陳明　蔡鄭東　華瑩奇

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上?！?00072；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上?！?01700)

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·論著·

鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折掌背側(cè)入路的選擇

陳明1,2蔡鄭東1華瑩奇1

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海200072；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海201700)

摘要目的：比較掌背側(cè)入路開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法： 選擇2013年1月—2014年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院應(yīng)用鎖定鋼板治療的橈骨骨折患者68例，將其隨機(jī)分為掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組，每組34例。比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能、一般情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：掌側(cè)入路組術(shù)后3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為 97.1%，背側(cè)入路組為70.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與背側(cè)入路組比較，掌側(cè)入路組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，開始活動時(shí)間較早，術(shù)中出血量較少，美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)評分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞橈骨遠(yuǎn)端骨折；掌側(cè)入路；背側(cè)入路；內(nèi)固定；療效

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型之一，約占骨折的17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面且閉合復(fù)位不理想時(shí)，將導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定，應(yīng)手術(shù)治療[2]。本研究比較了掌、背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者68例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史、X線提示橈骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面、經(jīng)手法復(fù)位失敗的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病而無法耐受手術(shù)者；橈骨遠(yuǎn)端病理性骨折者。骨折原因：交通意外10例，摔傷40例，工傷15例，其他3例。AO分型：B1型15例，B2型13例，B3型20例，C1型10 例，C2型10例。將68例患者分為掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組，每組34例。掌側(cè)入路組中，男性19例，女性15例；年齡22~56歲，平均(40.5±3.0)歲；背側(cè)入路組中，男性18例，女性16例；年齡23~60歲，平均(41.0±4.0)歲。兩組患者的骨折原因、骨折分型以及性別、年齡等無明顯差異(P>0.05)。

1.2入路切開復(fù)位治療方法掌側(cè)入路組在腕掌側(cè)、橈側(cè)屈腕肌腱旁作切口，遠(yuǎn)端不超過腕掌側(cè)遠(yuǎn)端橫紋，在橈側(cè)屈腕肌腱和橈動脈間作鈍性分離，充分暴露旋前方肌，切斷旋前方肌暴露骨折端，復(fù)位滿意后，用T型掌側(cè)支撐內(nèi)固定，逐層關(guān)閉切口。背側(cè)入路組患者皮膚切口沿橈骨縱軸方向，自腕背結(jié)節(jié)向近端延伸約6 cm，拇指伸肌腱橈骨側(cè)切開第3個(gè)肌腱鞘管，剝離骨膜。鋼板植入方法與掌側(cè)入路組相同。見圖1~2。

圖1　掌側(cè)入路

1.3觀察指標(biāo)采用Cartland-Werley[3]評分評價(jià)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能。比較兩組患者的手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后開始活動時(shí)間等)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖2　背側(cè)入路

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能的比較掌側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)9例、良24例、差1例，優(yōu)良率為97.1%；背側(cè)入路組優(yōu)4例、良20例、差10例，優(yōu)良率為70.6%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)有腕關(guān)節(jié)功能的比較 (n,%)

2.2兩組手術(shù)情況比較與對照組比較，掌側(cè)入路組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)后開始活動時(shí)間較早，術(shù)中出血量較少，美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)評分明顯較高；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者的手術(shù)情況比較±s)

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較掌側(cè)入路組中，1例出現(xiàn)創(chuàng)面血腫，發(fā)生率為2.94%；背側(cè)入路組中,2例創(chuàng)面血腫，1例粘連，總發(fā)生率為8.82%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較　(n)

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)保守治療后仍不穩(wěn)定的主要原因[4-5]包括：(1)嚴(yán)重的粉碎性骨折；(2)骨質(zhì)疏松，尤其是老年患者；(3)骨折端廣泛粉碎，范圍達(dá)損傷骨的50%以上；(4)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折且移位；(5)關(guān)節(jié)面移位臺階>2 mm等。目前，不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后再移位的患者再次手術(shù)復(fù)位的成功率較低，這主要是由于該類患者骨折端易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且關(guān)節(jié)面移位影響的范圍廣。

本研究中，兩組均取得較好的療效，但掌側(cè)入路組患者的術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于背側(cè)入路組，與Wormald[6]的研究一致。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方法的選擇應(yīng)該綜合考慮患者的骨折類型、骨折原因及骨質(zhì)量的依從性等，若骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，此時(shí)骨折的位置主要在橈關(guān)節(jié)面中間，以掌側(cè)入路為佳[7-8]。掌側(cè)入路經(jīng)過橈側(cè)腕屈肌腱，于橈動脈間隙游離旋前方肌，顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，因此不會損傷周圍組織，且能很好地保護(hù)橈骨關(guān)節(jié)面[9-10]。此外，掌側(cè)入路還有很好的張力帶效應(yīng)，能避免植骨塊的丟失或移位，促進(jìn)骨折復(fù)位。但本研究中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面血腫，這可能是創(chuàng)面處理不佳，或是鋼板落定與肌腱摩擦所至。

綜上所述，掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能有效提高療效，縮短患者康復(fù)時(shí)間，具有積極的臨床意義。

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△居旻杰、賀黌裕和屠國偉對本文有同等貢獻(xiàn)，為共同第一作者。

Comparison of Volar and Dorsal Approach in the Treatment of Distal Radius Fracture with Locking Plate

CHENMing1,2CAIZhengdong1HUAYingQi1TenthPeople’sHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200072,China; 2.QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective：To compare the efficacy of volar and dorsal approach in the treatment of distal radius fractures by open reduction and internal fixation. Methods: Sixty-eight patients with distal radius fractures, who were admitted in Tenth People’s Hospital of Tongji University from 2013 January to 2014 January, were chosen. The patients were randomly divided in to volar approach group and dorsal approach group, with 34 cases in each group. The wrist joint function at three months after the operation, surgical situation, postoperative complications were compared between the two groups. Results: The excellent and good rate of wrist joint function at three months after the operation in volar approach group was 97.1%, while that in dorsal approach group was 70.6%. The difference was statistically significant(P<0.05). Compared to those in dorsal approach group, the surgical time and hospitalization time were significantly shorter in volar approach group, while the time to start the activity was earlier and the amount of bleeding in operation was smaller. American Spinal Injury Association(ASIA) score was higher in volar approach group. All the differences showed statistical significance (P<0.05). Conclusions: Volar approach, in treatment of distal radius fractures with open reduction and internal fixation, can effectively improve postoperative function of wrist joint.

Key WordsDistal radius fracture；Volar approach；Dorsal approach；Internal fixation；Efficacy

通訊作者羅哲，E-mail：luo.zhe@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A