陳　雪，高曉翔， 魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，楊曉琳，劉　亞

[作者單位]　661600 云南 開遠，解放軍59醫(yī)院病理科(陳雪、魏永敬、汪兆亮、邱文鵬、楊曉琳、劉亞)，骨科(高曉翔)

·論著·

椎管內色素性神經鞘瘤臨床病理觀察一例

陳雪，高曉翔， 魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，楊曉琳，劉亞

[作者單位]661600 云南 開遠，解放軍59醫(yī)院病理科(陳雪、魏永敬、汪兆亮、邱文鵬、楊曉琳、劉亞)，骨科(高曉翔)

[摘要]目的探討色素性神經鞘瘤(melanotic schwannoma, MS)的臨床病理特征,以提高臨床診斷水平。方法回顧分析1例MS的臨床資料,結合文獻分析其臨床病理特征。結果本例男，27歲，因頸枕部疼痛伴四肢間隙性麻木不適2月余入院。頭顱及頸部MRI平掃示：上頸段寰、樞椎水平脊髓背側占位性病變，考慮神經源性腫瘤可能性大。全麻下行經后路椎管減壓占位性病變摘除加寰樞椎植骨融合內固定術，術后瘤體組織學顯示腫瘤細胞呈梭形及上皮樣，呈束狀、柵欄狀或巢狀排列，胞核大小較一致，異型性不明顯，胞質內見較多黑色素，未見明顯壞死；部分區(qū)域仍可見典型神經鞘瘤的組織構象：多細胞的AntoniA區(qū)和低密度的AntoniB，也可見Verocay小體；免疫組織化學染色示：瘤細胞S-100、Vimentin、HMB45、Melan-A均(+)，Ki67陽性率<5%，EMA、GFAP、LCA、NSE、P-CK、CD117、MyoD1、SMA均(-)。結論MS較罕見，臨床醫(yī)師應熟知其病理特征，注意與惡性黑色素瘤等鑒別。本病確診需依賴病理檢查，免疫組織化學染色有助于其診斷及鑒別診斷。

[關鍵詞]神經鞘瘤；病理學,分子；免疫組織化學；鑒別診斷

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.023

色素性神經鞘瘤(melanotic schwannoma, MS)是一種能產生色素的神經鞘瘤，由Hodson于1961年首先報道，迄今為止文獻報告少見[1-7]。此瘤大多數為良性病變，預后與惡性黑色素瘤明顯不同。我院2014年11月收治1例椎管內MS，現結合其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、治療及預后，并復習相關文獻報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料男，27歲。因頸枕部疼痛伴四肢間隙性麻木不適2月余入院?；颊?個月前無明顯誘因出現頸枕部疼痛，呈陣發(fā)性放射性疼痛，左側明顯，放射至左側顳頂部，頸部活動時疼痛加重，四肢時有間歇性麻木。疼痛明顯時伴惡心，無發(fā)熱、嘔吐，無心慌、胸悶、氣促及呼吸困難。查體：脊柱生理彎曲存在，頸枕部輕壓痛，頸椎旁組織未見明顯壓痛。頸部屈伸、左右旋轉及側屈活動明顯受限，活動時頸枕部疼痛加劇。四肢肌力、肌張力未見明顯減弱，痛、溫覺時有減退，深感覺無明顯減退。病理反射未引出，生理反射存在。頭顱及頸部MRI平掃示：上頸段寰、樞椎水平脊髓背側占位性病變，大小3.4 cm×1.6 cm，脊髓中央管受壓，Ⅳ腦室擴大，考慮神經源性腫瘤可能性大(圖1)?；颊咴谌橄滦薪浐舐纷倒軠p壓占位性病變摘除加寰樞椎植骨融合內固定術。術中見腫瘤位于寰椎及樞椎椎管內，大小約3 cm×2 cm，表面光滑，包膜完整，質地較韌；切開包膜見腫瘤呈黑褐色，質軟。將腫瘤完整切除后送病理檢查。病理診斷：第1～2頸椎椎管內MS(經云南省醫(yī)學會醫(yī)療會診中心病理專家組會診后確診)。

圖1椎管內色素性神經鞘瘤頭顱及頸部MRI平掃所示

1.2病理檢查方法本例病灶標本經10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋切片，HE染色,光鏡觀察。免疫組織化學(組化)染色采用MaxVision 2/HRP法,所用一抗有EMA、GFAP、Ki67、LCA、NSE、P-CK、S-100、Vimentin、HMB45、Melan-A、MyoD1、CD117、SMA。染色所需試劑均為福建邁新公司產品。用已知陽性切片作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。具體操作步驟按試劑盒說明書進行。免疫組化標記陽性為棕黃色，無背景著色。陽性結果判斷：S-100為細胞質、細胞核著色，MyoD1、Ki67為細胞核著色，EMA、CD117為細胞質和細胞膜著色，LCA為細胞膜著色，GFAP、NSE、P-CK、Vimentin、HMB45、Melan-A、SMA為細胞質著色。

2結果

2.1病理檢查肉眼見灰褐色碎組織，大小3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm，全包。鏡下見腫瘤細胞呈梭形及上皮樣，呈束狀、柵欄狀或巢狀排列，胞核大小較一致，核仁不明顯，核分裂象少見，胞質內見較多黑色素；未見明顯壞死。部分區(qū)域仍可見典型的神經鞘瘤組織構象：多細胞的AntoniA區(qū)和低密度的AntoniB，也可見Verocay小體。偶見沙礫體。見圖2。

圖2椎管內色素性神經鞘瘤病理檢查所示(HE×100)

A.腫瘤細胞呈梭形，呈束狀、柵欄狀或巢狀排列，胞核大小較一致，核仁不明顯，核分裂象少見，胞質內見較多黑色素，未見明顯壞死;B.部分區(qū)域可見多細胞的AntoniA區(qū)和低密度的AntoniB;C.部分區(qū)域可見Verocay小體;D.偶爾可見沙礫體

2.3免疫組化染色免疫組化染色示：S-100、Vimentin、HMB45、Melan-A均(+)，Ki67陽性率<5%，EMA、GFAP、LCA、NSE、P-CK、MyoD-1、CD117、SMA均(-)，見圖3。

圖3　椎管內色素性神經鞘瘤免疫組織化學染色所示(MaxVision 2/HRP×100)

3討論

3.1疾病概述MS臨床報道較少，2013版WHO軟組織腫瘤分類中首次將黑色素性雪旺細胞瘤的生物學行為確定為1，定義為一種罕見的遲發(fā)性轉移性神經鞘瘤，由多少不等的產生黑色素的雪旺細胞構成[7]。MS女性多見，男女性別比為1︰1.4；多見于青年人，年齡范圍3～84歲，發(fā)病高峰年齡30～40歲，中位年齡37歲。腫瘤發(fā)生部位廣泛，但以頸段和胸段脊神經最為常見，多位于脊神經后根、靠近中線的自主神經；其次可見于軀干和四肢軟組織；少部分發(fā)生于胃、乙狀結腸、直腸和食道等消化道。另外也有發(fā)生在腎[8]、眼睫狀體[9]、腦神經、大網膜、皮下組織、腸系膜、骨和縱隔[5]的病例報道。臨床癥狀多取決于腫瘤所處的部位和腫瘤的生長速度，多數病例具有疼痛和神經性癥狀，如感覺減退、麻木、相關部位活動受限等，發(fā)生在眼睛者可致失明[9]。

3.2病理特點多數MS大體形態(tài)上邊界清楚或有包膜，呈圓形或卵圓形，直徑0.5～26.0 cm，多數>5 cm。切面呈黑色，棕褐色或灰藍色。組織學分為兩種類型：①經典型MS，細胞比較豐富，由梭形、上皮樣細胞組成，呈束狀或交織狀排列，胞核呈柵欄狀排列，Verocay 小體不常見，多數瘤細胞的胞質內可見色素性顆粒，色素多時可掩蓋胞核。②沙礫體MS，腫瘤內可見一些分層的鈣化性小球，多為局灶性，呈圓形或卵圓形，PAS染色陽性，數量多少不等；約60%的病例瘤細胞內可見胞質內空泡，如數量不多時，可類似成熟脂肪組織。免疫組化染色顯示S-100、HMB45、Melan-A、Leu-7均陽性，GFAP不表達。電鏡觀察瘤細胞具有神經鞘細胞特征，胞質內見有不同發(fā)育階段的黑色素小體，提示黑色素為腫瘤細胞產生。MS經局部復發(fā)后可惡化，如瘤內出現以下情況提示惡變可能：細胞核增大，異型性明顯，核染色質呈空泡狀，可見明顯的大核仁，核分裂象易見(包括病理性核分裂)，有廣泛的壞死及浸潤周圍組織。

3.3鑒別診斷本病應注意與以下幾種腫瘤相鑒別。①色素性神經纖維瘤：色素性神經纖維瘤常發(fā)生在頭頸部、臀部或小腿的真皮或皮下組織，與周圍組織分界不清，常沿結締組織間隔和脂肪小葉間隔擴展性生長，可包繞皮膚附屬器等。瘤細胞呈中短梭形或卵圓形，排列較疏松、零亂。間質由均勻一致的膠原纖維組成，膠原纖維增生形成胡蘿卜碎片樣膠原束，色素性細胞呈樹突狀散在分布于腫瘤內。與神經鞘瘤不同的是神經纖維瘤內血管不發(fā)生透明變性。此外，S-100陽性細胞也不如神經鞘瘤多。②腦膜黑色素細胞瘤：腦膜黑色素細胞瘤也可發(fā)生在椎管內，雖然黑色素細胞集中在上頸段,但是腫瘤的發(fā)生并不局限于頸段,好發(fā)于下胸段或胸腰結合段[10-11]。腫瘤細胞由形態(tài)一致的梭形(似藍痣)或上皮樣黑色素細胞組成，腫瘤細胞豐富,呈渦輪狀、巢狀、編席樣排列，胞核大，呈嗜伊紅性的卵圓形或咖啡豆形，核仁明顯，有顯著核溝，核分裂象極少。血管周圍和腫瘤細胞巢周圍有網織纖維包繞,電鏡觀察腫瘤細胞巢周圍缺乏廣泛基底膜樣物質包繞,僅個別有巢狀或束狀細胞團包繞，細胞間中間連接、橋粒和連接復合體罕見,部分細胞有樹狀突起,但無交指狀突起。而MS細胞則被廣泛的基底膜基質圍繞,基底板層有電子致密物聚集，基底膜的沉積物、網織纖維、層連蛋白和Ⅳ型膠原的免疫組化染色對其鑒別診斷大有幫助[12-13]。MS免疫組化染色Vimentin、HMB45、S-100表達陽性，Leu-7表達陰性[14-16]。此外，GNAQ基因突變分析也有助于軟腦膜黑色素細胞瘤與MS鑒別。文獻報道，幾乎所有的軟腦膜黑色素細胞瘤都存在GNAQ基因突變，而MS僅有少部分有GNAQ基因突變[17]。③轉移性惡性黑色素瘤：此瘤與皮膚關系密切，患者年齡較大，一般都超過40歲，且往往有惡性黑色素瘤病史，腫瘤組織結構多樣，瘤細胞多形性和異型性較明顯，可見嗜酸性大核仁，核溝、核內包涵體易見，核分裂象豐富，細胞間粘附性差[18-20]。④軟組織透明細胞肉瘤：軟組織透明細胞肉瘤好發(fā)于四肢末端，尤以足和踝部最為常見，其次是膝、大腿、手和前臂，偶可發(fā)生于軀干、頭頸部、腸道和腎臟[21]。該瘤位置多較深，常與腱鞘或腱膜相連，可累及至皮下組織。瘤細胞呈束狀、巢狀或片狀排列，其間為纖細或致密的纖維結締組織間隔；瘤細胞呈多邊形，卵圓形或胖梭形，胞質透亮，核呈圓形或卵圓形，淡染或空泡狀，可見明顯的嗜酸性核仁，核分裂象不多見，部分可見多核巨細胞。瘤細胞S-100、HMB45、Melan-A、NSE表達陽性。PT-PCR檢測EWS/ATF-1融合性基因也有助于鑒別。

3.4治療及預后多數MS為良性，少數病例臨床上可呈惡性經過[22-24]。但最近Torres-Mora等[25]報道顯示，有高達35%的患者局部復發(fā)，44%的患者可發(fā)生轉移。理想的治療方法是手術完整切除腫瘤,并長期隨訪觀察[5，26]。一旦復發(fā)轉移，對放療或化療均不敏感[27-28]。

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(收稿時間：2015-04-25修回時間：2015-06-29)

Clinicopathologic Observation of Spinal Melanotic Schwannoma: a Case Report

CHEN Xuea, GAO Xiao-xiangb, WEI Yong-jinga, WANG Zhao-lianga, QIU Wen-penga, YANG Xiao-lina, LIU Yaa

(a. Department of Pathology, b. Department of Osteology, 59 Hospital of PLA, kaiyuan, Yunnan 661600, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinicopathological features, diagnosis and differential diagnosis of melanotic schwannoma (MS) in order to improve the levels of diagnosis and treatment. MethodsClinical data of 1 patient with MS was retrospectively analyzed， and clinicopathological features were analyzed with related literature. ResultsThe 27-year-old male Was admitted for occipital pain and intermittent numb limbs for 2 months. MRI scan for head and neck showed that an occupying lesion of dorsal spinal cord within C1-C2 level spinal canal was found, and the tumor was likely to be neurogenic tumors. Posterior decompression of vertebral canal for occupying lesion removal and atlantoaxial internal fixation and bone graft fusion was performed under general anesthesia. The postoperative histological results of tumor tissue was bland spindle-shaped and epithelioid with fascicular, palisade or nest arrangements. The nucelus sizes were similar atypia, and cells were not obvious, and a lot of melanins were in the cytoplasm without obvious necrosis. There were typical histopathological features were occasionally seen such as multicellular Antoni A and density Antoni B areas as well as Verocay body. Immunohistochemical results showed that the tumor cells were positive for S-100, Vimentin, HMB45 and Melan-A, and negative for EMA, GFAP, LCA, NSE, P-CK, CD117, MyoD1 and SMA. Ki67 proliferative index was less than 5%. ConclusionMelanotic schwannoma is rare which needs to be distinguished with malignant melanoma. Pathological examination can confirm the diagnosis, and immunohistochemical examination contributes to the diagnosis and differential diagnosis.

[Key words]Neurilemmoma; Pathology, molecular; Immunohistochemistry； Differential diagnosis

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R730.264B

[文章編號]2095-140X(2015)09-0110-04