陸 慧王建明 呂潔瓊 汪 穎 岳己強 孫新娟 王愛萍

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 211166 2.南京軍區(qū)糖尿病足中心 江蘇南京 210028

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·衛(wèi)生服務(wù)研究·

老年糖尿病足患者診療服務(wù)利用及經(jīng)濟負擔(dān)的定性研究

陸 慧1王建明1呂潔瓊1汪 穎1岳己強1孫新娟2王愛萍2

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 211166 2.南京軍區(qū)糖尿病足中心 江蘇南京 210028

目的：了解老年糖尿病足患者的就醫(yī)行為、服務(wù)利用和經(jīng)濟負擔(dān)情況，為改善老年糖尿病足的防治效果提供政策建議。方法: 采用目的抽樣，獲得知情同意后對南京軍區(qū)聯(lián)勤部解放軍第四五四醫(yī)院2013年12月—2014年1月住院治療的15例老年糖尿病足患者進行個人深入訪談。結(jié)果：老年糖尿病足患者具有較高的衛(wèi)生服務(wù)需求，重“治”輕“防”；服務(wù)利用和效果受經(jīng)濟水平、醫(yī)療保障制度、社區(qū)服務(wù)提供能力等諸多因素影響。結(jié)論：為提高老年糖尿病足患者的治療效果和生命質(zhì)量，應(yīng)加強患者的健康教育，以社區(qū)為基礎(chǔ)建立一體化的疾病管理與服務(wù)體系，制定減輕患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的政策。

糖尿病足； 服務(wù)利用； 個人深入訪談； 老年

糖尿病足(Diabetic foot ulcer, DF)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我國18歲及以上成人的糖尿病患病率已達11.6%。[1]其中，1/3的糖尿病患者有發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險，1/6的糖尿病患者正在經(jīng)歷著足潰瘍的痛苦。[2]老年人是DF的高發(fā)人群，我國老年DF的發(fā)病率高達2.7%～14.5%，并呈逐漸增長的趨勢。[3]

根據(jù)WHO的定義，DF是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。這類疾病會給患者帶來沉重的負擔(dān)，也是致殘、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至危及生命的主要原因。有數(shù)據(jù)顯示，美國每年非創(chuàng)傷性截肢患者中50%為糖尿病患者。[4]英國的DF年治療費用為50.9億歐元，德國DF患者的人均治療費用為430歐元/年。[5]我國的研究顯示，DF潰瘍患者的平均住院日為26天，住院總費用14 906元。[6]老年糖尿病患者因病史較長、對疾病認知程度不高，治療依從性差，常伴隨高血壓、冠心病、腎臟病變等問題，面臨更大的DF風(fēng)險和危害。當(dāng)前，DF的防治研究重點通常是對臨床治療措施的開發(fā)和應(yīng)用，對患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況關(guān)注較少。本研究通過對老年DF患者進行定性訪談，試圖了解老年DF患者的醫(yī)療行為選擇、利用體驗和經(jīng)濟負擔(dān)情況，從而為轉(zhuǎn)變DF醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式，建立社區(qū)人群干預(yù)策略提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用目的抽樣方法，選取2013年12月—2014年1月在南京軍區(qū)糖尿病足中心住院治療的老年DF患者作為本次調(diào)查的訪談對象。訪談對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)DF診斷符合WHO(1999年)制訂的Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)現(xiàn)住院患者，年齡60歲及以上，性別不限；(3)認知正常，自愿參加訪談。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式個人深入訪談，主要了解患者DF的診治經(jīng)過和面臨的主要困難等。訪談提綱主要包括：(1)糖尿病史以及主要癥狀；(2)平時就醫(yī)習(xí)慣、本次住院原因、已住院天數(shù)和陪護情況；(3)對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)糖尿病管理的評價；(4)參加醫(yī)療保險的情況，醫(yī)療費用和經(jīng)濟負擔(dān)情況；(5)對自身健康狀況的評價，對衛(wèi)生服務(wù)的期望。

根據(jù)目前DF的治療方案，詢問其接受的衛(wèi)生服務(wù)主要涉及以下幾個方面：(1)DF宣傳教育和管理；(2) 一般情況治療(心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、營養(yǎng)不良、吸煙等)；(3)代謝控制，胰島素治療；(4)改善循環(huán)；(5)感染治療；(6)疼痛治療；(7)減輕壓力和潰瘍保護，如減壓鞋墊；(8)局部傷口治療，如經(jīng)常傷口檢查、清創(chuàng)、手術(shù)后負壓治療等；(9)截肢術(shù)；(10)足部保健和護理。[7]

訪談地點選擇在病房或病區(qū)的辦公室，根據(jù)患者的病情(生活活動能力)和環(huán)境條件(安靜、明亮、舒適，不易受外界干擾)進行安排。訪談由2名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員主持，征得訪談對象知情同意后對訪談內(nèi)容進行錄音，平均每個患者的訪談時間為30～60分鐘。

1.3 統(tǒng)計分析

由調(diào)查組成員將訪談錄音轉(zhuǎn)錄整理成文字形式，然后由2名研究者分別對錄音和文字資料進行整理和校對。經(jīng)研究小組討論，并借助MAXQDA 11軟件對訪談資料進行編碼、歸類，采用內(nèi)容分析法對訪談內(nèi)容進行分析、歸納和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象的基本特征

接受訪談的15名老年DF患者平均年齡67歲，男女比例8∶7。2/3的訪談?wù)哂?0年以上的糖尿病病史，并且患有高血壓、冠心病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變等系統(tǒng)疾病或其他糖尿病并發(fā)癥。所有患者目前均接受胰島素治療，其中有1人接受截趾。除2人自費治療以外，其他患者都參加基本醫(yī)療保險(表1)。

2.2 門診和住院服務(wù)利用情況

本次訪談的住院患者多有較長的糖尿病病史。大部分患者認為平時血糖控制不好是自己糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的主要誘因，當(dāng)認為血糖控制不好需要治療調(diào)整時會選擇去醫(yī)院?！跋裎覀兺诵莸?，只有到醫(yī)院才知道自己的病發(fā)展到什么程度。”“這血糖一直控制不好，每年都要去住個一兩次醫(yī)院，去調(diào)一調(diào)?！背酥?，被訪者提到最多的是購藥行為，較少涉及門診就診及與醫(yī)生的日常病情交流。而購藥地點是選擇醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還是藥店，首要考慮的因素是價格與藥物可得性?！搬t(yī)院的藥費比藥店高一點。那邊(藥店)是便宜點，但有些買不到?！薄霸谏鐓^(qū)開的藥基本上按照(醫(yī)院醫(yī)生)這個單子繼續(xù)。社區(qū)費用低，胰島素能省10塊錢一支?！薄?平時)是去村衛(wèi)生室看病，然后給開的胰島素?！币灿袀€別患者對病情不知曉，也未利用過衛(wèi)生服務(wù)?！八?醫(yī)生)說我有5、6年了，早點看和吃藥就好了。我自己也沒見過糖尿病?！?/p>

表1 訪談對象的基本情況

此外，訪談發(fā)現(xiàn)，來該院首診的患者都有在其它醫(yī)院就診的經(jīng)歷?！拔以赬X醫(yī)院住了兩天，掛水沒消炎，第二天這腿疼的不得了，醫(yī)生就讓我到這里來?！笔自\在社區(qū)的訪談對象都提到未能及時轉(zhuǎn)診到DF專科醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生對糖尿病并發(fā)癥的診療方法不熟悉，容易貽誤病情?！?社區(qū)醫(yī)生)說是炎癥，吊了9天水沒好，小指頭蓋有個小囊泡，醫(yī)生拿剪刀給剪開了，把膿擠一擠。讓回家換藥，放紅霉素軟膏，我照做了，但越換(藥)味道越濃，大概又過了6、7天，我就到我們當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院去看。那里醫(yī)生說要截肢，讓我轉(zhuǎn)院到這里?！?/p>

2.3 經(jīng)濟負擔(dān)情況

除1名本次才確診的患者外，訪談?wù)咧饕褂靡葝u素治療來控制血糖水平。“一開始就是打胰島素，我相信胰島素?！薄耙郧俺运幋蟾?0年，時間長了好像心臟也不好，然后打的胰島素?！苯陙?，胰島素已納入我國基本藥品(基藥)目錄，但也有患者提到DF門診的換藥清創(chuàng)目前也大部分屬于自費項目?！懊總€月(糖尿病、心臟病)消費1 000多。我打‘諾和銳’，針頭要求是用一次扔一個，我們用不起啊，都是三天到五天換一個。”“打胰島素這個東西特別貴，是可以報銷，但報銷后錢就不夠，每年到8月份錢(醫(yī)保個人帳戶上的錢)都沒了，要交錢……(工資)我就拿2 000多塊，一個月700多塊錢伙食費，再加上醫(yī)藥費，就不夠?！?/p>

在住院治療中，負壓封閉式引流治療(VSD)和特制減壓鞋墊等是住院DF常用的治療手段，也屬于自費項目。鞋墊的價格較低，患者一般都能接受。但對于VSD，不少患者提到其費用會影響他們是否選擇這種治療手段?！白鲐搲哼@個費用我們接受不了，做一次就是2 400元，我的工資一個月就2 500元……，我用了兩次，效果明顯，很好，但第三次我不敢用了，再用我沒錢過年了。” “前幾天做鞋墊子自費200元，醫(yī)生說做什么就做什么。”另外，各地醫(yī)保政策的不同造成患者的醫(yī)療保障水平差異明顯。異地住院治療費用的報銷方式對一些患者來說是難題?！拔沂浅擎?zhèn)職工醫(yī)保，住院1萬元以內(nèi)可以報60%。但要當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開轉(zhuǎn)院證明，而且開證明的醫(yī)院必須是甲級。但當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說他看不好這個病，不給我們開證明，看來要自費了?！?“我們那里是新農(nóng)合，住院才能報。但現(xiàn)在異地，要回去看，現(xiàn)在還不知道能不能報銷?！?/p>

2.4 滿意度和心理感受

患者認為在專科醫(yī)院可以得到對癥治療，達到預(yù)期效果，因此均比較滿意，但訪談?wù)哒J為目前社區(qū)醫(yī)生的糖尿病專業(yè)知識和治療水平欠佳?！八麄儗μ悄虿〉牧私膺€不如我們，我這腳在他那看了，他說只要在家把血糖控制好就會好的，他就這么講，實際上并不是這么回事?！?/p>

DF遷延不愈、病情反復(fù)，對患者的心理造成了極大影響，訪談過程中不少患者表達了焦慮、沮喪、憤怒和擔(dān)憂的情緒?！巴染褪遣缓茫乙餐┑?，在這住了12天，還這樣，到底住到哪天呢？像我們這些糖尿病人還不容易好，像這種有皮的長得還快一點，這種沒有皮的，長得更慢，我知道是長得慢，但是我著急?！?“控制好沒什么癥狀，也沒什么問題，一旦出現(xiàn)問題就……怕就怕這個?！?/p>

3 討論

3.1 老年DF患者具有較高的衛(wèi)生服務(wù)需求，但衛(wèi)生服務(wù)利用不盡合理

DF是老年糖尿病患者的常見并發(fā)癥。我國多中心研究發(fā)現(xiàn)50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47%；單中心研究發(fā)現(xiàn)60歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。[8]DF是老年患者截肢及其他殘疾的主要原因之一，使患者遭受生理和心理方面的嚴(yán)重損害。DF治療周期長，醫(yī)療費用高，也造成了患者和家庭高昂的經(jīng)濟負擔(dān)，這些都在本次定性訪談和觀察中得到驗證。DF患者普遍認為該并發(fā)癥復(fù)發(fā)率高，病情的遷延不愈影響日常的生活質(zhì)量，給個人和家庭造成了重大影響。

本次訪談也發(fā)現(xiàn)，患者有重“治”輕“防”的服務(wù)利用習(xí)慣，選擇的醫(yī)療機構(gòu)以?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院為主。對基層的糖尿病并發(fā)癥防治服務(wù)不滿意。而醫(yī)療服務(wù)利用和效果受經(jīng)濟水平、醫(yī)療保障制度、社區(qū)服務(wù)提供能力等諸多因素影響。

3.2 基層社區(qū)DF防治服務(wù)的能力不足

國內(nèi)外糖尿病足臨床共識特別強調(diào)，DF重在預(yù)防。本研究發(fā)現(xiàn)，基層社區(qū)關(guān)注控制糖尿病血糖水平的治療目標(biāo)，但在包括DF在內(nèi)的并發(fā)癥防治及提高患者生活質(zhì)量方面重視不足?；颊叻从成鐓^(qū)醫(yī)生識別DF高?；颊叩哪芰Ρ容^薄弱，對DF神經(jīng)病變和血管病變的無創(chuàng)篩查不夠熟悉，也無法開展合理的健康教育和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，影響了患者對基層糖尿病防治服務(wù)的有效利用。而國內(nèi)一些研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)進行DF監(jiān)測與篩查在時間和人力上是完全可行的；將足部護理及健康教育納入社區(qū)糖尿病管理是提高干預(yù)效果的有效途徑。[9-10]

3.3 社會醫(yī)療保險制度對老年DF患者經(jīng)濟負擔(dān)影響較大

本次訪談發(fā)現(xiàn)，DF醫(yī)療花費巨大，更多地影響年老、病程長、并發(fā)癥多、經(jīng)濟收入相對較低的患者。以胰島素治療而言，由于不同病情患者每天使用的劑量差異很大，從幾個單位到幾十個單位；各類型胰島素的價格差異也較大，單位規(guī)格價格從幾十元到幾百元不等，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于自費而言，胰島素治療費用平均每月約300元，次均住院費用約為20 000元左右。在2014年南京市的基藥目錄中，胰島素共有94種，僅14種屬甲類(全額報銷)，其它屬于乙類(報銷比例10%～20%)，這在一定程度上減輕了參?；颊叩呢摀?dān)。

同時，起付線標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和報銷目錄的差異以及個人經(jīng)濟能力和保障水平不同，會對患者產(chǎn)生不同的影響。糖尿病的治療在基本醫(yī)保中已被納入門診特殊病進行管理。南京市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(職工醫(yī)保)的DF患者(糖尿病Ⅰ、Ⅱ型)可申請門診慢性病項目(門慢)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(居保)的可申請門慢項目或門診特殊疾病項目(門特)。目前，各制度的保障方式和補償水平均不同。根據(jù)南京市《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險有關(guān)政策的意見》(寧人社規(guī)〔2010〕14號)和《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險、生育保險有關(guān)政策的通知》(寧人社〔2013〕141號)規(guī)定，職工醫(yī)保門慢的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上老年居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診報銷90%，其他醫(yī)療機構(gòu)85%，補助限額3 000～12 000元，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥房均可利用相應(yīng)規(guī)定的服務(wù)；住院方面，各類醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例約為93%～98%。南京市居保和新農(nóng)合在各區(qū)縣的規(guī)定有差異。以某區(qū)為例，2014年規(guī)定門診無起付線(針對治療所有藥品，無論是否為規(guī)定的基藥)，在各類定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為10%～50%，年門診補償限額1 500元，但在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇；住院起付線為400～600元，各類機構(gòu)的報銷比為50%～85%，年住院補助限額28萬元。此外，南京市參加各類社會醫(yī)療保險的患者如需轉(zhuǎn)區(qū)域外就診，必須由本市三級醫(yī)療結(jié)構(gòu)(職工醫(yī)保)或首診醫(yī)療機構(gòu)(新農(nóng)合、居保)負責(zé)轉(zhuǎn)診和(或)經(jīng)辦部門備案。而外地到南京治療的患者也需遵循所在地醫(yī)保制度關(guān)于轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定。本次訪談發(fā)現(xiàn)，并非所有的患者都熟悉相關(guān)的醫(yī)保政策，例如不知道門慢和門特的項目申請、不符合異地就診的相關(guān)規(guī)定，造成其經(jīng)濟負擔(dān)未得到現(xiàn)有政策有效的保障。

3.4 本研究的局限性

本研究選擇在老年DF患者較為集中的一家?？漆t(yī)院，采取目的抽樣的方法，對15名老年患者開展訪談。對目前老年糖尿病DF服務(wù)利用和經(jīng)濟負擔(dān)情況、影響因素及原因進行了探索性分析。[11]在調(diào)查地點的選擇和樣本量上存在一定的局限性，結(jié)果不適宜外推。目前，國內(nèi)DF衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)研究很少，研究組將借助本次研究的主要發(fā)現(xiàn)，確定老年DF防治的焦點問題，進而開展一定規(guī)模的定量調(diào)查和更高層次的定性研究。

4 建議

4.1 開展提高DF健康素養(yǎng)和疾病管理能力的健康教育活動

開展系統(tǒng)性干預(yù)策略，引導(dǎo)患者合理利用衛(wèi)生服務(wù)。如從患者認知層面，建議在社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中和醫(yī)院內(nèi)廣泛開展糖尿病并發(fā)癥防治的健康教育活動。活動內(nèi)容應(yīng)涉及多個方面，如DF預(yù)防和保健的重要性和方法、疾病自我管理的技能、防治臨床路徑和糖尿病相關(guān)醫(yī)療保險制度的介紹等重要內(nèi)容。教育方式也應(yīng)從傳統(tǒng)的大眾傳播(包括小冊子、海報、折頁、廣場宣傳等形式)為主，逐步開始探索更多應(yīng)用個性化、有反饋的人際傳播形式(個別勸導(dǎo)、小組活動、同伴教育、新媒體應(yīng)用等)，以提高教育效果。

4.2 建立以社區(qū)為基礎(chǔ)，“一體化”的DF疾病防治服務(wù)體系

建議以社區(qū)為基礎(chǔ)，加強專科醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及其他綜合醫(yī)院之間的合作關(guān)系，建立綜合防治體系，預(yù)防糖尿病患者足部潰瘍乃至截肢發(fā)生。(1)制定和執(zhí)行社區(qū)DF早期篩查、診斷和干預(yù)的適宜技術(shù)和指南，如推廣10g尼龍絲檢查法、針刺痛覺測定、雙側(cè)足背動脈搏動觸診、下肢皮膚溫度等無創(chuàng)篩查技術(shù)在社區(qū)的應(yīng)用，將DF的早期篩查作為社區(qū)糖尿病常規(guī)隨訪項目。(2)明確各部門的職責(zé)，加強雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。在更廣泛的程度上實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和跨部門、跨學(xué)科的合作。

4.3 加強老年DF患者的經(jīng)濟風(fēng)險保護

現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策雖然已經(jīng)考慮到糖尿病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，但對于嚴(yán)重糖尿病、老年糖尿病、特殊糖尿病并發(fā)癥患者而言，應(yīng)進一步擴大特殊醫(yī)保項目的覆蓋面和可及性，促進DF治療的有效技術(shù)和輔助器材的合理使用，使DF患者利用的服務(wù)更公平。[12]

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(編輯 趙曉娟)

Qualitative analysis on the utilization of health services and economic burden of the elderly patients with diabetic foot ulcer

LUHui1,WANGJian-ming1,LVJie-qiong1,WANGYing1,YUEJi-qiang1,SUNXin-juan2,WANGAi-ping2

1.SchoolofPublicHealth,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.DiabeticFootCenter,The454thHospitalofChinesePLA,NanjingJiangsu, 210028,China

Objective: To explore the health seeking behavior, utilization of health services and the economic burden of the elderly patients with diabetic foot ulcer (DF), with aim to provide policy evidence for improving their DF prevention and treatment outcomes. Methods: The purposive sampling method was applied to recruit 15 elderly DF patients treated in the 454th Hospital of Chinese PLA from December 2013 to January 2014. After informed consent, they were in-depth interviewed. Results: The elderly with DF had a higher demand for the health services. They emphasized on treatment and neglected prevention. The utilization and efficiency of health services were affected by patients’ economic level, medical insurance, capacity of community services, and so on. Conclusion: In order to improve the treatment outcome and quality of life for the elderly DF patients, it’s necessary to strengthen patients’ health education, to build a community-based and integrated health care system on DF prevention, treatment and management, and to develop the policies for reducing DF related economic burden.

Diabetic foot ulcer; Utilization of health services; In-depth interviews; The elderly

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目(JX10331801)；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金資助項目(2014SJB160)

陸慧，女(1979年— )，講師，博士，主要研究方向為疾病預(yù)防控制政策。E-mail: luhui@njmu.edu.cn

王建明。E-mail: jmwang@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.012

2014-11-13

2015-01-05