可出現(xiàn)種植轉移，若發(fā)現(xiàn)腫瘤的脊髓播散，則更加支持髓母細胞瘤。室管膜瘤多見于兒童及青年，以第四腦室多見，MRI上常無血管流空影，增強后呈不規(guī)則強化，強化程度不如HB，病變多有囊變、出血、壞死、鈣化，很少浸潤臨近腦實質。小腦轉移瘤好發(fā)于中老年人，瘤周見明顯水腫，呈小結節(jié)大水腫，增強后病灶呈結節(jié)狀或環(huán)狀強化，多有原發(fā)腫瘤病史，較易鑒別。動靜脈畸形多位于大血管供血的皮髓交界區(qū)，既有異常的供血動脈，又有粗大的引流靜脈，無占位效應，常伴有出血或鈣化。

3.2 治療

顯微手術切除是治療本病的最佳方法，腫瘤全切可以治愈，手術不能完全切除者應進行術后放療。囊性腫瘤的治療應遵循先排除囊液再切除瘤結節(jié)的原則，術中仔細尋找并切除瘤結節(jié)，切勿遺漏，否則將造成腫瘤復發(fā)。手術前認真分析MRI表現(xiàn)，手術入路選擇應綜合考慮腫瘤位置，尤其是利于術中發(fā)現(xiàn)并切除瘤結節(jié)。瘤結節(jié)一般呈櫻桃紅色，血供豐富，附近可見供血動脈和回流靜脈。在切除瘤結節(jié)時應距瘤周約0.5 cm處，沿腫瘤包膜分離并將瘤結節(jié)完整切除，不可分塊或直接切除瘤結節(jié)，否則出血將難以控制。對于實質型腫瘤，手術過程中正確判斷供血動脈、過路動脈及引流靜脈非常重要[9]，且骨窗要足夠大，使腫瘤及其供血動脈充分暴露于視野中。切除時要沿腫瘤與正常腦組織之間的膠質增生帶電凝分離，盡量避免直接觸動腫瘤表面。術中應盡可能先行處理供血動脈，待腫瘤明顯縮小后再處理引流靜脈。為減少腫瘤出血，可術中控制性降壓。

本組1例有家族史患者復發(fā)，經(jīng)驗總結如下：該患者有家族遺傳傾向，診斷為VHL綜合征，為常染色體顯性遺傳病，不能排除腫瘤再生，但腫瘤復發(fā)也有可能?；颊呤状尉驮\時MRI未顯示小腦半球囊性病變中有另一結節(jié)，可能因結節(jié)微小MRI層面掃描問題漏檢，術中囊液釋放完畢后包膜皺縮，微小瘤結節(jié)隱蔽不易發(fā)現(xiàn)。這提醒術者切除典型結節(jié)后應仔細反復耐心尋找有無漏檢結節(jié)，必要時可于皺縮的囊中注入生理鹽水使之膨隆，再于鏡下細心尋找，尤其是術窗周圍背對顯微鏡鏡頭的囊壁常為視野盲區(qū)，這就要求術中旋轉手術床變換患者體位，或者應用內窺鏡、術中MRI輔助尋找瘤結節(jié)，將囊壁可疑結節(jié)處仔細雙極電凝燒灼。本組術后3、6、12個月對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)HB隨訪，Bamps等[10]建議術后6個月和術后1～2年復查MRI，另一些學者則認為術后更長時間的隨訪復查MRI對于發(fā)現(xiàn)HB復發(fā)更有必要[11，12]。

近年來，伴隨神經(jīng)外科手術水平的提高，一些高難度腫瘤切除有了新的進展，如緊鄰腦干等重要位置的HB術中神經(jīng)電生理檢測有利于避免和減少腦干神經(jīng)損傷[13]，術前介入超選擇栓塞腫瘤供血動脈有助于腫瘤切除。另外，立體定向放療是一種治療中小型實質性HB有效的方法[14]，對于不能耐受手術者或者難以切除者，可以施行立體定向放療。Karabagli等[15]報道無論是散發(fā)性或是VHL綜合征HB，γ刀治療腫瘤直徑<3 cm者是有效且安全的。Le Reste等[16]認為顯微外科手術治療HB提高了患者生活質量，而對于特殊位置如腦干HB則需要γ刀在內的聯(lián)合治療措施。但是，γ刀治療不能及時有效地緩解患者的臨床表現(xiàn)，且對于較大腫瘤治療效果差，對于占位效應明顯的后顱窩HB易導致枕骨大孔疝。因此，一旦明確診斷，盡快行顯微外科手術切除是后顱窩HB有效且安全的治療方法。

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(修回日期：2015-06-26)

(責任編輯：王惠群)

On Diagnosis and Microsurgical Treatment for Posterior Cranial Fossa Hemangioblastoma

ZhaoFeng,ZhuGuohua,MaimaitiliMijiti,etal.

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830000,China

Correspondingauthor:GengDangmurenjiafu,E-mail:damrjab@163.com

Objective To discuss the characteristics of magnetic resonance imaging (MRI) and surgical treatment for posterior cranial fossa hemangioblastoma (HB), and to improve the diagnosis and microsurgical treatment for the disease. MethodsWe retrospectively analyzed 43 cases treated by microsurgical resection of craniotomy and pathologically diagnosed as posterior cranial fossa hemangioblastoma in our department from January 2010 to December 2013. Results Total resection was obtained in 37 cases of cystic nodule hemangioblastoma, 4 cases of solid hemangioblastoma and 1 case of solid-cystic hemangioblastoma, while the lesion was not removed in 1 case of multiple hemangioblastoma close to the medulla. One week after operation, 40 patients’ neurological symptoms of headache, dizziness, nausea or vomiting were relieved. Walking instability remained as preoperation in 1 case. One case of hydrocephalus was given a secondary lateral ventricle puncture three days after the first operation and then removed the ventricular drainage tube seven days after the second operation, and recovered 2 weeks later. One case of brain stem involvement was given a secondary operation because of hemorrhage in operation area and was dead one day after surgery. Forty patients were followed up for 3 months-1 year after surgery: GOS scores were 5 in 38 cases (recovery to normal) and 4 in 1 case (walking instability remained). Recurrence happened in 1 case 6 months after operation, receiving a secondary surgery 15 months later. Conclusions MRI is the main method of preoperative diagnosis and differential diagnosis for posterior cranial fossa hemangioblastoma. Early microsurgical resection is effective and safe to treat the posterior cranial fossa hemangioblastoma.

Posterior cranial fossa; Hemangioblastoma; Diagnosis; Differential diagnosis; Microsurgical operation

,E-mail:damrjab@163.com

R739.41

A

1009-6604(2015)09-0805-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.010

2015-05-17)