王清野

[摘要] 目的 探討不同術(shù)式對甲狀腺手術(shù)前后患者血鈣變化的影響。 方法 回顧性分析我院自2010年10月～2013年1月收治的行甲狀腺手術(shù)患者84例，根據(jù)患者病情分別行甲狀腺雙側(cè)大部切除31例，一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除17例，單側(cè)全切除26例，雙側(cè)全切除10例，比較四組術(shù)后患者血鈣變化情況。 結(jié)果 甲狀腺雙側(cè)大部切除、雙側(cè)全切除在術(shù)后1 d、2 d、4 d、6 d，血鈣水平均顯著低于同組術(shù)前血鈣水平（P<0.05）。一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除組，在術(shù)后1 d、2 d、4 d，顯著低于術(shù)前（P<0.05）。單側(cè)全切除術(shù)，在治療1 d、2 d后，顯著低于術(shù)前（P<0.05）。84例患者中術(shù)后出現(xiàn)低血鈣者共52例，以甲狀腺雙側(cè)大部切除術(shù)及雙側(cè)全切除術(shù)為發(fā)生率最高，為80.6%和80.0%，一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除及單側(cè)全切除出現(xiàn)低血鈣分別為41.2%和46.2%。而其中有癥狀者18例（34.6%），無癥狀者34例（65.4%）。 結(jié)論 甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生與病理情況及手術(shù)方式有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；不同手術(shù)方式；低鈣血癥

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0035-03

甲狀腺切除是常見的外科手術(shù)之一，而術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一即是低鈣血癥，甲狀旁腺功能出現(xiàn)退化，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)治療效果及生活質(zhì)量。輕度低血鈣者可表現(xiàn)為手足口麻木，重者四肢抽搐，可能引發(fā)窒息[1]。回顧性分析2010年10月～2013年1月收治的行甲狀腺手術(shù)的患者84例，其中甲狀腺雙側(cè)大部切除31例，一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除17例，單側(cè)全切除26例，雙側(cè)全切除10例，比較四組術(shù)后患者血鈣變化情況，探討不同手術(shù)方式對術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年10月～2013年1月收治的甲狀腺手術(shù)患者84例，其中男23例，女61例；年齡18～71歲，平均48.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①15～75歲；②符合甲狀腺手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有其他細(xì)菌感染者；②心、肝、腎功能不全者；③不能遵照醫(yī)囑配合治療者。原發(fā)疾病包括甲狀腺癌11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例，橋本氏甲狀腺炎22例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎5例，甲狀腺腺瘤3例，甲亢15例。行甲狀腺雙側(cè)大部切除31例，一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除17例，單側(cè)全切除26例，雙側(cè)全切除10例。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈全身麻醉加氣管內(nèi)插管，仰臥位，肩部要墊高，頭部后仰，使頸部充分顯露，可在頭部兩側(cè)用小沙袋幫忙固定，防止術(shù)中頭部擺動污染切口。確定切口位置，切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺。行甲狀腺雙側(cè)大部切除31例，一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除17例，單側(cè)全切除26例，雙側(cè)全切除10例。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，手術(shù)時(shí)要注意檢查腺體周圍的淋巴結(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的淋巴結(jié)或者組織不正常，需急送冰凍切片活組織檢查確診，及時(shí)行根治手術(shù)。所有患者術(shù)后6個(gè)月均行甲狀腺超聲檢查。參照全國高等院校診斷學(xué)統(tǒng)編教材第6版[2]，血鈣正常值為（2.2～2.6）mmol/L，低鈣血癥：血清鈣<2.2 mmol/L 視為低鈣血癥。分別檢測不同手術(shù)方式術(shù)前和術(shù)后1、2、4、6 d的血清鈣值，不同手術(shù)方式發(fā)生低血鈣的情況及低血鈣患者的臨床表現(xiàn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用多變量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組術(shù)式術(shù)前、術(shù)后血鈣變化比較

甲狀腺雙側(cè)大部切除、雙側(cè)全切除在術(shù)后1 d、2 d、4 d、6 d，血鈣水平均顯著低于同組術(shù)前血鈣水平（P<0.05）。一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除組，在術(shù)后1 d、2 d、4 d，均顯著低于術(shù)前（P<0.05）。單側(cè)全切除術(shù)，在治療1 d、2 d后，顯著低于術(shù)前（P<0.05）。見表1。

2.2 四組術(shù)后發(fā)生低血鈣及有無癥狀情況

84例患者中術(shù)后出現(xiàn)低血鈣者共52例，以甲狀腺雙側(cè)大部切除術(shù)及雙側(cè)全切除術(shù)為發(fā)生率最高為80.6%和80.0%，一側(cè)葉全切+峽部及對側(cè)大部切除及單側(cè)全切除出現(xiàn)低血鈣分別為41.2%和46.2%。而其中有癥狀者18例（34.6%），表現(xiàn)為口周麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)低鈣性手足抽搐，無癥狀者34例（65.4%）。見表2。

表2 四組術(shù)后發(fā)生低血鈣及有無癥狀情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥，為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病的機(jī)制尚不明確，其病較為復(fù)雜，現(xiàn)在認(rèn)為可能與以下因素具有一定的相關(guān)性。最常見的原因?yàn)樾g(shù)中甲狀腺旁路損傷、血管導(dǎo)致的血供損傷，甲狀腺下動脈是主要供應(yīng)甲狀旁腺血液的血管[3]，手術(shù)過程中的結(jié)扎、血管受刺激引起痙攣都可影響甲狀旁腺的血運(yùn)，導(dǎo)致甲狀旁腺缺血、梗死或壞死，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，為產(chǎn)生低鈣血癥最主要原因[4，5]。手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)甲狀腺定位不準(zhǔn)確而發(fā)生誤切現(xiàn)象，因?yàn)榧膊?dǎo)致的甲狀旁腺異位，或者甲狀腺背面切除過多而誤切了甲狀旁腺，都會導(dǎo)致甲狀腺功能受損，而出現(xiàn)低鈣血癥。甲狀腺手術(shù)中降鈣素也會大量釋放，導(dǎo)致血鈣濃度發(fā)生變化，術(shù)中需切除范圍大、時(shí)間過長、術(shù)前術(shù)后的大量液體輸入等都會促進(jìn)鈣的排出，同時(shí)液體的進(jìn)入也會導(dǎo)致鈣濃度降低，而發(fā)生低鈣血癥，導(dǎo)致切除2枚以上即可出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下[6]。

本研究表明四種手術(shù)方式在術(shù)后2 d均出現(xiàn)顯著血鈣降低現(xiàn)象，除單側(cè)切除外，其他三種術(shù)式于第3天也出現(xiàn)了低血鈣現(xiàn)象，表明術(shù)后早期為低血鈣的高發(fā)時(shí)期，臨床研究也表明，術(shù)后3 d為低血鈣的高發(fā)期[7，8]。而且術(shù)后血鈣的平均水平或低血鈣的發(fā)生率，均以甲狀腺切除范圍有密切相關(guān)性，本研究表明，四組手術(shù)方式中以甲狀腺雙側(cè)大部切除術(shù)及雙側(cè)全切除術(shù)，低血鈣的發(fā)生率最高，表明手術(shù)切除部位越大，其損傷機(jī)率就越大，導(dǎo)致高鈣血癥的機(jī)率也就越高[9，10]。

對術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能障礙的患者需要對癥處理；而不可逆的永久性功能障礙則針對病因進(jìn)行預(yù)防治療，以糾正低血鈣、控制癥狀、減少并發(fā)癥為基本原則[8]。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)血鈣降低、有手足麻木或抽搐癥狀出現(xiàn)，應(yīng)采取以下措施：①應(yīng)增加鈣的攝入，通過補(bǔ)充鈣劑，提高血鈣水平，對急性低血鈣臨床表現(xiàn)出危象者，立即在10 min內(nèi)緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 mL，可控制肌肉痙攣，快速緩解癥狀[11，12]；②為保證甲狀腺血運(yùn)，防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成，應(yīng)給予血管擴(kuò)張藥，防止血栓形成及血管痙攣，從而保護(hù)甲狀旁腺功能；③對術(shù)后可能發(fā)生低鈣血癥患者早期應(yīng)用羅蓋全及鈣劑，以減輕受傷甲狀旁腺的代謝負(fù)荷，利于其功能恢復(fù)；④監(jiān)測患者血清鎂的水平，若有低鎂癥狀者或低于<0.4 mmol/L，則需補(bǔ)鎂。維持血鎂水平的正常，也有利于消除低血鈣癥狀[13]。

總之，做好甲狀腺切除的術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備，甲狀旁腺的損傷是可預(yù)防并降低其損傷程度的，因此醫(yī)生在選擇甲狀腺手術(shù)方案時(shí)，除要考慮病情等因素外，嚴(yán)格掌握甲狀腺全切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證外，也要考慮到術(shù)后并發(fā)癥的防控，降低甲旁減的發(fā)生率，杜絕不必要的過度治療，以促進(jìn)甲狀腺功能的保護(hù)。重視術(shù)中對甲狀旁腺功能的保護(hù)，保護(hù)好甲狀旁腺血供，改進(jìn)甲狀腺血管處理方法，尋找到有效的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-10-08）