孟慶揚(yáng)，馬建偉，董　靜，魏漢林，馬新英，支　艷

·論著·

基于因子與聚類分析的2型糖尿病合并血脂異常中醫(yī)證素特點(diǎn)及辨證分型研究

孟慶揚(yáng)，馬建偉，董靜，魏漢林，馬新英，支艷

[摘要]目的探討2型糖尿病合并血脂異常中醫(yī)證素特點(diǎn)及辨證分型情況。方法采集313例2型糖尿病合并血脂異?；颊叩乃脑\信息，將探索性因子分析與R型聚類分析方法相結(jié)合，對(duì)48項(xiàng)變量進(jìn)行非線性降維研究，并運(yùn)用證素辨證體系對(duì)2型糖尿病合并血脂異常中醫(yī)證素特點(diǎn)及辨證分型規(guī)律進(jìn)行研究分析。結(jié)果證素辨證學(xué)研究結(jié)果得出本組313例2型糖尿病合并血脂異常病位證素10項(xiàng)，病性證素14項(xiàng)，其中病位證素主要涉及腎、肝、脾，病性證素主要涉及陰虛、陽虛、氣虛、痰；采用因子分析、聚類分析，共提取出18個(gè)公因子，總結(jié)出5類中醫(yī)證候群，結(jié)合中醫(yī)證素辨證學(xué)、臨床知識(shí)及專家討論后，將5類證候群歸為5種中醫(yī)證型：腎陽氣虛證、肝腎陰虛夾濕熱證、胃氣滯證、脾腎陰陽兩虛夾心氣血虛證、氣滯血瘀證。結(jié)論研究表明，2型糖尿病合并血脂異常是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病，且累及腎肝脾三臟，治療時(shí)應(yīng)多運(yùn)用補(bǔ)虛、化痰、祛瘀等法；因子分析、聚類分析等多元統(tǒng)計(jì)方法可與證素辨證體系相結(jié)合應(yīng)用于2型糖尿病合并血脂異常中醫(yī)證型分析，為該病證候客觀化、辨證準(zhǔn)確化提供可行方法，但其結(jié)果仍需與臨床實(shí)際相結(jié)合。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿?。谎惓?；辨證分型；聚類分析

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.007

糖尿病合并血脂異常主要是指在處于高血糖水平的同時(shí)，伴隨血漿甘油三酯(TG)升高與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，或伴隨低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，或伴隨胰島素抵抗的一種狀態(tài)。截止到2010年，我國成年人2型糖尿病的患病率已高達(dá)11.6%，患病總?cè)藬?shù)已達(dá)1.14億[1]，已成為我國第一大疾病。而2型糖尿病中脂代謝紊亂亦十分常見，60%～80%的2型糖尿病患者合并血脂異常[2]。目前長期服用調(diào)脂藥物所帶來的不良反應(yīng)，讓很多患者不得不停止調(diào)脂治療，而中醫(yī)藥在治療本病的遠(yuǎn)期療效中凸顯優(yōu)勢(shì)，已受到大多數(shù)患者的關(guān)注與支持。本研究為進(jìn)一步探討2型糖尿病合并血脂異常的中醫(yī)證素特點(diǎn)及辨證分型規(guī)律，將證素辨證、多元統(tǒng)計(jì)分析法應(yīng)用到本病研究中，為中醫(yī)臨床辨證準(zhǔn)確化、客觀化提供研究方法和參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年1月—2015年1月我院收治的符合2型糖尿病合并血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院患者313例，男212例，女101例；年齡18～75(58.27±10.17)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南2010版》[3]；血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)制訂的《中國成人血脂異常防治指南》[4]；中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照朱文峰教授編著的《證素辨證學(xué)》[5]。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合2型糖尿病及血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～75歲；③患者知情同意。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②1型糖尿病、成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes of adults， LADA)、妊娠糖尿病、肝源性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病者；③有酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染等糖尿病急性并發(fā)癥者；④非糖尿病引起的其他器官嚴(yán)重病變、甲狀腺疾病、惡性腫瘤者；⑤因β-受體阻滯劑、腎上腺皮質(zhì)類固醇或某些避孕藥物等引起的血脂異常者；⑥孕婦、哺乳期婦女；⑦不愿(能)配合診療者及精神病患者。符合上述7條中1條及其以上者予以排除。

1.4研究方法采用橫斷面研究方法，按制定的2型糖尿病合并血脂異常調(diào)查量表進(jìn)行問卷調(diào)查，采集患者中醫(yī)四診信息。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用雙錄入方法，建立Excel數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用因子分析與聚類分析方法分析中醫(yī)證候特點(diǎn)，并結(jié)合證素辨證學(xué)，將證候?qū)?yīng)相關(guān)證素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行加權(quán)求和，總結(jié)出中醫(yī)證素特點(diǎn)及辨證規(guī)律。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)證素特點(diǎn)313例2型糖尿病合并血脂異?；颊咧嗅t(yī)證素共出現(xiàn)24項(xiàng)，其中病位證素10項(xiàng)，病性證素14項(xiàng)；病位證素出現(xiàn)的頻數(shù)和比例由高至低的排列依次為腎252(80.51%)、肝180(57.51%)、脾108(34.50%)、心50(15.97%)；病性證素出現(xiàn)的頻數(shù)和比例由高至低的排列依次為陰虛273(87.22%)、陽虛206(65.81%)、氣虛189(60.38%)、痰158(50.48%)、濕132(42.17%)、血虛123(39.30%)、血瘀104(33.23%)、氣滯50(15.97%)、熱42(13.42%)。結(jié)果顯示2型糖尿病合并血脂異常患者的主要病位證素為腎、肝、脾；主要病性證素為陰虛、陽虛、氣虛、痰。

2.2基于因子分析的2型糖尿病合并血脂異常的癥候特征

2.2.1KMO和Bartlett's球形度檢驗(yàn)：KMO統(tǒng)計(jì)量為0.702；Bartlett's球形檢驗(yàn)：χ2=3104.994，P<0.001，KMO和Bartlett's球形度檢驗(yàn)均說明本研究資料適合進(jìn)行因子分析。

2.2.2探索性因子分析：對(duì)量化后的變量進(jìn)行因子分析，默認(rèn)特征值為1，共可提取出18個(gè)公因子(圖1)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.157%。

圖1313例2型糖尿病合并血脂異?；颊咛剿餍砸蜃犹卣髦邓槭瘓D

2.2.3因子旋轉(zhuǎn)：運(yùn)用具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法后的因子載荷，旋轉(zhuǎn)在32次迭代后收斂，找出48項(xiàng)變量中每個(gè)變量對(duì)18個(gè)公因子因子載荷絕對(duì)值的大小，最終確定這18個(gè)公因子中所包含的變量，結(jié)果如下：F1：固定痛(0.226)、刺痛(0.330)、肢體疼痛(0.352)、夜間痛甚(0.278)；F2：健忘(0.213)、倦怠乏力(0.362)、氣短懶言(0.395)、胸悶(0.295)；F3：腹脹(0.445)、脘痞脹(0.457)；F4：手足畏寒(0.446)、畏寒(0.365)、四肢涼(0.386)；F5：舌邊齒痕(0.309)、舌淡(0.404)、舌紅(-0.444)；F6：溲赤(0.353)、頭暈(-0.284)、急躁易怒(0.517)；F7：多汗(0.455)、自汗(0.554)；F8：口苦(0.493)、口中粘膩(0.442)；F9：口渴(0.516)、咽干(0.421)；F10：多食易饑(0.555)、耳鳴(0.341)、五心煩熱(0.230)；F11：脈弦細(xì)(0.468)、心煩(0.266)、脈弦滑(-0.521)；F12：口淡(-0.198)、夜尿頻多(0.385)、苔薄白(-0.217)、肢體肌膚麻木(0.452)；F13：舌淡紫(-0.625)；F14：舌淡紅(0.642)；F15：唇紫(0.258)、口渴引飲(0.367)、小便頻數(shù)(0.568)；F16：便秘(-0.334)、腰痛(0.544)；F17：脈細(xì)(0.624)、腰膝酸軟(-0.199)；F18：失眠(-0.229)、頭痛(-0.259)、小便渾濁(0.566)、心悸(0.322)。

2.3基于聚類分析的2型糖尿病合并血脂異常的癥候特征以18個(gè)公因子得分作為變量對(duì)其進(jìn)行R型聚類分析，并結(jié)合中醫(yī)理論與臨床，經(jīng)專家討論后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將18個(gè)公因子聚類分為5類證候群最為合適(見圖2)。

圖2313例2型糖尿病合并血脂異?；颊咦C候特征聚類樹狀圖

第1類證候群：F4、F6、F7、F13、F15，包含12個(gè)變量；第2類證候群：F5、F8、F9、F10、F11、F14、F16，包含16個(gè)變量；第3類證候群：F3，包含2個(gè)變量；第4類證候群：F2、F12、F17、F18，包含14個(gè)變量；第5類證候群：F1，包含4個(gè)變量。

2.4基于證素辨證體系的2型糖尿病合并血脂異常的中醫(yī)辨證在因子分析與聚類分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用《證素辨證學(xué)》中 “證候辨證素量表”[5]，根據(jù)證候群分類情況，對(duì)每一類別中的證候逐一登記對(duì)有關(guān)證素的貢獻(xiàn)度，進(jìn)行加權(quán)求和(含減負(fù)值)，并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)及專家臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)2型糖尿病合并血脂異常進(jìn)行辨證研究，最終將5類證候群歸為5種中醫(yī)證型：第1類為腎陽氣虛證，第2類為肝腎陰虛夾濕熱證，第3類為胃氣滯證，第4類為脾腎陰陽兩虛夾心氣血虛證，第5類為氣滯血瘀證。

3討論

中醫(yī)學(xué)中并無2型糖尿病合并血脂異常的論述，根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病應(yīng)屬“痰”證范疇。而痰的形成多與脾、肝、腎三臟最為密切。痰瘀互結(jié)，附于脈絡(luò)，脈絡(luò)受損是本病的病機(jī)關(guān)鍵。本研究基于證素辨證學(xué)、多元統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)2型糖尿病合并血脂異常的中醫(yī)證素特點(diǎn)及辨證分型規(guī)律進(jìn)行探討，從而揭示本病的基本原理和普遍規(guī)律。“證素”為證的要素，是通過對(duì)證候的辨識(shí)而揭示疾病的本質(zhì)，是構(gòu)成證名的基本要素。中醫(yī)證候是辨證的基礎(chǔ)，具有非線性、多重共線性等特點(diǎn)，并且隨著疾病的發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化。而多元統(tǒng)計(jì)分析作為挖掘事物間復(fù)雜關(guān)系的一門學(xué)科，正被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，尤其是克服證候非線性、多重共線性等的研究。

韓麗蓓等[6]對(duì)2型糖尿病合并血脂異常證素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本病病位證素以肝、脾、腎為主；病性證素以陰虛、氣虛等虛證證素為主。仝小林[7]認(rèn)為本病病變部位涉及五臟，但以脾、腎為主，病性為本虛標(biāo)實(shí)，五臟俱虛為本虛，主要以肝脾腎為代表；痰濁、血瘀為標(biāo)實(shí)。劉懷珍等[8]認(rèn)為，本病病機(jī)為脾腎虧虛、痰瘀內(nèi)阻，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾氣虧虛，腎陰不足；標(biāo)實(shí)為痰濁內(nèi)阻夾瘀，痰瘀互結(jié)而成。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并血脂異常病位證素10項(xiàng)，病性證素14項(xiàng)，其中病位證素涉及五臟，主要以腎、肝、脾為主；病性證素為陰虛、陽虛、氣虛、痰、濕、血虛、血瘀、氣滯、熱，主要以陰虛、陽虛、氣虛、痰為主。由此可見，本研究的病位證素、病性證素與本病發(fā)病機(jī)理一致，故治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)虛、化痰、祛瘀法為主。

劉懷珍等[9]將2型糖尿病血脂異?；颊叻譃?種證型，分別為痰濁阻遏證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、血瘀脈絡(luò)證，其中以痰濁阻遏證最多。王學(xué)美與楊麗華[10]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為3型，分別為脾失健運(yùn)型、肝失疏泄型，氣陰兩虛型、絡(luò)脈瘀阻型，肝腎不足兼有痰濁、瘀血型。韓麗蓓等[11]將本病分為痰濁阻遏證、氣陰兩虛證、陰虛陽亢證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證。本研究在因子分析與聚類分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合證素辨證體系，將2型糖尿病合并血脂異常分為5種證型，分別為腎陽氣虛證、肝腎陰虛夾濕熱證、胃氣滯證、脾腎陰陽兩虛夾心氣血虛證、氣滯血瘀證。本研究結(jié)果與上述專家辨證分型不完全相同，但基本一致。而本研究辨證分型中出現(xiàn)的胃氣滯證型，目前很少有關(guān)于本證型的論述，分析原因：①本研究證候調(diào)查中，急躁易怒出現(xiàn)率為50.16%，考慮性情急躁易怒，易致肝氣橫犯于胃，使脾胃受損，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，導(dǎo)致氣滯食積停滯于胃，易出現(xiàn)腹脹、脘痞脹；②久病脾虛亦甚，運(yùn)化功能失常，飲食入胃，脾虛運(yùn)化失常而致食積停滯于胃，故出現(xiàn)腹脹、脘痞脹；③或因患病后，患者焦慮、情緒不暢，思慮過多，思則氣結(jié)，致水谷入胃不能運(yùn)化而出現(xiàn)腹脹、脘痞脹。故本研究辨證中胃氣滯證型仍有待于進(jìn)一步研究。

本研究可能存在一定的偏倚，原因在于：①樣本量主要來源于本院，具有局限性；②研究時(shí)間較短，未能展開多中心、大樣本的調(diào)查。本研究雖存在諸多不足之處，但運(yùn)用證素辨證體系及多元統(tǒng)計(jì)法能較為客觀地體現(xiàn)2型糖尿病合并血脂異?；颊叩淖C素及辨證分型特點(diǎn)。今后尚需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，為中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化提供參考依據(jù)。

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(收稿時(shí)間：2015-07-06修回時(shí)間：2015-07-25)

A Study on Characteristics of TCM Syndrome Factors and Syndrome Differentiation Types of Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Dyslipidemia by Factor Analysis and Cluster Analysis

MENG Qing-yang， MA Jian-wei， DONG Jing， WEI Han-lin， MA Xin-ying， ZHI Yan

(Department of Traditional Chinese Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the characteristics of traditional Chinese medicine (TCM) sydrome factors and syndrome differentiation types of type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients with dyslipidemia. MethodsInformations by four diagnostic methods of 313 T2DM patients with dyslipidemia were collected. The non linear dimension reduction study was performed for 48 variates using exploratory factor analysis and type R cluster analysis, and the characteristics of TCM syndrome factors and syndrome differentiation types of T2DM patients with dyslipidemia were analyzed using the syndrome differentiation system. ResultsThe result of syndrome differentiation system showed that there were 10 disease factors and 14 disease resistance syndrome factors in 313 T2DM patients with dyslipidemia， in which the disease factors mainly related to kidney， liver and spleen, and disease resistance syndrome factors mainly related to Yin deficiency， Yang deficiency， Qi deficiency and sputum. A total of 18 common factors were gotten by factor and clustering analyses， and 5 types of TCM syndromes bases were summed up， and then the 5 types were classified as 5 kinds of TCM syndromes combined with TCM syndrome differentiation system， clinical knowledge and experts discussions， which were the deficiency of the kidney-yang Qi syndrome， deficiency of liver and kindey-yin accompanied with damp heat syndrome， Qi depression of stomach， deficiency of spleen and kidney yin and yang with Qi-blood deficiency of heart， and Qi stagnation and blood stasis. ConclusionType 2 diabetes mellitus patients with dyslipidemia is a disease which is asthenia in origin and asthenia in superficiality and asthenia-sthenia zheng complications. This disease is related to the kidney， liver and spleen, so the treatment should be more use of therapeutic methods such as tonify，eliminating phlegm and eliminating stagnation. Multivariate statistical methods such as factor analysis and cluster analysis can be combined with the syndrome differentiation system to analyze the TCM syndrome types of T2DM patients with dyslipidemia, so it may provide a feasible method for achieving the objective and accurate syndrome differentiation, but the results still need to be combined with clinical practice.

[Key words]Diabetes mellitus, type 2； Dyslipidemias； Syndrome differ classification； Cluster analysis

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號(hào)]R587.1；R589.2；R255.4A

[文章編號(hào)]2095-140X(2015)08-0030-04

[通訊作者]馬建偉，E-mail：mjw8166@163.com

[基金項(xiàng)目]首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金(SF-2009-I-13)；首都臨床特色應(yīng)用研究課題(Z121107001012011)
[作者單位]100142 北京，空軍總醫(yī)院中醫(yī)科