楊 志 杜 華 劉 暢 盧武勝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院介入治療中心，成都 610000)

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臨床研究·

急診介入栓塞治療腎臟創(chuàng)傷性出血

楊 志①杜 華 劉 暢 盧武勝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院介入治療中心，成都 610000)

目的 探討急診動(dòng)脈栓塞在腎臟創(chuàng)傷性出血治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2004年1月～2013年2月對(duì)22例腎臟創(chuàng)傷性出血在急診下行腎動(dòng)脈造影，明確出血部位和范圍后，進(jìn)行超選擇性插管和介入栓塞治療，分別于術(shù)后1、7、30 d隨訪(fǎng)，觀(guān)察急診介入治療對(duì)腎臟創(chuàng)傷性出血的止血效果。 結(jié)果 22例經(jīng)急診超選擇腎動(dòng)脈造影及介入治療后出血停止，有效率為100%，12～24 h后尿液變清亮。1例經(jīng)明膠海綿栓塞后1周出血復(fù)發(fā)，再次用彈簧圈栓塞后停止。22例術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查腎功能均正常，尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無(wú)腎臟萎縮、腎周膿腫及腎性高血壓等并發(fā)癥。 結(jié)論 腎臟創(chuàng)傷性出血采用急診介入栓塞治療，效果肯定，栓塞材料選用彈簧圈，止血效果好，栓塞范圍確切。

腎臟出血； 急診； 動(dòng)脈栓塞； 介入治療

隨著介入診療技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，介入技術(shù)對(duì)于出血性疾病的診斷和治療優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)，過(guò)去外科手術(shù)非常棘手，甚至一些無(wú)法治療的出血性疾病變得迎刃而解，尤其是對(duì)一些醫(yī)源性腎臟出血性病變的診斷和治療更是如此，既最大限度地保全患腎的功能，又大大降低臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本文總結(jié)2004年1月～2013年2月我院急診介入診斷和治療22例腎臟創(chuàng)傷性出血的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例。年齡13～71歲，中位數(shù)36歲。均有肉眼全程血尿或伴有大量血塊，患側(cè)腰部脹痛11例，5例伴有失血性休克(血壓下降，<90/60 mm Hg；心率增快，>100次/min)。腎臟外傷7例，醫(yī)源性腎臟損傷15例(經(jīng)皮腎結(jié)石取出11例，腎穿刺活檢3例，腎超聲碎石1例)。左側(cè)15例，右側(cè)7例。病程5 h～15 d，平均3 d。術(shù)前超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟周?chē)黠@血腫2例。經(jīng)尿道置管和臥床休息等保守治療無(wú)效后，在出血期行急診腎動(dòng)脈造影和介入治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有明確的腎臟外傷病史，包括醫(yī)源性損傷；外傷后出現(xiàn)明顯血尿，經(jīng)過(guò)止血等保守治療效果不佳，觀(guān)察過(guò)程中仍循環(huán)不穩(wěn)定；超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)有明確等腎臟周?chē)[。

1.2 方法

根據(jù)患者情況進(jìn)行藥物止血、補(bǔ)液、輸血、抗休克等治療和必要的術(shù)前檢查，在維持生命體征基本穩(wěn)定的情況下行急診介入手術(shù)。局麻下采用Seldinger技術(shù)自股動(dòng)脈穿刺插入F5導(dǎo)管鞘，用F5豬尾巴導(dǎo)管于腰L1椎體平面行數(shù)字減影血管造影，了解雙側(cè)腎臟血管分布情況，明確有無(wú)副腎動(dòng)脈及腰動(dòng)脈與出血有關(guān)，再將Cobra導(dǎo)管插至患側(cè)腎動(dòng)脈主干行選擇性腎動(dòng)脈造影，明確出血腎動(dòng)脈分支和范圍(圖1，2)。對(duì)于可疑部位的出血，將導(dǎo)管插入相應(yīng)腎動(dòng)脈分支，行超選擇性血管造影。在了解腎臟血管解剖形態(tài)、分支分布，確定腎臟出血部位及范圍后，將微導(dǎo)管超選擇插入腎動(dòng)脈Ⅲ、Ⅳ級(jí)血管分支盡量靠近出血處，注入栓塞劑(明膠海綿或彈簧圈)。栓塞材料大小根據(jù)出血部位血管的直徑選擇：一般Ⅳ級(jí)血管分支以遠(yuǎn)等血管等出血，我們選擇大小1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿；Ⅲ血管分支以近的血管出血，我們一般采用COOK公司直徑2～3 mm，長(zhǎng)度1～2 cm微彈簧圈。一旦相應(yīng)血管血流明顯變慢或有造影劑返流，即停止栓塞，行腎動(dòng)脈造影復(fù)查，證實(shí)無(wú)造影劑外滲(圖3，4)后拔出導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘。對(duì)未發(fā)現(xiàn)明確出血部位的患者，留置導(dǎo)管于外傷側(cè)腎動(dòng)脈主干，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入血管加壓素，待尿液清亮，明確無(wú)鏡下血尿24 h后拔除導(dǎo)管。

術(shù)后穿刺部位壓迫止血2 h后改沙袋壓迫，同側(cè)下肢制動(dòng)12～24 h；臥床休息，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。若術(shù)前有休克的患者，繼續(xù)糾正休克和止血治療；術(shù)前血尿嚴(yán)重或尿中有血凝塊的患者，經(jīng)留置尿管行膀胱沖洗，盡量沖出膀胱內(nèi)的殘存血塊，并嚴(yán)密觀(guān)察患者的尿量、血尿改善情況和體溫變化。栓塞后1、3、7 d監(jiān)測(cè)腎臟功能和血常規(guī)；同時(shí)給予藥物止血、解痙、止痛、利尿等治療，如體溫超過(guò)39.0 ℃或有可能引起感染的切口應(yīng)給予抗生素治療。

圖1 男，62歲，因左腎穿刺術(shù)后6 h，腰痛1 h就診，左腎動(dòng)脈造影示損傷血管形成假性動(dòng)脈瘤圖2 男，27歲，因右腎刀刺傷后半小時(shí)就診，刀刺傷后形成假性動(dòng)脈瘤并出血 圖3 介入栓塞后造影，出血停止(與圖1為同一病例) 圖4 刀刺傷出血的腎動(dòng)脈介入栓塞后造影見(jiàn)出血停止(與圖2為同一病例)

2 結(jié)果

單純彈簧圈栓塞20例(包括5例腎臟外傷、15例醫(yī)源性損傷)，彈簧圈直徑2～4 mm，數(shù)目1～3個(gè)，平均1.6個(gè)；余2例采用彈簧圈+明膠海綿顆粒栓塞。均1次性成功止血，均無(wú)腎臟動(dòng)脈主干栓塞及異位栓塞。21例術(shù)后12 h內(nèi)肉眼血尿消失，1例術(shù)后24 h內(nèi)血尿消失。所有患者術(shù)后2 h查血紅蛋白穩(wěn)定，72 h后逐漸上升至正常水平。術(shù)后均有發(fā)熱，20例體溫在38.5 ℃以下，囑患者多飲水后，術(shù)后3～5 d體溫恢復(fù)正常；2例開(kāi)放性腎損傷栓塞后48 h體溫超過(guò)39.0 ℃，血常規(guī)白細(xì)胞上升(11.7×109/L～16.3×109/L)，經(jīng)抗感染和內(nèi)科處理1周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后7例出現(xiàn)腰部隱痛、酸脹，未特殊處理，5～7 d后癥狀消失。3例術(shù)后1 d查肌酐、尿素氮升高(肌酐176～210 μmol/L，尿素氮9.14～20.31 mmol/L)，3 d后開(kāi)始下降，15 d腎功能恢復(fù)正常；10例術(shù)后肌酐、尿素氮均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后7 d復(fù)查時(shí)已經(jīng)正常；9例術(shù)前后腎功能均正常。22例術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查腎功能均正常，尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無(wú)腎周膿腫、腎臟萎縮、敗血癥、腎性高血壓等并發(fā)癥。

3 討論

腎臟血管分布豐富，在外傷及醫(yī)源性損傷時(shí)出血的機(jī)會(huì)非常大。對(duì)于腎臟出血，鏡下血尿一般經(jīng)臥床休息和內(nèi)科處理即可；肉眼血尿，過(guò)去臨床首先采用保守治療，在臥床休息和內(nèi)科治療無(wú)效后采用手術(shù)探查。鑒于腎臟的解剖特點(diǎn)，傳統(tǒng)外科對(duì)于出血部位及程度的判斷較為困難，為盡快止血、挽救患者生命，往往被迫行腎臟局部或一側(cè)腎臟切除。即使能行開(kāi)放手術(shù)止血，也會(huì)給患者帶來(lái)再次創(chuàng)傷和較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。隨著介入微導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，其高效、安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)在臨床醫(yī)療中已得到認(rèn)可[1，2]。吳鐵球等[3]認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)引起出血不止或反復(fù)出血首選介入栓塞治療。特別是對(duì)于急性出血的患者，通過(guò)動(dòng)脈造影可以迅速明確臟器的出血部位、范圍，經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞止血已成為出血性疾病的一種有效治療手段，尤其適用于病情危重或不適宜大范圍行外科手術(shù)探查的患者，栓塞治療既可用微創(chuàng)的辦法達(dá)到止血目的，又保護(hù)了重要臟器的功能，且在一定程度上減少康復(fù)時(shí)間和輸血量。急診超選擇性腎動(dòng)脈分支部分栓塞具有侵襲性小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎臟損傷出血的重要而有效的方法，不僅可以大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腎臟手術(shù)切除率，而且介入術(shù)前不需要特殊準(zhǔn)備，能為病人贏(yíng)得寶貴的搶救時(shí)間。

急診介入栓塞治療腎臟創(chuàng)傷性出血主要適用于：①腎臟穿刺導(dǎo)致的腎包膜受損后腎臟周?chē)[；②腎臟實(shí)質(zhì)受損后動(dòng)脈瘤形成；③腎臟受損后實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)靜脈瘺形成；④腎臟挫裂傷。禁忌證：①腎臟破裂；②腎動(dòng)脈主干受損；③腎靜脈受損；④合并腎臟周?chē)K器受損。

本組13例治療過(guò)程中出現(xiàn)腎功能異常，其中3例術(shù)后腎功能受損暫時(shí)性進(jìn)一步加重，可能與腎臟血管栓塞后部分腎實(shí)質(zhì)受損和血腫吸收有關(guān)，術(shù)后連續(xù)復(fù)查腎功能逐漸恢復(fù)正常，因此，對(duì)于術(shù)前已處于尿毒癥期的急性腎出血患者動(dòng)脈栓塞治療應(yīng)謹(jǐn)慎[3]。對(duì)于嚴(yán)重腎臟碎裂，合并腎蒂及腎盂、輸尿管損傷的患者，首先應(yīng)考慮手術(shù)探查[4]，但我們認(rèn)為即使有腎臟嚴(yán)重?fù)p傷，只要患者生命體征穩(wěn)定，也可以行急診腎動(dòng)脈造影，必要時(shí)行相應(yīng)出血?jiǎng)用}，甚至腎動(dòng)脈主干栓塞，這樣可以控制血液繼續(xù)丟失，也可以為外科贏(yíng)得手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后輸血。

吳長(zhǎng)旭等[5]認(rèn)為對(duì)于腎臟破裂出血，在經(jīng)過(guò)保守治療6 h后血壓仍不能恢復(fù)或仍處于休克狀態(tài)，宜行腎動(dòng)脈栓塞治療。腎周結(jié)締組織疏松，腎臟損傷性出血，隨著病程的發(fā)展，可能導(dǎo)致腎臟周?chē)纬裳[，成為腎臟周?chē)撃[形成的危險(xiǎn)因素；腎臟包膜下積血還可壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成腎臟不可逆損害；過(guò)多的出血還能使輸尿管及膀胱中形成血凝塊，造成尿道阻塞，這些都可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)腰痛或酸脹等癥狀加重，更嚴(yán)重的出血可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)休克。本組5例因?yàn)榫驮\時(shí)間晚，出血量多，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀。因此，及時(shí)、有效的控制出血是保證病人生命安全、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的重要舉措，急診手術(shù)可以為病人贏(yíng)得最佳的治療時(shí)機(jī)。本組22例均采取出血活動(dòng)期行急診介入手術(shù)止血成功。

栓塞材料種類(lèi)繁多，腎動(dòng)脈栓塞材料的選擇一般應(yīng)為數(shù)量可控、定位準(zhǔn)確、中長(zhǎng)效栓塞效果，如明膠海綿和彈簧圈等。操作時(shí)應(yīng)根據(jù)出血部位、血管直徑、出血性質(zhì)和程度選擇。對(duì)于較大血管損傷，彈簧鋼圈置放基礎(chǔ)上也可加用少量明膠海綿顆粒，使其鉤掛于鋼圈上，減緩血流速度，促使彈簧圈周?chē)“宸e聚、血栓形成[6]。伍筱梅等[7]為對(duì)于腎臟三級(jí)分支的血管出血，在超選到出血血管后，可用直徑約1 mm×5 mm明膠海綿栓塞或者PVA栓塞。本組1例外院明膠海綿栓塞治療2次仍沒(méi)能止血，轉(zhuǎn)我院改采彈簧圈栓塞止血，因此，我們認(rèn)為明膠海綿和PVA數(shù)量和栓塞部位不可控，容易導(dǎo)致異位栓塞，且明膠海綿可能吸收致血管再通，建議盡量不單獨(dú)使用。沒(méi)有金屬?gòu)椈扇Φ那闆r下，可用少量明膠海綿顆粒分次緩慢注入，邊注射邊觀(guān)察栓塞的范圍和程度，避免誤栓。本組21例使用彈簧圈栓塞后均一次栓塞成功，出血無(wú)復(fù)發(fā)。彈簧圈大小、數(shù)量易于監(jiān)控，定位準(zhǔn)確，可確切栓塞出血靶血管，適用于各種粗細(xì)的血管損傷，尤其是合并動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤者，使用彈簧圈栓塞效果尤為肯定[8]。

本組1例動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯出血?jiǎng)用}，但病人反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿、血紅蛋白最低降至70 g/L，我們分析可能系靜脈性出血，在患側(cè)腎臟動(dòng)脈主干留置導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入血管加壓素使出血停止，未再?gòu)?fù)發(fā)。因此，對(duì)于造影無(wú)確切出血部位的出血或出血量很少的病例，使用彈簧圈栓塞難以確定栓塞部位，上述方法也可以一試。

超選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞治療，術(shù)后并發(fā)癥較少，一般不會(huì)出現(xiàn)致命的并發(fā)癥。如果栓塞范圍較大，也有少數(shù)栓塞后出現(xiàn)“栓塞綜合征”(包括高熱、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛、腎血管性高血壓等)、尿漏、腎功能衰竭等，但這些癥狀一般都是暫時(shí)性的，無(wú)須特殊處理，只要給予抗感染、解痙、止痛、利尿、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等內(nèi)科治療，一般上述癥狀會(huì)逐漸消失。本組病例均出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與栓塞和出血有關(guān)，我們采用的是腎動(dòng)脈Ⅲ、Ⅳ級(jí)分支栓塞，上述癥狀均不嚴(yán)重。本組20例雖然體溫升高但是均在38.5 ℃以下，通過(guò)觀(guān)察和常規(guī)內(nèi)科處理后體溫降至正常。對(duì)于體溫>39.0 ℃和開(kāi)放性損傷的病人，需要給予抗生素和內(nèi)科綜合處理。此外，術(shù)后利尿也很關(guān)鍵，出血導(dǎo)致的腎盂、輸尿管積血、血凝塊的形成可能導(dǎo)致尿道梗阻，也會(huì)成為感染的來(lái)源，導(dǎo)致發(fā)熱，雖然本組未發(fā)生類(lèi)似情況，但是介入術(shù)后的處理中我們必須意識(shí)到這一點(diǎn)。

栓塞過(guò)程中腎臟實(shí)質(zhì)功能的保護(hù)非常重要，但為更好地保護(hù)腎臟實(shí)質(zhì)，栓塞過(guò)程中導(dǎo)管要盡量超選、使用微導(dǎo)管，定位要準(zhǔn)確，選擇可控的栓塞材料。注射顆粒栓塞劑時(shí)，速度不能過(guò)快，壓力要適中，避免返流，邊注射邊觀(guān)察，一般都能預(yù)防。介入栓塞術(shù)后再出血，本組雖未發(fā)生，但我們還是建議術(shù)后患者一定要臥床休息5～7 d，即便是下床活動(dòng)，也要求不能劇烈活動(dòng)，術(shù)后止血藥的常規(guī)使用也能預(yù)防術(shù)后再出血。

急診介入動(dòng)脈栓塞是可靠的診斷和治療腎臟創(chuàng)傷性出血的措施，幾乎可以取代傳統(tǒng)的手術(shù)探查。急診超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)為不同類(lèi)型的腎臟創(chuàng)傷性出血提供了一種迅速有效的止血方法，術(shù)中采用彈簧圈作為栓塞材料，止血迅速、效果確切、安全性高、損傷小，無(wú)明顯并發(fā)癥和嚴(yán)重術(shù)后反應(yīng)，并且能最大限度地保存腎臟功能和避免腎切除。

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(修回日期：2015-04-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Emergency Interventional Embolization in the Treatment of Renal Hemorrhage

YangZhi,DuHua*,LiuChang*,etal.

*InterventionalTreatmentCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610000,China

Correspondingauthor:LuWusheng,E-mail:luwu8@126.com

Objective To investigate the clinical value of emergency arterial embolization in the treatment of renal traumatic hemorrhage. Methods A retrospective analysis was made on 22 cases of renal traumatic hemorrhage. After emergency renal arteriography to clarify bleeding site and scope, super selective intubation and interventional embolization were carried out. Follow-ups were made after postoperative 1 day, 7 days, and 30 days to evaluate hemostatic effects. Results The bleeding was stopped in all the 22 patients after emergency super selective renal artery angiography and interventional therapy, with an effective rate of 100%. After 12-24 hours postoperatively, patients’ urine became clear. Recurrence of bleeding occurred in 1 case at 1 week after gelatin sponge embolization, which was cured with spring coil embolization. At 1, 3, and 6 months postoperatively, renal function was normal, urine red blood cell count was normal, and no renal atrophy, renal abscess, or renal hypertension occurred. ConclusionsEmergency interventional embolization for renal traumatic hemorrhage is effective. Using spring coil for embolization has good hemostatic effects and exact embolism range.

Renal hemorrhage; Emergency; Artery embolization; Interventional therapy

，E-mail：luwu8@126.com

R692

A

1009-6604(2015)09-0815-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.013

2014-12-23)

① (攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)