曾敦征

【摘要】 目的：觀察翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中使用自體血及熱凝切口固定植片的臨床效果。方法：選取180例（180眼）原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者，頭部向角膜侵入約2～3 mm，患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組93例和對(duì)照組87例。兩組行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，試驗(yàn)組采用自體血粘伏植片及熱凝對(duì)合口四角固定植片，對(duì)照組采用10/0尼龍線縫合固定植片。結(jié)果：試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d、3 d、1周，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者均有明顯疼痛、異物感、流淚癥狀，術(shù)后3 d、1周時(shí)試驗(yàn)組疼痛、異物感、流淚癥狀減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后1 d、3 d、1周植片水腫明顯較對(duì)照組輕，術(shù)后1 d、3 d時(shí)結(jié)膜下出血及角膜上皮缺損試驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組2例（2.15%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組2例（2.30%）復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.131，P=0.713）。結(jié)論：在翼狀胬肉切除術(shù)中采用自體血聯(lián)合熱凝切口固定結(jié)膜植片臨床效果較好，能有效改善患者術(shù)后疼痛癥狀，術(shù)后并發(fā)癥少，解除拆線時(shí)切口再次疼痛、出血及節(jié)省了拆線的所需費(fèi)用，大大縮短了治療時(shí)間，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉； 自體血聯(lián)合熱凝； 自體結(jié)膜移植； 并發(fā)癥； 復(fù)發(fā)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0021-03

翼狀胬肉是一種多見(jiàn)眼表病，患病率在人群中可達(dá)2%～5%[1]。除影響美觀外，可影響淚膜，引起眼干澀，甚至可因長(zhǎng)入角膜表面牽拉角膜引起不規(guī)則散光或遮擋瞳孔而導(dǎo)致視力下降，確切發(fā)病機(jī)制不明[2]。目前，主要采用手術(shù)治療的方法治療該病，且種類(lèi)多樣，但同時(shí)存在著不同程度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，給治療增大了難度。有研究表明，角膜緣干細(xì)胞缺損翼狀胬肉發(fā)病的重要原因，同時(shí)對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)也有很大的關(guān)系[3]。因此，為胬肉切除聯(lián)合帶有角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植的可行性提供了理論基礎(chǔ)，并廣泛的應(yīng)用于臨床[4]。由于縫線會(huì)導(dǎo)致患者的畏光、流淚、刺痛（甚至因疼痛刺激引起血壓升高，特別是原有心腦血管疾病患者，增加發(fā)生心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)）并增加眼部炎癥反應(yīng)。經(jīng)多項(xiàng)研究報(bào)道組織粘合劑已廣泛應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)口粘連閉合，但價(jià)格昂貴，為異體成分，增加排斥免疫反應(yīng)及感染的風(fēng)險(xiǎn)，筆者所在醫(yī)院對(duì)采用自體血的粘合力（為自體組織不存在排斥免疫，也模擬組織粘合劑的有效成分）及熱凝創(chuàng)口進(jìn)行了研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013-2015年筆者所在醫(yī)院眼科單眼翼狀胬肉患者230例，納入研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）翼狀胬肉頭部向角膜侵入范圍2～3 mm，均為原發(fā)性、單眼，非活動(dòng)期病變，排除有瞼球粘連的患者；（2）無(wú)免疫相關(guān)疾病，眼表疾病或眼瞼疾?。ㄑ鄄€閉合不全、眼瞼痙攣）；（3）無(wú)青光眼或青光眼家族史；（4）術(shù)后隨訪時(shí)間達(dá)到6個(gè)月；根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，其中15例隨訪時(shí)間未達(dá)6個(gè)月，10例為干眼病，10例為活動(dòng)期病變，5例眼瞼痙攣或閉合不全（影響植片的愈合），10例為凝血功能異常（凝血時(shí)間延長(zhǎng)影響植片的粘附），以上病例未納入分析。其余180例納入分析，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，試驗(yàn)組93例，對(duì)照組87例，其中試驗(yàn)組男50例，女43例。年齡41～65歲，平均（55±10）歲。對(duì)照組男50例，女37例。年齡42～63歲，平均（51±9）歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植，試驗(yàn)組植片采用自體血粘連聯(lián)合切口熱凝固定，對(duì)照組采用10/0尼龍線縫合固定。在患者手術(shù)前，采用鹽酸愛(ài)爾卡因表面麻醉后，置入開(kāi)瞼器撐開(kāi)術(shù)眼，胬肉體部結(jié)膜下注射2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉約0.1 ml，用有齒顳夾住胬肉頭部，從其邊緣外0.5 mm處作淺層角膜切開(kāi)，仔細(xì)將胬肉組織與角膜組織分離到角膜緣，創(chuàng)口保持平整，剪開(kāi)體部?jī)蓚?cè)球結(jié)膜，分離角鞏緣處的粘連，鈍性分離鞏膜上組織，分離結(jié)膜下胬肉組織達(dá)到半月皺襞，切除已分離的所有胬肉組織，盡可能將翼狀胬肉清除干凈以防止其復(fù)發(fā)[5]。年長(zhǎng)患者，胬肉頭部多與角膜粘連疏松，也可先分離體部胬肉，再逆行將頭部從角膜表面完整的撕下[6]。局麻顳上方結(jié)膜，盡量能使結(jié)膜和Tenon囊分離，制作成帶0.5～1 mm寬角膜緣的與鼻側(cè)胬肉切除后暴露鞏膜面大小一致的游離球結(jié)膜植片，試驗(yàn)組下一步處理：暴露鞏膜面多本身少量出血，不予擦拭，如暴露面干凈，輕微稍刮鞏膜面至少量薄層滲血，待血液凝集后，植片上皮面朝上平移至鞏膜裸露區(qū)，并使角膜緣與角膜緣相貼合，用虹膜鏟輕推壓植片，擠除多余的凝血，使植片貼附在鞏膜上，熱凝閉合植片與結(jié)膜切口四角，此時(shí)注意在熱凝植片角膜緣側(cè)兩角時(shí)，切勿損傷角膜緣干細(xì)胞。術(shù)畢，小心移除開(kāi)瞼器，涂典必舒眼膏并無(wú)菌紗布包扎。對(duì)照組：鞏膜暴露區(qū)充分止血，擦拭干凈，無(wú)凝血塊，植片保持上皮面向上平移到鞏膜暴露區(qū)，并使角膜緣與角膜緣相對(duì)，用10/0尼龍線縫合固定四角于淺層鞏膜上，縫合時(shí)要盡量避開(kāi)鞏膜淺層血管，再縫合創(chuàng)口三邊，術(shù)畢，移除開(kāi)瞼器，涂典必舒眼膏并無(wú)菌紗布包扎。術(shù)后予典必舒眼水每2小時(shí)1次，1周后逐漸減量，9 d拆拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組術(shù)后1 d、3 d、1周、6個(gè)月的VAS評(píng)分，疼痛、異物感、流淚癥狀及結(jié)膜下出血、植片退縮、植片水腫情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，術(shù)區(qū)潔凈，切口甲級(jí)愈合，結(jié)膜面無(wú)充血，角膜創(chuàng)面平整，原結(jié)膜切口愈合良好無(wú)肉芽及胬肉組織增生。復(fù)發(fā)，纖維血管增生組織進(jìn)入角膜緣內(nèi)1 mm，結(jié)膜充血明顯，局部增厚形成肉芽或胬肉組織增生。觀察所有患者隨訪時(shí)間達(dá)6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（24.5±6.5）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（35.9±5.4）min，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛、異物感等刺激癥狀及并發(fā)癥的評(píng)估

術(shù)后1 d、3 d、1周，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者均有明顯疼痛、異物感、流淚癥狀，術(shù)后3 d、1周時(shí)試驗(yàn)組疼痛、異物感、流淚癥狀減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過(guò)AS-OCT對(duì)兩組結(jié)膜移植片厚度測(cè)量，試驗(yàn)組術(shù)后1 d、3 d、1周植片水腫明顯較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），6個(gè)月時(shí)兩組植片水腫厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、3 d時(shí)結(jié)膜下出血及角膜上皮缺損試驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均有植片退縮發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組的93例中，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.15%，對(duì)照組87例，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.30%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.131，P=0.713）。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率2%～5%，多見(jiàn)于戶(hù)外勞動(dòng)者，以漁民、農(nóng)民發(fā)病最多。翼狀胬肉病因不明，可能與風(fēng)塵、日光、煙霧等的慢性刺激有關(guān)[5-6]。目前最常用的治療翼狀胬肉方法是通過(guò)手術(shù)切除，借助顯微鏡等精密儀器，能較完整的切除病灶，得到治療目的，同時(shí)也使得創(chuàng)面完整，易于患者術(shù)后的恢復(fù)，但這其中仍存在一些問(wèn)題，尤其是手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，治療效果不能達(dá)到預(yù)期，有統(tǒng)計(jì)資料顯示，常規(guī)的切除術(shù)后復(fù)發(fā)率能達(dá)到20%～89%[7-8]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純胬肉切除術(shù)，角膜緣干細(xì)胞組織進(jìn)一步受到破壞，失去正常的生理屏障作用是復(fù)發(fā)的根本原因[9]。為了降低復(fù)發(fā)率，眼科醫(yī)生不斷的嘗試新的手術(shù)方式，如：術(shù)中、術(shù)后用0.2 g/L絲裂霉素C以減低復(fù)發(fā)率；術(shù)中使用羊膜移植等，但并發(fā)癥較多，如肉芽腫形成以及鞏膜變薄或壞死。采用帶角膜緣結(jié)膜植片覆蓋翼狀胬肉切除后暴露的鞏膜能夠顯著降低復(fù)發(fā)率和相關(guān)并發(fā)癥，因而受到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)生和患者的一致好評(píng)，廣泛的應(yīng)用于眼科臨床，成為首選的手術(shù)治療方式[10]。

使用縫線法來(lái)固定結(jié)膜植片缺點(diǎn)較多，包括：（1）術(shù)中需要患者嚴(yán)格的配合，尤其是處理復(fù)雜、難度系數(shù)高的手術(shù)；（2）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；（3）術(shù)后刺激癥狀重且并發(fā)癥多[11]。根據(jù)國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道，天然的組織粘合劑在眼科手術(shù)中應(yīng)用效果較好，安全性較高，組織蛋白膠的成分為纖維蛋白原及凝血酶，但組織蛋白膠為異體組織，存在排斥及增加感染的可能[12-13]；根據(jù)自身血的特性既含有纖維蛋白原及更加齊全的凝血因子，且自體組織無(wú)免疫排斥反應(yīng)，更能提高手術(shù)的安全性。Pérez-Silguero等[14]認(rèn)為復(fù)發(fā)性、寬大的翼狀胬肉和復(fù)雜的手術(shù)是植片脫離裂開(kāi)的高危因素，然而試驗(yàn)組借助熱凝切口減少植片脫離裂開(kāi)的并發(fā)癥。

筆者觀察到試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，主要是固定植片所需時(shí)間不同。試驗(yàn)組在術(shù)后疼痛方面較對(duì)照組輕。術(shù)后1 d兩組患者均有明顯的疼痛和異物感，這可能和胬肉頭部切除后，角膜創(chuàng)面上皮缺損相關(guān)。劉偉等[15]采用聯(lián)合角膜繃帶鏡的辦法能夠明顯減輕術(shù)后的疼痛。但費(fèi)用較高，操作復(fù)雜。隨著缺損角膜上皮愈合后（1～2 d后），眼部疼痛、異物感等癥狀則來(lái)源于縫線的刺激，表1結(jié)果可明顯體現(xiàn)出術(shù)后3 d、1周時(shí)對(duì)照組疼痛、異物感等癥狀明顯多于試驗(yàn)組。對(duì)照組患者術(shù)后可以觀察到結(jié)膜植片下的出血、吸收時(shí)間較長(zhǎng)，而試驗(yàn)組很少發(fā)生，這可能與縫線刺激引起結(jié)膜充血較重且持續(xù)，甚至引起出血相關(guān)；拆線時(shí)，傷口也可再次出血，相應(yīng)增加了患者出血及吸收時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率為2.15%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為2.30%，可見(jiàn)試驗(yàn)組具有優(yōu)勢(shì)，但遺憾的是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Huerva等[16]研究表明翼狀胬肉的形態(tài)會(huì)對(duì)復(fù)發(fā)率產(chǎn)生影響。故在患者人群及病變相近條件下，試驗(yàn)組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率并沒(méi)有太大差異。

綜上所述，在翼狀胬肉切除術(shù)中采用自體血聯(lián)合熱凝切口固定結(jié)膜植片臨床效果較好，能有效改善患者術(shù)后疼痛癥狀，術(shù)后并發(fā)癥少，并解除拆線時(shí)切口再次疼痛、出血，節(jié)省了拆線的所需費(fèi)用，大大縮短了治療時(shí)間，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-12）