王秀英，李英華，肖錕婷，劉 宇，李湘萍（北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191）

用藥差異是指因病情變化、用藥信息溝通不暢及患者用藥依從性不佳等原因?qū)е碌幕颊咦罴阉幬镏委煼桨概c實(shí)際用藥之間的差異[1]，易發(fā)生于患者入院、轉(zhuǎn)科、出院等治療過渡環(huán)節(jié)[2]。國(guó)外研究顯示，出院過渡期患者用藥差異的發(fā)生率高達(dá)94%[3]，可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)增加等多種不良事件，而其中有92.2%是可預(yù)防和避免的[4]。采用有效的評(píng)估工具識(shí)別用藥差異是預(yù)防與解決該問題的前提與基礎(chǔ)。Smith JD等[5]于2004年開發(fā)的用藥差異評(píng)估工具（MDT），目前已被多個(gè)國(guó)家廣泛用于出院過渡期患者用藥差異的評(píng)估。而我國(guó)尚無患者出院過渡期MDT，因此筆者參照英文版MDT的結(jié)構(gòu)，在前期研究工作的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)況，將MDT進(jìn)行本土化改良，并對(duì)改良版MDT進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)。

1 研究資料

MDT 用于評(píng)估患者是否存在用藥差異、用藥差異的類型及導(dǎo)致用藥差異的原因。基于此，改良版MDT 由3 個(gè)部分組成：第一部分為轉(zhuǎn)抄的患者出院帶藥清單；第二部分由12個(gè)條目組成，用于評(píng)估患者是否存在用藥差異及用藥差異的類型；第三部分用于評(píng)估患者發(fā)生用藥差異的原因，具體分為患者源性原因與醫(yī)源性原因，其中患者源性原因共有14 個(gè)備選項(xiàng)（如患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)而自行調(diào)整藥物劑量或停藥等），醫(yī)源性原因共有12個(gè)備選項(xiàng)（如醫(yī)師開具錯(cuò)誤醫(yī)囑、藥物劑量錯(cuò)誤等）。

2 方法與結(jié)果

2.1 內(nèi)容效度評(píng)定

內(nèi)容效度是指研究工具中的項(xiàng)目能反映所測(cè)量?jī)?nèi)容的程度。本研究采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評(píng)定改良版MDT的內(nèi)容效度。具體做法是：邀請(qǐng)工作年限≥5年且對(duì)用藥差異較熟悉的臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士（包括護(hù)理管理者）共5 名專家（見表1），請(qǐng)其對(duì)改良版MDT 中的各條目與所要測(cè)量的概念“用藥差異”間的相關(guān)程度作出評(píng)價(jià)。專家對(duì)改良版MDT中每一條目采用4分制方法給予評(píng)價(jià)。其中“1分”代表該條目與研究?jī)?nèi)容一點(diǎn)都不相關(guān)；“2 分”代表該條目必須修改否則不相關(guān)；“3分”代表該條目與研究?jī)?nèi)容相關(guān)，但需少量修改；“4分”代表非常相關(guān)。第一輪內(nèi)容效度評(píng)價(jià)中，3 名專家一致認(rèn)為條目4、5中的“時(shí)間提前”與“時(shí)間推后”概念模糊，時(shí)間范圍界定不清（條目4：與出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥時(shí)間相比，您是否曾將某種藥物的服藥時(shí)間提前？條目5：與出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥時(shí)間相比，您是否曾將某種藥物的服藥時(shí)間推后？）。因此，將其合并為新條目4：您每天是否按照醫(yī)務(wù)人員規(guī)定的時(shí)間定時(shí)服藥？此外，參考專家的意見，將個(gè)別條目的語言表述進(jìn)行了修改，如將條目10：醫(yī)師給您開的出院帶藥中，您是否曾停止服用過某種藥物？更改為新條目10：醫(yī)師給您開的出院帶藥中，您是否曾自行停止服用過某種藥物？修改后邀請(qǐng)相同專家再次對(duì)各條目給予評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果為各條目CVI（I-CVI）在0.800～1.000 之間，總量表CVI（S-CVI）為0.970（I-CVI 的平均值），詳見表2（注：條目1～12 省略的內(nèi)容詳見表3）。

2.2 評(píng)定者間信度評(píng)價(jià)

隨機(jī)選取北京大學(xué)某附屬醫(yī)院2014 年診斷為“冠心病”、出院后每天至少服用1 種藥物且至少服用1 個(gè)月、神志清醒、知情同意本研究的20名患者，在其出院第4周門診隨訪時(shí)，由本文第一作者及經(jīng)培訓(xùn)合格的1 名專業(yè)型護(hù)理碩士采用改良版MDT 在同一天分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)束后對(duì)比2 名評(píng)定者（a、b）的評(píng)定結(jié)果。

表1 內(nèi)容效度評(píng)價(jià)專家基本情況Tab 1 General information of content validity experts

表2 I-CVI與S-CVI評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Results of I-CVI and S-CVI evaluation

評(píng)定者間信度采用SPSS 19.0軟件計(jì)算評(píng)定者a、b的每一條目及總條目的Sperman相關(guān)系數(shù)及P值。結(jié)果表明，本研究工具的評(píng)定者間信度為0.667～1.000（P＜0.01），總評(píng)定者間信度為0.840（P＜0.01），詳見表3。

3 討論

3.1 改良版MDT的內(nèi)容效度

內(nèi)容效度是指研究工具的項(xiàng)目能反映所測(cè)量?jī)?nèi)容的程度。本研究采用CVI檢驗(yàn)改良版MDT各條目是否與要測(cè)量的概念相關(guān)。共邀請(qǐng)5名專家對(duì)改良版MDT的內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn)，其中藥師1名、醫(yī)師1名、護(hù)士1名、護(hù)理管理者2名。研究結(jié)果顯示，所有條目的CVI值均＞0.800，總CVI值為0.970（見表2）。當(dāng)各條目的CVI 值達(dá)0.780 以上、總CVI 值達(dá)0.900 或以上時(shí)，即可認(rèn)為研究工具具有較好的內(nèi)容效度。因此，可認(rèn)為本研究工具具有良好的內(nèi)容效度。

3.2 改良版MDT的信度

信度是指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度。信度具有穩(wěn)定性、同質(zhì)性和等同性3個(gè)特征。本研究檢驗(yàn)了改良版MDT 的等同性。等同性指不同觀察者使用相同研究工具測(cè)量相同研究對(duì)象所得結(jié)果的一致程度，常使用評(píng)定者間信度表示。本研究結(jié)果顯示，各條目的評(píng)定者間信度在0.667～1.000 之間，總評(píng)定者間信度為0.840。當(dāng)評(píng)定者間信度達(dá)到0.600 為可以接受，在0.750 以上則被認(rèn)為該工具的信度非常好。本研究除了2 個(gè)條目的評(píng)定者間信度＜0.750外，其他條目均＞0.750，因此可認(rèn)為本改良版MDT 具有良好的評(píng)定者間效度，可以滿足過渡期患者用藥差異的評(píng)估工作。本研究中，改良版MDT的總評(píng)定者間信度0.840，高于MDT的總評(píng)定者間信度0.680。其中一個(gè)可能的原因是本研究采用面對(duì)面的方式進(jìn)行評(píng)定者間信度的測(cè)評(píng)，評(píng)定過程中，患者對(duì)任何條目有疑問，評(píng)價(jià)者都會(huì)進(jìn)行解釋說明以讓其理解測(cè)試者條目的真正含義，因此不易出現(xiàn)因受試者不理解條目含義而誤答的情況，亦減少了研究結(jié)果的誤差。另外，還有一個(gè)可能的原因是改良版MDT對(duì)評(píng)估用藥差異的條目進(jìn)行了具體化，這也會(huì)提高評(píng)估工具的評(píng)定者間信度。

3.3 改良版MDT的使用

首先，在患者出院時(shí)轉(zhuǎn)抄患者出院帶藥清單，并以此作為患者出院后實(shí)際用藥與出院醫(yī)囑間是否存在用藥差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在患者出院一段時(shí)間后（如出院半個(gè)月或1個(gè)月時(shí)），采用本文表2部分的12個(gè)條目判斷患者是否存在用藥差異及存在的用藥差異類型。12 個(gè)條目中的每1 條目均對(duì)應(yīng)1 種具體的用藥差異類型。此12 個(gè)條目中，患者有任意一個(gè)或幾個(gè)條目的回答為“是”，則判定該患者存在用藥差異，并且可判定該患者存在該條目對(duì)應(yīng)的用藥差異類型。如患者第1 個(gè)條目：“與出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員告訴您的服藥次數(shù)相比，您是否曾增加某種藥物的服藥次數(shù)？”若患者回答“是”，則表示該患者存在此條目對(duì)應(yīng)的“服藥次數(shù)增加”這一用藥差異類型。對(duì)于發(fā)生用藥差異的患者，應(yīng)繼續(xù)詢問導(dǎo)致其發(fā)生此用藥差異類型的原因，并根據(jù)導(dǎo)致患者發(fā)生用藥差異的原因，將原因劃分為患者源性原因與醫(yī)源性原因兩大類。

3.4 改良版MDT的臨床意義

目前，我國(guó)尚無有效的MDT，與之相類似且被廣泛應(yīng)用的是服藥依從性量表。MDT 不同于服藥依從性量表，后者將醫(yī)囑視為一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，據(jù)此評(píng)判患者的用藥行為是否完全遵從醫(yī)囑。用藥差異的評(píng)估注重將患者實(shí)際用藥和醫(yī)囑進(jìn)行客觀比較，不僅可發(fā)現(xiàn)患者是否存在用藥差異，還可發(fā)現(xiàn)具體是哪種類型的用藥差異，如藥物種類減少、藥物替換等，另外還可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥差異的原因。導(dǎo)致用藥差異的原因分為患者源性原因（如患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥）與醫(yī)源性原因（如醫(yī)務(wù)人員未明確告知患者某種藥物需與第一口飯一同咀嚼服用，患者按常規(guī)飯后服藥而出現(xiàn)服藥方法錯(cuò)誤）兩大類。因此，改良版MDT較服藥依從性量表能更好地發(fā)現(xiàn)用藥方面的具體問題，并有助于臨床根據(jù)患者存在的用藥差異類型及導(dǎo)致用藥差異的具體原因，制訂相應(yīng)的干預(yù)方案，從而從源頭上遏制用藥差異的發(fā)生，提高患者的用藥安全，減少藥品不良事件及由此帶來的不良后果。同時(shí)，也有助于提高醫(yī)院的患者滿意度及服務(wù)質(zhì)量。

4 結(jié)語

改良版MDT可發(fā)現(xiàn)患者是否存在用藥差異、發(fā)生用藥差異的類型及原因，這有助于臨床工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的用藥問題并予以及時(shí)解決。本研究對(duì)改良版MDT 進(jìn)行了內(nèi)容效度與評(píng)定者間信度檢驗(yàn)，從研究結(jié)果看，其有較好的信度與效度，可用于臨床用藥差異的客觀評(píng)估，并可為下一步干預(yù)措施的制訂提供參考。

[1]李英華，陸悅，李利，等.用藥差異的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2013，24（14）：1 313.

[2]Feldman LS，Costa LL，F(xiàn)eroli EJ，et al.Nurse-pharmacist collaboration on medication reconciliation prevents potential harm[J].J Hosp Med，2012，7（5）：396.

[3]Corbett CF，Setter SM，Daratha KB，et al.Nurse identified hospital to home medication discrepancies：implications for improving transitional care[J].Geriatr Nurs，2010，31（3）：188.

[4]Kunac DL，Reith DM.Preventable medication-related events in hospitalised children in New Zealand[J].N Z Med J，2008，121（1 272）：17.

[5]Smith JD，Coleman EA，Min SJ.A new tool for identifying discrepancies in postacute medications for community-dwelling older adults[J].Am J Geriatr Pharmacother，2004，2（2）：141.