廖曉燕 顏建華

[摘要] 目的 分析比較兩種手術(shù)方法治療翼狀胬肉術(shù)后胬肉復發(fā)率及角膜干凹斑發(fā)生率。 方法 回顧性分析單純翼狀胬肉切除術(shù)患者35例，翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)患者38例，隨診半年以上，觀察兩組患者術(shù)后胬肉復發(fā)和角膜干凹斑的發(fā)生情況。 結(jié)果 單純切除組患者35例中胬肉復發(fā)有9例（25.71%），發(fā)生角鞏膜干凹斑7例（20.0%）；結(jié)膜瓣移植組患者38例中胬肉復發(fā)的有2例（5.26%），發(fā)生角鞏膜干凹斑1例（2.63%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，能夠有效減少術(shù)后胬肉復發(fā)及角膜干凹斑的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；復發(fā)；角膜干凹斑

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0084-03

翼狀胬肉（pterygium）是一種常見的結(jié)膜疾病，多為鼻側(cè)結(jié)膜因慢性炎癥性病變發(fā)生增生增厚，漸進性伸入角膜內(nèi)，因形狀似昆蟲翅膀而得名，俗稱“攀睛”或“胬肉攀睛”。翼狀胬肉按其發(fā)展與否，可分為進行性和靜止性兩型，進行性胬肉頭部隆起，其前端有浸潤，有時可見色素性鐵線（Stocker線），體部充血、肥厚，向角膜內(nèi)逐漸生長。靜止性翼狀胬肉頭部平坦、體部菲薄，靜止不發(fā)展[1]。手術(shù)治療仍然是目前治療翼狀胬肉的首選治療方法，手術(shù)方法多種多樣，但都有一定的復發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)后復發(fā)是大多數(shù)學者關(guān)注的內(nèi)容，而術(shù)后角鞏膜干凹斑發(fā)生則甚少涉及。本研究回顧了梅州市人民醫(yī)院眼科自2010年1月～2013年6月間實施單純翼狀胬肉切除術(shù)患者35例（以下簡稱單純切除組）、翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)患者38例（以下簡稱結(jié)膜瓣移植組），隨診半年以上，比較兩組手術(shù)患者的復發(fā)率及干凹斑發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性收集了我院眼科自2010年1月～2013年6月期間翼狀胬肉單純切除組患者35例35眼，其中男16例，女19例，年齡45～78歲，平均（59.2±10.8）歲；結(jié)膜瓣移植組患者38例38眼，其中男15例，女23例，年齡48～77歲，平均（61.7±12.1）歲。入選標準：年齡>40歲，全部翼狀胬肉均為初發(fā)，位于鼻側(cè)，侵入角膜>2 mm的靜止性或活動性胬肉，所有患者術(shù)前及術(shù)后均進行了全面的眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡、Schirmer試驗等，排除眼表急性炎癥、干眼癥、角膜緣曾經(jīng)手術(shù)或眼表曾酸堿燒傷史者、妊娠、全身膠原血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病及嚴重基礎(chǔ)病患者。術(shù)前均沖洗雙側(cè)淚道，予抗生素滴眼液頻滴（1 h/次）術(shù)眼。兩組患者的年齡、性別、翼狀胬肉大小、活動性或靜止性均相匹配。

1.2 方法

所有手術(shù)均在局麻及手術(shù)顯微鏡下進行，均由同一名醫(yī)師主刀。

單純切除組嚴格按照《眼科手術(shù)學》（第二版）中翼狀胬肉單純切除術(shù)方法進行手術(shù)：常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒眼瞼及附近皮膚；用鹽酸奧布卡因滴眼液作眼球表面麻醉后于翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下適量注射2%利多卡因注射液；用有齒鑷夾持胬肉頭部，用剃須刀片改制成的小尖刀沿胬肉頭部約0.5 mm劃開一淺界，深可達角膜前彈力層，由此界作一極薄的角膜淺層剖開，連同胬肉頭部直分離至角膜緣，再把胬肉體部兩側(cè)球結(jié)膜剪開；胬肉體部的球結(jié)膜分離，并把胬肉與鞏膜上組織鈍性分離，然后將胬肉頭頸部與體部剪除；將肌止前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下組織清除干凈，燒灼止血后用8-0可吸收縫線間斷縫合上下方球結(jié)膜并固定于淺層鞏膜面上，暴露3～4 mm寬的鞏膜裸露區(qū)；涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊包封術(shù)眼[2]。

結(jié)膜瓣移植組患者在單純胬肉切除術(shù)基礎(chǔ)上，可剪除較多的球結(jié)膜；選取同眼顳上方健康球結(jié)膜，用2%利多卡因注射液作球結(jié)膜下麻醉，并分離球結(jié)膜與筋膜組織；用角膜剪沿角膜緣旁開2 mm剪取類圓形不帶筋膜組織的結(jié)膜瓣，面積應比鼻側(cè)術(shù)野范圍稍大；用無齒鑷小心將結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移至術(shù)野并平鋪，此時應特別注意不能調(diào)轉(zhuǎn)正反面，最好將結(jié)膜瓣靠近角膜一端放在角膜側(cè)，而靠近穹窿一端放在淚阜側(cè)，這樣可以最大限度還原其原有的血管走向和組織特性；用10-0不吸收縫線無張力間斷縫合結(jié)膜瓣及結(jié)膜殘端并部分固定于鞏膜表面。角膜側(cè)結(jié)膜瓣直接固定于淺層鞏膜表面，暴露3 mm寬的鞏膜裸露區(qū)；同樣涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊包封術(shù)眼。

術(shù)后第2天暴露術(shù)眼，均予進口妥布霉素地塞米松滴眼液頻滴術(shù)眼（1 h/次）3 d，后改成1 d 4次，共滴1個月，每晚睡前予卡波姆滴眼液滴術(shù)眼。結(jié)膜瓣移植組術(shù)后10 d顯微鏡下拆除結(jié)膜縫線。術(shù)后1 d、3 d、1周、2周、4周、8周、12周及6個月復查一次，密切觀察胬肉是否復發(fā)及有無干凹斑等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3觀察指標及評價標準

術(shù)后裂隙燈檢查結(jié)膜和角膜創(chuàng)面愈合、植片生長、有無感染、角膜新生血管、復發(fā)、干凹斑等。痊愈標準：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮修復，無缺損、無浸潤、無新生血管及翼狀胬肉增生。復發(fā)標準：結(jié)膜充血明顯，局部腫脹增厚，角膜創(chuàng)面見新生血管及胬肉增生侵入透明角膜內(nèi)>1.5 mm[3，4]。

1.4統(tǒng)計學處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

術(shù)后患者定期復查半年以上，多數(shù)患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)畏光、流淚、異物感等角膜刺激癥狀，但3 d后均能逐漸好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)角膜上皮基本愈合。單純切除組有9例復發(fā)，出現(xiàn)在術(shù)后1個月到半年不等，出現(xiàn)角膜干凹斑的有7例，出現(xiàn)在術(shù)后3 d～2周。結(jié)膜瓣移植組有2例出現(xiàn)復發(fā)，均出現(xiàn)在術(shù)后3個月以后，只有1例出現(xiàn)角膜干凹斑。結(jié)膜瓣移植組復發(fā)率及角膜干凹斑的發(fā)生率均較單純切除組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.95、3.99，P<0.05）。見表1。

表1 兩種手術(shù)方法治療的翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)及角膜干凹斑發(fā)生率

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，尤其是廣東沿海地區(qū)，因近赤道部及戶外工作者多，發(fā)病率較高。翼狀胬肉病因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有一定的關(guān)系。局部角膜緣干細胞受損，失去屏障作用可能也是發(fā)病基礎(chǔ)。也有人認為是由結(jié)膜組織的增殖變性、彈力纖維發(fā)育異常而產(chǎn)生的彈力纖維變性所致[5]。手術(shù)是治療翼狀胬肉常用治療方法，手術(shù)方法不難。手術(shù)中使用顯微鏡能迅速而完整地切除胬肉，并且保持手術(shù)創(chuàng)面的平整[6]。但術(shù)后復發(fā)是困擾臨床醫(yī)生的難題，術(shù)后復發(fā)率可高達20%～89%[7]。根據(jù)國內(nèi)文獻報道，未切除干凈的結(jié)膜下血管纖維組織是手術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵因素[8]。多數(shù)學者認為單純胬肉切除術(shù)后的復發(fā)與手術(shù)創(chuàng)傷加快成纖維細胞的增生有關(guān)[9]。角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是導致翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面的新生血管進入角膜創(chuàng)面是復發(fā)的根本原因[10]。另外，手術(shù)部位造成角膜上皮缺損，相應創(chuàng)面的角膜淺層組織受到破壞，失去正常的生理屏障作用，使結(jié)膜上皮細胞增生過快，創(chuàng)面角膜上皮結(jié)膜化，角膜上皮形成新生血管，也容易導致胬肉的復發(fā)。因此，徹底清除翼狀胬肉深層增生的纖維血管組織和抑制成纖維細胞是降低術(shù)后復發(fā)率的重要措施。1985年，Kenyon等首次研究結(jié)膜自體移植治療胬肉[11]，這種方法被不少臨床醫(yī)生所采用，有帶蒂結(jié)膜瓣和游離結(jié)膜瓣?，F(xiàn)普遍認為：結(jié)膜瓣覆蓋鞏膜裸區(qū)，可以阻擋結(jié)膜下纖維組織侵入角膜，對胬肉復發(fā)有一定的作用。而且結(jié)膜自體移植不存在排斥反應，還有助于恢復正常的眼表外觀，符合眼表解剖和生理，是一種理想的修復材料[12]。這種手術(shù)復發(fā)率有不同的報道，從0～39%不等[13]，但復發(fā)率均低于單純切除術(shù)。我們采用的翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)方法簡單易行，取材方便，手術(shù)時間短，植片血供好，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，復發(fā)率僅5.26%，而單純切除組復發(fā)率高達25.71%，結(jié)膜瓣移植組復發(fā)率較單純切除組明顯降低，有顯著性差異（P<0.05）。

翼狀胬肉術(shù)后并發(fā)癥包括角膜刺激癥狀、結(jié)膜紅腫等，一般均能在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。而角膜或鞏膜干凹斑（corneal or scleral dellen）在臨床上相對少見。由于角鞏膜干凹斑容易被臨床醫(yī)生所忽視，而部分病例可由此造成繼發(fā)角膜或鞏膜感染，甚至穿孔的嚴重后果，故本研究專門將干凹斑作為獨立的觀察對象。角鞏膜干凹斑表現(xiàn)為一種平行角膜緣的圓形、橢圓形或碟形的病理性淺小凹，常見于角膜鼻側(cè)緣，底部略模糊干燥呈半透明，病變近角膜緣一側(cè)較陡。早期的干凹斑上皮完整，熒光素不著色，用裂隙燈顯微鏡仔細檢查才能發(fā)現(xiàn)。當病變進一步發(fā)展時，熒光素可著色，角鞏膜明顯變薄，小凹加深[14]。有關(guān)角鞏膜形成的原因國內(nèi)外存在不同的意見。麥光煥等[15]認為角鞏膜干凹斑的形成原因是手術(shù)后反應和縫線刺激引起流淚增加，影響淚膜的穩(wěn)定性，當手術(shù)后鄰近角膜緣的球結(jié)膜水腫或出血而隆凸時，眼瞼不能接觸隆凸旁的角膜小區(qū)，每次瞬目時不能使該區(qū)形成新的淚膜，因此淚膜易破裂，進而出現(xiàn)該區(qū)角膜干燥脫水，最終形成干凹斑。還有人認為鹽酸奧布卡因滴眼液導致角膜上皮脫落，滴眼液中的防腐劑對眼表有毒性作用，鞏膜表面燒灼過度也與干凹斑的形成有一定關(guān)系[16]。本研究中出現(xiàn)干凹斑的患者均主訴為術(shù)眼異物感加重，立即予停用糖皮質(zhì)激素，加用抗生素滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液，睡前用油脂類抗生素眼膏，較嚴重者包眼3 d。僅1例鼻側(cè)球結(jié)膜血腫隆起，予穿刺后得到控制。所有患者均在5 d～2周內(nèi)愈合，未殘留明顯瘢痕。本組病例中，單純切除組20.0%的患者發(fā)生了角膜干凹斑；而結(jié)膜瓣移植組只有2.63%出現(xiàn)角膜干凹斑，兩組復發(fā)率比較有顯著性差異（P<0.05），結(jié)膜瓣移植組角膜干凹斑的發(fā)生率較單純切除組明顯降低。結(jié)膜瓣移植組患者術(shù)后由于鞏膜創(chuàng)面有植片覆蓋，較為平坦，鼻側(cè)結(jié)膜水腫不明顯，鞏膜暴露面積小，能較好地恢復眼表原有結(jié)構(gòu)，保持比較穩(wěn)定的淚膜，從而減少角鞏膜干凹斑的發(fā)生。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，能夠減少術(shù)后胬肉復發(fā)及干凹斑的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 葛堅. 眼科學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：166.

[2] 李紹珍. 眼科手術(shù)學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：214.

[3] Akinci A，Zilelioglu O. Comparison of limbal-conjunctival autograft and intraoperative 0.02% mitomycin-c for treatment of primary ptergium[J]. Int Ophthalmol，2007，27（5）：281-285.

[4] 王雅坤，王虹，解正高. 顯微手術(shù)應用不同縫線治療翼狀胬肉的療效比較[J]. 中華顯微外科雜志，2013，12（6）：599-601.

[5] 劉祖國. 眼表疾病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-356.

[6] 李慶和，胡長和，李岳關(guān)，等. 優(yōu)化翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)的臨床研究[J]. 國際眼科雜志，2013， 13，（1）：118 -120.

[7] 劉祖國，王華. 努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)水平[J]. 中華眼科雜志，2007，43（10）：.865.

[8] 方秋云，沙翔垠，彭娟，等. 翼狀胬肉根治手術(shù)預防復發(fā)的效果觀察[J]. 中國實用眼科雜志，2010，28（4）：402.

[9] 張莉薇，席興華. 翼狀胬肉發(fā)病機制的分子生物學研究進展[J]. 國際眼科雜志，2006，6（6）：1404-1406.

[10] 李鳳鳴. 眼科全書（中冊）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1319.

[11] Kenyon KR，Wagoner MD，Hetter ME. Conjunctival autograft transplantion for advanced and recurrent pterygium[J].Ophthalmology，1985，92：1461-1470.

[12] 夏朝霞，藍育青，王梅，等. 逆行鑷撕法聯(lián)合3種手術(shù)方式預防翼狀胬肉復發(fā)的療效分析[J]. 國際眼科雜志，2008，8（8）：1623-1625.

[13] Wei W.Eficacy of diferent surgical treatments for pterygium[J]. Int J Ophthalmol，2008，8（5）：1055-1056.

[14] 顏建華. 翼狀胬肉切除術(shù)后并發(fā)角鞏膜干凹斑[J]. 中華實用眼科雜志，1995，10（13）：624-625.

[15] 麥光煥，楊少梅. 角膜干凹斑與淚膜破裂時間的關(guān)系[J].中華眼科雜志，1990，26（2）：87.

[16] 陳劍英，王惠云，陸勤康. 兩種翼狀胬肉術(shù)式術(shù)后干凹斑的發(fā)生[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2009，11（9）：387.

（收稿日期：2014-11-19）