劉 華 狄正林 章軍輝 徐榮明

(寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，寧波 315040)

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臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定修復(fù)Meyers McKeever Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

劉 華 狄正林 章軍輝 徐榮明

(寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，寧波 315040)

目的 探討前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘固定的手術(shù)療效。 方法 2012年5月～2013年7月，對15例Meyers McKeever Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，在關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘固定，術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位愈合情況，檢查膝關(guān)節(jié)松弛度、活動度。 結(jié)果 隨訪12～22個月，平均17個月。15例前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折均滿意復(fù)位愈合，無移位，術(shù)后Lachmann試驗及前抽屜試驗均陰性，膝關(guān)節(jié)功能正常。術(shù)前Lysholm評分(54.2±4.2)分，術(shù)后12個月提高至(91.8±2.2)分(配對t檢驗，t=2.242，P=0.000)。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用帶線錨釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，手術(shù)療效滿意，具有復(fù)位良好，固定牢靠，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，縮短術(shù)后康復(fù)周期，避免膝關(guān)節(jié)僵硬，對于前交叉韌帶止點撕脫骨折是一種可靠的方法。

關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶； 撕脫骨折； 帶線錨釘

隨著國民運動水平的提升，運動創(chuàng)傷呈上升趨勢，其中前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折為較為常見的損傷。按Meyers McKeever分型，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折可分為3型，其中Ⅰ型骨折可考慮保守治療，Ⅲ型骨折常造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及屈伸功能受限，同時常合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨或半月板損傷，需行手術(shù)治療。2012年5月～2013年7月，我院對15例Meyers McKeever Ⅲ型ACL脛骨止點撕脫性骨折，在關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘固定，獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例。年齡19～51歲，平均35.3歲。致傷原因：交通傷7例，運動傷4例，摔傷4例。均為閉合傷。受傷至手術(shù)時間4～14 d，平均8 d，入院時查體均有膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，并伸膝受限，因疼痛腫脹原因無法配合抽屜試驗及Lacmann試驗，依據(jù)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及螺旋CT、MRI掃描診斷ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折。采用Meyers McKeever分型[1]：Ⅰ型骨折，撕脫的骨塊未脫落，即只有前緣輕微翹起；Ⅱ型骨折，撕脫的骨塊前部較多翹起，前部的1/3～1/2自平臺分離并伴抬起，在側(cè)位X線片可見典型的“鳥嘴”畸形；Ⅲ型骨折，撕脫的骨塊完全從平臺上分離，呈游離狀態(tài)。本組均為Ⅲ型骨折，均在傷后2周內(nèi)進行手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Meyers McKeever Ⅲ型ACL脛骨止點撕脫性骨折，傷后2周內(nèi)。

1.2 方法

使用施樂輝公司關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，4 mm 30°鏡頭。持續(xù)硬膜外麻醉，患肢結(jié)扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，常規(guī)檢查關(guān)節(jié)腔，探查有無合并半月板、軟骨等損傷，本組2例合并內(nèi)側(cè)后角縱裂予Ⅰ期修復(fù)(施樂輝公司Fast-fix半月板縫合系統(tǒng))，1例合并股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面骨軟骨損傷，行微骨折術(shù)[2]。調(diào)整關(guān)節(jié)鏡視野，找到ACL脛骨髁間棘撕脫處，觀察骨折碎片大小和韌帶損傷情況。沖洗清理積血，暴露骨折斷端，清除骨折端及骨床處瘢痕組織，器械撬撥并復(fù)位骨折塊至關(guān)節(jié)面平整。屈曲膝關(guān)節(jié)至120°，以7號針頭于髕骨上極內(nèi)側(cè)緣穿刺定位，選定合適錨釘置入角度。做3 mm皮膚切口，于骨床前緣內(nèi)外側(cè)分別置入1枚施樂輝公司5.0 mm帶線錨釘，硬膜外穿刺針由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺進入關(guān)節(jié)腔，沿ACL止點骨腱交界處刺入，引入1號愛惜康PDSⅡ普迪斯線作為引線，導(dǎo)出其中1枚錨釘?shù)?根尾線，重復(fù)上述操作，導(dǎo)出另一枚錨釘?shù)囊桓簿€。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路放置直徑5.0 mm套管，以抓線鉗將其中一枚錨釘?shù)?根尾線由套管內(nèi)引出，先打一田納西滑結(jié)固定，再打4～5個半結(jié)加固，剪除尾線，重復(fù)上述操作，打結(jié)固定另一枚錨釘?shù)?根尾線(圖1)。再次探查骨塊復(fù)位情況及固定牢靠程度，如存在髁間窩撞擊，可行髁間窩成形，止血并沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定，并進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；第3周開始進行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，第4周屈膝達到90°，6周恢復(fù)正常；術(shù)后3個月完全負(fù)重，開始進行靈活性訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～22個月，平均17個月。所有患者無膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀，無感染，無伸膝障礙，術(shù)后Lachmann試驗及前抽屜試驗均陰性，膝關(guān)節(jié)屈曲120°～130°，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，X線復(fù)查顯示所有患者骨折復(fù)位及愈合良好。Lysholm評分術(shù)前(54.2±4.2)分，術(shù)后12個月提高至(91.8±2.2)分(配對t檢驗，t=2.242，P=0.000)。見圖2。

3 討論

ACL主要功能為維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。ACL止點撕脫性骨折后，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進一步造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板等損傷[3]。傳統(tǒng)的治療方法是開放手術(shù)，創(chuàng)口大，軟組織剝離范圍廣，同時很難處理合并損傷[4]。近年來，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為主流，關(guān)節(jié)鏡骨折復(fù)位及愈合情況、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評級、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，提示關(guān)節(jié)鏡輔助治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折具有明顯優(yōu)勢[5～7]。

與常規(guī)開放內(nèi)固定手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，由于ACL止點撕脫骨折基本于原位固定，ACL等長恢復(fù)良好，且錨釘固定強度大，理論上可于術(shù)后24小時疼痛癥狀緩解后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，2周后膝關(guān)節(jié)活動度可基本恢復(fù)正常，術(shù)后4周可部分負(fù)重，術(shù)后3個月復(fù)查X線片如骨折愈合良好可完全負(fù)重。由于本組均非專業(yè)運動員，且出于臨床安全需要，我們采取相對保守的功能康復(fù)計劃，但建議早期加強股四頭肌肌力訓(xùn)練，以避免由于肌肉萎縮導(dǎo)致術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)無力、不適而延長術(shù)后恢復(fù)時間。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)同時可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，如半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，可以有效避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能殘留障礙，減少手術(shù)并發(fā)癥。

圖1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) A：關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶止點撕脫骨折，為Meyers McKeever Ⅲ型；B：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下置入帶線錨釘；C、D：硬膜外套管針穿刺導(dǎo)入普迪斯引線；E：關(guān)節(jié)鏡下過線打結(jié)；F：縫合完畢見骨折塊復(fù)位滿意，固定牢靠 圖2 手術(shù)前后X線片 A：術(shù)前示前交叉韌帶止點撕脫骨折，Meyers McKeever Ⅲ型；B、C：術(shù)后3個月顯示骨折愈合良好

目前，關(guān)節(jié)鏡輔助治療ACL止點撕脫骨折的方法眾多，有全關(guān)節(jié)鏡下縫線或鋼絲“8”字固定法[8，9]，關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定法，關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定法等[10]。但應(yīng)用全關(guān)節(jié)鏡內(nèi)縫線或鋼絲內(nèi)固定，因縫線或鋼絲有一定彈性，且行程較長，骨塊復(fù)位固定后可能存在一定程度的松弛，影響愈合，如骨折不愈合、畸形愈合，則可能出現(xiàn)髁間窩撞擊；如使用鋼絲固定，可能存在鋼絲斷裂滯留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，需再次手術(shù)取出；使用空心螺釘或可吸收螺釘固定，要求撕脫骨塊足夠大，否則可能造成骨塊進一步粉碎以致難以牢靠固定，且空心螺釘釘尾常露出造成撞擊，螺釘把持力也存在一定程度的不足，不適合過早行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定則符合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，且?guī)Ь€錨釘?shù)脑O(shè)計本意就是用于止點的修復(fù)重建，錨釘?shù)陌殉至Χ葍?yōu)于縫線鋼絲及空心螺釘，而全關(guān)節(jié)鏡內(nèi)縫合固定使縫線的行程明顯縮短，更趨近于剛性固定，對于骨折的復(fù)位更理想，基本能做到骨折原位固定[11]，另一優(yōu)勢則是對于過小的骨塊及粉碎性骨塊的固定更簡單容易。但這一技術(shù)要求高，要求術(shù)者具備一定的肩關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗，掌握全鏡下的縫線過線及打結(jié)技術(shù)，故建議初始可輔助小切口開放下錨釘固定，逐步過渡至全鏡下操作。另外，相對于關(guān)節(jié)鏡下縫線或鋼絲固定，使用錨釘固定費用相對較高，但使用縫線或鋼絲固定一旦出現(xiàn)上述骨折不愈合或畸形愈合等情況，則面臨二次手術(shù)，如鋼絲內(nèi)固定取出、ACL重建等，反而增加患者負(fù)擔(dān)。因此，我們建議對于骨折移位不明顯、活動量較小的患者，可選擇鏡下縫線固定，且延長康復(fù)進程，確保骨折愈合；對于骨骺未閉的青少年患者，建議避免使用內(nèi)固定材料，而選擇可吸收縫線固定，避免骨骺損傷影響生長發(fā)育；而對于年輕、活動量較大、要求早期活動、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小的患者，可考慮錨釘固定修復(fù)。本組未出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨折愈合不良、關(guān)節(jié)松弛及僵硬等并發(fā)癥，提示該技術(shù)具有手術(shù)效果好、損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點，對于ACL止點撕脫骨折是一種可靠的方法。

本組經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)：①術(shù)前要詳細(xì)閱片，確定骨折類型及骨塊大小，做到心中有數(shù)；②建議準(zhǔn)備部分肩關(guān)節(jié)鏡操作器械(如過線器、推結(jié)器、剪線器及工作套管等)，避免過線困難；③建議去除部分髕下脂肪墊，避免軟組織纏繞；④如有細(xì)小骨塊影響復(fù)位，建議予去除；⑤置入錨釘時建議位于骨折線邊緣，避免置入骨床因松質(zhì)骨強度不夠?qū)е洛^釘脫出，過線時盡量多帶韌帶組織防止打結(jié)時撕脫；⑥必要時可考慮行雙排固定。

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(修回日期：2015-06-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Meyers and McKeever Type Ⅲ Anterior Cruciate Ligament Avulsion Fracture Treated with Anchor Fixation Under Arthroscopy

LiuHua,DiZhenglin,ZhangJunhui,etal.

DepartmentofJointSurgery,NingboSixthHosipital,Ningbo315040,China

Correspondingauthor:LiuHua,E-mail:qqget@163.com

Objective To explore the effectiveness of Meyers and McKeever type Ⅲ anterior cruciate ligament avulsion fracture fixed with anchor under arthroscopy. Methods From May 2012 to July 2013, 15 patients with Meyers and McKeever type Ⅲ anterior cruciate ligament avulsion fracture were treated with anchor fixation under arthroscopy. All the patients were given early postoperative excise. Follow-up X-ray examinations were carried out to evaluate the bone union. The knee functions were checked in outpatient clinics. Results Follow-up was conducted for 12-22 months (mean, 17 months). Postoperative X-ray showed all the reduction of fracture was satisfactory. The Lachmann test and anterior drawer test were both negative. The knee functions were normal in all the patients. The average Lysholm scores were increased from 54.2±4.2 before operation to 91.8±2.2 at 12 months postoperation, the difference being significant (t=2.242,P=0.000). Conclusion Meyers and McKeever type Ⅲ anterior cruciate ligament avulsion fracture treated with anchor fixation under arthroscopy provides good effects with minimally invasion and rapid recovery.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Anchor

，E-mail：qqget@163.com

R683.42

A

1009-6604(2015)09-0830-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.018

2015-01-31)