宋金濤 閆天生 馬少華 王可毅 王京弟 王 通 賀 未 白 潔 梁 文

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

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臨床論著·

Nuss手術(shù)矯治12歲以上青少年漏斗胸

宋金濤 閆天生 馬少華 王可毅 王京弟 王 通 賀 未 白 潔 梁 文

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

目的 探討Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的效果及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 方法 2009年1月～2013年12月，采用Nuss手術(shù)矯治漏斗胸82例，男63例，女19例，年齡13～25歲，(18.5±2.1)歲，根據(jù)Park分型，對稱型62例(75.6%)，非對稱型20例(24.4%)。術(shù)前胸廓CT測量Haller指數(shù)3.20～5.54，3.92±0.55。根據(jù)術(shù)后Haller指數(shù)及曾騏的評價標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)效果。結(jié)果 均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(105.2±49.1)min，術(shù)中出血(15.7±12.3)ml，術(shù)后住院時間(3.5±0.7)d。術(shù)后1個月胸廓CT測量Haller指數(shù)2.55～3.22，2.99±0.18。術(shù)后1個月療效評價：優(yōu)75例(91.5%)，良7例(8.5%)，無中、差病例。術(shù)后2～3年取出內(nèi)固定20例，繼續(xù)隨訪2～12個月，平均8個月，胸片提示無胸骨凹陷復(fù)發(fā)。 結(jié)論 Nuss手術(shù)矯治漏斗胸創(chuàng)傷小，效果良好。

漏斗胸； Nuss手術(shù)； 胸腔鏡

漏斗胸是指胸骨中下段及相連的兩側(cè)肋軟骨異常向后彎曲凹陷，使前胸壁呈漏斗樣畸形，是最常見的胸壁畸形。可分為對稱型及非對稱型。漏斗胸所造成的胸壁外觀畸形常會導(dǎo)致患者的自卑感及心理障礙，嚴(yán)重畸形會對心肺功能及生長發(fā)育造成影響。手術(shù)是目前公認(rèn)治療漏斗胸最有效的方法。隨著年齡增長，漏斗胸所造成的危害會越來越大，治療的難度也隨之增加。年齡>12歲的患者治療難度高，并發(fā)癥明顯增加[1]。我科2009年1月～2013年12月治療12歲以上大齡青少年漏斗胸82例，均取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男63例，女19例。年齡13～25歲，(18.5±2.1)歲。24例伴運(yùn)動后輕度胸悶、心悸等癥狀，余無明顯癥狀。根據(jù)Park分型，對稱型62例(75.6%)，非對稱型20例(24.4%)。胸廓CT測量Haller指數(shù)3.20～5.54，3.92±0.55。輕度漏斗胸(3.2≤Haller指數(shù)<3.25)9例，中度漏斗胸(3.25≤Haller指數(shù)<3.5)18例，重度漏斗胸(Haller指數(shù)≥3.5)52例[2]。心電圖異常11例，包括電軸右偏7例，T波改變3例，完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例。均行超聲心動檢查，伴二尖瓣脫垂及反流5例，未見異常77例。均行肺功能檢查，2例輕度限制性通氣功能障礙。初次手術(shù)80例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(1例為外院Ravitch術(shù)后5年，1例為Nuss術(shù)后2年)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Haller指數(shù)≥3.2，患者要求改善外觀，排除重度非對稱性漏斗胸，嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①CT片上擬置入鋼板水平雙側(cè)腋中線距離-2.5 cm為矯形鋼板長度，根據(jù)患者胖瘦適度調(diào)整。②患者及家屬心理評估及輔導(dǎo)：因胸廓外觀評價主觀因素較大，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬交流，了解其對手術(shù)結(jié)果的要求，解釋手術(shù)過程、圍術(shù)期并發(fā)癥及結(jié)果預(yù)期，尤其對胸壁硬度較高、非對稱型漏斗胸的患者，更應(yīng)在術(shù)前做好充分溝通，避免術(shù)后因結(jié)果與預(yù)期不符，產(chǎn)生矛盾。

1.2.2 手術(shù)方法 與劉吉福等[3]的報道接近，我們的特點(diǎn)是：①內(nèi)固定片位于肌肉淺層，減少因分離肌肉造成的術(shù)中出血及術(shù)后積液；②重度漏斗胸，分離胸骨后隧道時，經(jīng)對側(cè)置入卵圓鉗協(xié)助抬舉胸骨，擴(kuò)大胸骨后間隙，減少損傷；③以硅膠胸引管引導(dǎo)植入矯形鋼板，減少胸骨后隧道周圍軟組織損傷；④固定片與肋骨縫合固定，固定材料選用7號鋼絲，固定可靠；⑤對于個別胸廓骨化程度高、塑形應(yīng)力較大的患者，可采取于腋前線相應(yīng)位置切口，增加一根鋼絲將矯形鋼板與肋骨捆綁固定或于胸骨正中切口，選取胸骨恰當(dāng)位置行楔形截骨減低應(yīng)力(圖1)。

圖1 男，27歲，胸廓骨化程度較高，塑形應(yīng)力大，術(shù)中置入Nuss鋼板，雙側(cè)固定片固定，加用鋼絲與肋骨固定，并行胸骨楔形截骨減少張力。A：術(shù)前胸片正側(cè)位提示胸廓凹陷畸形；B：術(shù)后第1日胸片正側(cè)位提示胸廓畸形矯正滿意，內(nèi)固定位置好，胸腔無積氣積液

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，避免側(cè)臥位，鼓勵早期下地活動，挺胸，盡量避免軀干彎曲及扭轉(zhuǎn)，內(nèi)固定取出前避免對抗性運(yùn)動。術(shù)后第1日行胸部X線檢查，評估鋼板固定情況及矯形滿意程度，了解有無氣液胸等并發(fā)癥并及時處理。注意傷口情況，避免置入物周圍積液。術(shù)后1個月、6個月，以后每年復(fù)查正側(cè)位胸片，術(shù)后2～3年取出內(nèi)固定鋼板。

1.2.4 手術(shù)效果評估 按照曾騏的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]：①術(shù)后胸部X線側(cè)位片胸骨凹陷消失；②胸廓外觀基本平坦、對稱；③患者和家屬較滿意；④胸廓飽滿，伸展性和彈性好。以上標(biāo)準(zhǔn)符合4條為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，其中69例放置1根鋼板，13例放置2根鋼板；68例放置單固定片，14例放置雙固定片。手術(shù)時間(105.2±49.1)min，術(shù)中出血(15.7±12.3)ml，術(shù)后住院時間(3.5±0.7)d。術(shù)后并發(fā)癥：①氣胸5例，其中4例肺壓縮<30%，經(jīng)保守治療治愈，1例肺壓縮60%，經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣，術(shù)后3天行胸腔鏡手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)肺大皰破裂，行肺大皰切除、胸膜固定術(shù)治愈；②切口愈合不良2例，1例經(jīng)清創(chuàng)縫合治愈，1例因皮膚壞死造成皮膚缺損，請成形科行皮瓣轉(zhuǎn)移縫合治愈。

術(shù)后1個月胸廓CT測量Haller指數(shù)2.55～3.22，2.99±0.18，與術(shù)前Haller指數(shù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.502，P=0.000)。

術(shù)后1個月近期效果評價，優(yōu)75例(91.5%)，良7例(8.5%)，無中差病例。術(shù)后2～3年取出內(nèi)固定20例，繼續(xù)隨訪2～12個月，平均8個月，胸片提示無胸骨凹陷復(fù)發(fā)。其余62例隨訪12～22個月，平均19個月，無內(nèi)固定鋼板移位。

3 討論

Nuss手術(shù)作為治療漏斗胸的手術(shù)方法之一，因其有效性及微創(chuàng)，已經(jīng)被越來越多的患者及醫(yī)生接受，甚至作為治療漏斗胸的首選術(shù)式，但其在大齡青少年(>12歲)及成人中的應(yīng)用，相比小兒，還存在治療效果及術(shù)后并發(fā)癥上的差距，最常見的并發(fā)癥為置入物相關(guān)并發(fā)癥(5.7%)、氣胸(3.5%)、傷口感染(2.2%)及胸腔積液(2.0%)[5]。本組82例中術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸5例、切口愈合不良2例，無鋼板移位。

鋼板移位是術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是手術(shù)失敗的主要原因，發(fā)生率1%～6%[6]。大齡青少年由于胸廓骨化程度高，硬度較小兒明顯增加，造成胸廓塑形過程中產(chǎn)生的應(yīng)力較大[7]。為了保證鋼板固定可靠，首先應(yīng)根據(jù)患者胸廓具體形狀及硬度，選擇恰當(dāng)部位置入單鋼板或雙鋼板，支撐點(diǎn)盡量選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)或其上的胸骨后骨性結(jié)構(gòu)的平坦部位。對于廣泛凹陷、身材高大、漏斗胸合并扁平胸及復(fù)發(fā)性漏斗胸患者，植入雙鋼板理論上可以將胸骨作用在鋼板上的壓力分散到更多的肋骨、肋軟骨和胸壁組織上，可減輕術(shù)后疼痛，減少鋼板移位。對于矯形后應(yīng)力較大的患者，術(shù)中可能發(fā)生鋼板滑脫造成肋間隙撕裂[8]，推薦使用雙固定片及鋼絲固定，即用鋼絲將固定片固定于肋骨，并用鋼絲將矯形鋼板與固定片固定。甚至可以在固定片固定的基礎(chǔ)上，再以鋼絲將矯形鋼板與肋骨捆綁固定，增加2處固定點(diǎn)，同時輔助胸骨表面小切口選取胸骨適當(dāng)位置行楔形截骨，減少應(yīng)力，增加固定物的穩(wěn)定性。本組1例因應(yīng)力較大采用此種方式，效果滿意。

使用鋼絲跨越肋骨固定，在縫合鋼絲時需注意避免損傷肺組織及肋間血管，我們的經(jīng)驗(yàn)是：首先將鋼絲針?biāo)苄沃?/4弧，避免緊貼肋骨入針及出針，為保險起見，可以先置入扁彎鉗保護(hù)，再經(jīng)扁彎鉗與肋骨之間縫針，必要時可以囑麻醉師暫停機(jī)械通氣。本組使用此方法固定，術(shù)后無鋼板移位、血胸發(fā)生。

重度漏斗胸胸骨凹陷較重者，術(shù)中游離胸骨后間隙時，損傷心臟幾率較大[9]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，經(jīng)右胸置入雙軸卵圓鉗游離胸骨后間隙時，可于左胸切口置入卵圓鉗協(xié)助抬舉胸骨，雙側(cè)同時以卵圓鉗抬舉胸骨，可盡量增加胸骨后間隙，減少損傷心臟幾率。

為避免術(shù)后固定物周圍感染，最重要的是減少置入物周圍的損傷，以減少術(shù)后局部積液。置入支撐鋼板時采用硅膠胸引管引導(dǎo)，減少隧道軟組織損傷。鋼板塑形與胸壁貼合，尤其是鋼板末端避免翹起，嚴(yán)密縫合避免殘腔積液，選用可吸收縫線減少異物反應(yīng)，留置皮下引流，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。

另外，關(guān)閉切口前，經(jīng)矯形鋼板旁置入胸腔閉式引流管排氣，排氣完畢后拔除。不留置胸腔閉式引流管的前提是胸腔無活動性出血及漏氣，好處是減少疼痛及降低感染風(fēng)險。

Nuss手術(shù)的主要適應(yīng)證是輕～中度對稱型漏斗胸。對比Ravitch手術(shù)與Nuss手術(shù)，兩者在手術(shù)效果、并發(fā)癥等方面沒有顯著差異，但在手術(shù)時間、創(chuàng)傷上Nuss手術(shù)有明顯優(yōu)勢，在治療費(fèi)用上Nuss手術(shù)多于Ravitch手術(shù)[10]。雖然治療費(fèi)用略高，但其微創(chuàng)、美觀的特點(diǎn)迎合了患者和醫(yī)生的需求，會逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，成為漏斗胸治療的主要方式。

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10 Johnson WR,Fedor D,Singhal S.Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients withpectusexcavatum.J Cardiothorac Surg，2014，9:25.

(修回日期：2015-07-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Nuss Procedure for the Correction of Pectus Excavatum in Teenagers

SongJintao,YanTiansheng,MaShaohua,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To evaluate results of Nuss procedure and discuss the clinical experience. Methods From January 2009 to December 2013, 82 patients (male 63, female 19) with pectus excavatum who underwent Nuss procedure were reviewed retrospectively. Their age ranged from 13 to 25 years old (mean, 18.5±2.1 years old). According to the Park typing, of the 82 cases, 62 (75.6%) had symmetic and 20 (24.4%) had asymmetric pectus excavatum. The mean preoperative Hailer index measured by CT scanning was 3.92±0.55, ranged from 3.20 to 5.54. Results The operations in all the patients were performed successfully. The operation time was (105.2±49.1) min, and hemorrhage during operation was (15.7±12.3) ml. The time of hospitalization after operation was (3.5±0.7) days. The mean postoperative Haller index at 1 month after operation was 2.99±0.18 (ranged from 2.55 to 3.22). Postoperative evaluation was “excellent” in 75 cases (91.5%), “good” in 7 cases (8.5%), with no “fair” or “poor” cases. The internal fixation was removed at 2-3 years after operation in 20 cases. Further follow-ups for 2-12 months (mean, 8 months) showed no koilosternia under X-ray examination. Conclusion The Nuss procedure for the correction of pectus excavatum has good effects with advantages such as little trauma.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Thoracoscopy

，E-mail：yts8966@163.com

R655.1

A

1009-6604(2015)09-0809-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.011

2015-01-07)