岳大海侯志遠(yuǎn) 朱毓卉 方 海

1.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 山東濟(jì)南 250012

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·衛(wèi)生服務(wù)研究·

1991—2011年中國預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用趨勢及公平性分析

岳大海1侯志遠(yuǎn)1朱毓卉2方 海1

1.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 山東濟(jì)南 250012

目的：分析1991—2011年間中國居民預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用的影響因素、趨勢以及公平性。方法：利用中國健康和營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey)數(shù)據(jù)，通過多元logistic回歸分析探討預(yù)防服務(wù)利用的影響因素；對預(yù)防服務(wù)利用率隨時間變化進(jìn)行趨勢檢驗(yàn)；最后借助集中指數(shù)進(jìn)行公平性分析。結(jié)果：總預(yù)防服務(wù)和一般健康檢查的利用率隨時間逐漸增加，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓篩查和婦科檢查不公平性不再顯著，但一般健康檢查和查血服務(wù)仍然傾向于高收入群體。人均收入、性別、教育程度、醫(yī)療保險類型等是影響預(yù)防服務(wù)利用的主要因素。結(jié)論：預(yù)防服務(wù)利用率顯著提升。預(yù)防服務(wù)利用公平性有所改善，但是不公平性仍然存在，尤其體現(xiàn)在一般健康檢查和查血方面。

預(yù)防醫(yī)學(xué)； 醫(yī)療服務(wù)利用； 影響因素； 趨勢； 公平性

隨著中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的不斷提高，慢性病的發(fā)病率不斷上升，主要是心腦血管疾病、糖尿病、腎病等。[1]慢性病作為一種長期積累且不能自愈的終身疾病，其發(fā)病、發(fā)展以及健康結(jié)局受多種因素的長期影響。[2]如果能對疾病進(jìn)行早診斷、早預(yù)防和早治療可有效的控制疾病病程，這也體現(xiàn)了預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要性。[3]預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)一般分為臨床預(yù)防服務(wù)和社區(qū)預(yù)防服務(wù)，前者重在針對個體進(jìn)行的危險因素評價后干預(yù)，后者側(cè)重人群的健康干預(yù)。[4]本文重點(diǎn)關(guān)注臨床預(yù)防服務(wù)。

衛(wèi)生服務(wù)公平性，是指每一個社會成員都能有相同的機(jī)會獲得衛(wèi)生服務(wù)。[5]目前，國內(nèi)外針對我國衛(wèi)生服務(wù)公平性的研究大多數(shù)集中在住院服務(wù)和門診服務(wù)方面[5-7], 對預(yù)防服務(wù)利用公平性的分析較少。而且，現(xiàn)有研究僅僅針對橫截面或者幾年的數(shù)據(jù)，難以對公平性的變化趨勢進(jìn)行比較研究。在過去20余年間，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行了眾多改革，包括醫(yī)療保險體系完善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等。然而，這對居民的預(yù)防服務(wù)利用率產(chǎn)生了怎樣的影響，是否提高了預(yù)防服務(wù)利用的公平性，需要進(jìn)一步分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于中國健康和營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)的成人追蹤調(diào)查，是具有全國代表性的面板數(shù)據(jù)庫。該調(diào)查通過分層隨機(jī)抽樣確定調(diào)查對象；每年的調(diào)查對象通過追蹤上一次調(diào)查對象獲取，對于退出的家戶，通過抽樣地區(qū)新抽取的家戶來替代。每次調(diào)查相對于上一次調(diào)查的追蹤率維持在60%左右。數(shù)據(jù)包含遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州9省家戶調(diào)查數(shù)據(jù)。其中，1991年和1993年黑龍江省并未參與該調(diào)查，在1997年遼寧省代之加入調(diào)查，2000年以后9省數(shù)據(jù)齊全。

該數(shù)據(jù)中對預(yù)防服務(wù)的定義為“在過去四周中，你有沒有接受過任何一種保健服務(wù)，包括一般健康檢查、查血、高血壓普查、婦科檢查等”。 本文在分析過程中利用CHNS現(xiàn)有調(diào)查變量進(jìn)行分析，將預(yù)防服務(wù)分為一般健康檢查、查血、高血壓篩查、婦科檢查和其它，共5類。

1.2 分析方法

利用STATA 12.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對1991—2011年預(yù)防服務(wù)利用率變化趨勢進(jìn)行Cochran-Armitage 趨勢檢驗(yàn)。然后利用多元logistic回歸分析預(yù)防服務(wù)利用的決定因素。

本文利用集中指數(shù)(Concentration Index, CI)來衡量預(yù)防服務(wù)利用的公平性，并利用最小二乘法進(jìn)行線性擬合，根據(jù)每年居民的收入排序(分層)計算各年的集中指數(shù)。具體方法如下[8]：

2 結(jié)果

2.1 1991—2011年預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率變化趨勢

表1顯示各類預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率呈逐年增加趨勢。其中四周內(nèi)預(yù)防服務(wù)利用率由1991年的0.97%增加至2011年5.42%；一般健康檢查利用率由0.55%增加至3.22%，兩項(xiàng)指標(biāo)的增加趨勢，經(jīng)卡方趨勢檢驗(yàn)，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 1991—2011年預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率及其趨勢

注：Z值為Cochran-Armitage 趨勢檢驗(yàn)統(tǒng)計量

2.2 總預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用影響因素分析

結(jié)果顯示，年齡在30～64歲間的人群相對18～29歲人群、未婚相對于已婚者利用預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)可能性較低(P<0.05)；女性、收入水平高、較高的教育水平或者有醫(yī)療保險者利用預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的可能性較高(P<0.05)；除黑龍江外其它7省份人群較貴州省有更大的可能性利用預(yù)防服務(wù)(P<0.05)； 2000年以后預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用的可能性相對于1991年也增加(P<0.05)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)2000年的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用水平明顯低于1991年(OR=0.62，P<0.05)(表2)。

2.3 預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率公平性分析及變化趨勢

總預(yù)防服務(wù)利用率的集中指數(shù)隨時間推移呈現(xiàn)縮小的趨勢，表明預(yù)防服務(wù)利用率的不公平性有所改善；但是不公平性仍然存在，體現(xiàn)在集中指數(shù)一直保持正值，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 總預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用影響因素多元logistic回歸結(jié)果

*p<0.05；**p<0.01

從結(jié)構(gòu)上看，不公平性主要體現(xiàn)在一般健康檢查和查血；高血壓篩查和婦科檢查的不公平性不再顯著。高血壓篩查CI值在2009年以后不再顯著，而婦科檢查在1997年之后不公平性已不顯著；其他檢查未發(fā)現(xiàn)有明顯的不公平性存在(表3)。

3 討論

3.1 預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率在1991—2011年雖有提高但仍然較低

由于數(shù)據(jù)庫的限制，本文所指預(yù)防服務(wù)僅包含文中所述服務(wù)類型，而且是指過去四周內(nèi)的利用情況。通過該數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)，在過去20余年間，我國預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用水平有所提高，尤其表現(xiàn)在總預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率和一般健康檢查利用率兩個方面。這與經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展、教育水平提高以及醫(yī)療保險體系完善有著密切關(guān)聯(lián)。

1993—2008年四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示過去兩周門診服務(wù)的利用率分別為8.09%、9.13%、7.93%和8.46%；過去半年住院服務(wù)的利用率為3.33%、3.07%、3.37%和6.16%。[5]然而本研究顯示2009年居民過去四周預(yù)防服務(wù)利用率僅為3.98%。因此，從需方角度，這并沒有體現(xiàn)預(yù)防為主的理念。如何激勵和管理居民注重疾病預(yù)防是下一步衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容。

3.2 總預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率影響因素探討

患者利用門診服務(wù)和住院服務(wù)往往是患病之后的被動行為，然而預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)往往是健康人群為維護(hù)健康所采取的主動行為，這與其自身文化知識水平和預(yù)防服務(wù)的可及性密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)教育程度越高、職業(yè)為國企或者沒有工作、有醫(yī)療保險、省份和2000年以后是影響預(yù)防服務(wù)利用的正向因素。與1991年相比，1993—2000年OR值不斷下降，到2000年OR值達(dá)到0.62(P<0.01)成為影響預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用的負(fù)向因素。90年代市場化嚴(yán)重，居民和政府對預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)重視程度有弱化趨勢，但在2003年中國經(jīng)歷SRAS之后，轉(zhuǎn)而重視預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)，重建國家CDC，建立新農(nóng)合等制度，以及2009年出臺的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。居民對預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的利用率在此之后有所提升。

因此，可通過健康教育等方式提高居民的健康知識水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險尤其是新農(nóng)村合作醫(yī)療的福利包，適當(dāng)納入預(yù)防服務(wù)等措施促進(jìn)居民對該類服務(wù)利用水平的提高。

表3 預(yù)防服務(wù)利用率集中指數(shù)

*p<0.05;**p<0.01

3.3 預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用公平性有待進(jìn)一步改善

雖然總預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率的不公平性有所改善，但預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的不公平性仍然存在，尤其在一般健康檢查服務(wù)和查血方面仍然傾向于高收入人群，人均收入水平越高其利用預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的可能性也增加(OR=1.15)。有研究表明低收入人群在利用更多衛(wèi)生服務(wù)的同時，面臨著更大的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。[9]較低的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)利用率也會使其錯過早期發(fā)現(xiàn)疾病和早期治療的關(guān)鍵時期。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)公平性很大程度上影響著疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)公平性的改善。本研究發(fā)現(xiàn)在婦科檢查和高血壓篩查方面，不公平性現(xiàn)象不再顯著。這可能與我國在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中對婦女健康和慢性病管理的重視有關(guān)；2009年新醫(yī)改方案明確指出，“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步擴(kuò)大國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！?/p>

預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)是一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品或具有正外部性的消費(fèi)品，在一般的市場機(jī)制下由于個人收益低于社會收益而產(chǎn)生的需求不足只能造成低水平的供求均衡，政府提供補(bǔ)助或直接予以提供是其必然的解決途徑。[10]因此，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)推進(jìn)的過程中，政府應(yīng)該在預(yù)防醫(yī)學(xué)保健服務(wù)，尤其是一般健康檢查和查血方面，承擔(dān)更大責(zé)任，如通過健康檔案建立和健康宣教等方式提高居民對于疾病預(yù)防服務(wù)的重視；通過社區(qū)向居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)等。另外，社會各單位也應(yīng)嘗試將一般健康檢查等預(yù)防服務(wù)納入員工福利等方式改善衛(wèi)生服務(wù)利用公平性。

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(編輯 薛云)

Utilization and equity of preventive care in China from 1991 to 2011

YUEDa-hai1,HOUZhi-yuan1,ZHUYu-hui2,FANGHai1

1.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealth,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

Objective：To analyze the influential factors, trend and equity of preventive care utilization in China from 1991 to 2011. Methods: Using China Health and Nutrition Survey (CHNS), logistic regression was applied to explore influential factors, study time trend of preventive care utilization, and examine its equity by Concentration Index. Results: Total preventive care services and physical examination utilization significantly increased. Significant inequity still exit in terms of general physical examination and blood text, however, disappeared with respect to blood pressure screening and gynecological examination. Main influential factors of preventive care utilization includes income, gender, education and insurance, etc. Conclusion: Preventive care utilization had significantly grown with decreasing inequalities, but inequity still exit, particularly for general physical examination and blood test.

Preventive medicine; Medical Services utilization; Influential factors; Trend; Equity

國家自然科學(xué)基金(71373013) 作者簡介：岳大海，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail：yuedahai218@163.com

方海。E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.011

2014-10-11

2015-01-30