曹正品，黃俊濤，蘇士奎，李　斌　(巢湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 巢湖 238000)

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經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折療效觀察

曹正品，黃俊濤，蘇士奎，李斌(巢湖市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 巢湖 238000)

[摘要]目的探討后路經(jīng)傷椎椎弓根短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法對21例胸腰椎骨折采用后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定手術(shù),測量手術(shù)前后X線片上后凸角度的糾正及椎體高度恢復(fù)的情況。結(jié)果隨訪6～20個月，均取得良好的復(fù)位效果，影像學(xué)測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前Cobb’s為(26.4±7.3)°,骨折椎體前緣高度(56.1±12.5)%，與術(shù)后及末期隨訪比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而手術(shù)后和隨訪末期的Cobb’s和骨折椎體前緣高度比較，差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末期隨訪骨折均達(dá)到臨床愈合。結(jié)論后路經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,能很好地恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形,增加固定椎的牢靠性,是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎;傷椎；椎弓根螺釘;內(nèi)固定

胸腰椎骨折后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(short segment pedicle instrumentation,SSPI)是目前治療胸腰段骨折脫位最常用的手術(shù)方式，優(yōu)點是切口小、創(chuàng)傷小、操作簡單、運動節(jié)段損失減少，但術(shù)中容易出現(xiàn)復(fù)位質(zhì)量欠佳、術(shù)后容易出現(xiàn)斷釘斷棒、復(fù)位丟失、遲發(fā)性的后凸畸形，甚至遲發(fā)性脊髓損傷。手術(shù)固定節(jié)段的長短是其中一個爭議較多的問題[1-3]。短節(jié)段固定的手術(shù)創(chuàng)傷較小、保留更多的運動節(jié)段，但傷椎的承載及抗屈曲能力大部分通過釘棒承擔(dān)，術(shù)后釘棒受應(yīng)力大，容易出現(xiàn)斷釘及內(nèi)固定松動。長節(jié)段固定可以獲得更強的穩(wěn)定性，但會犧牲更多的脊柱運動節(jié)段、增大手術(shù)創(chuàng)傷。2010年1月至2014年2月我們采用經(jīng)后路傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折21例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者21例，男17例，女4例；年齡28～65歲，平均37歲。骨折脫位損傷節(jié)段：T112例，T125例,L17例，L26例，L31例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例。合并傷：胸部損傷2例，四肢骨折4例。手術(shù)時間為傷后2～8 d，按Frankel脊髓損傷分級：A級11例，B級6例，C級3例，D級1例。所有患者術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，C型臂X線機透視下定位，后正中切口，顯露傷椎及傷椎相鄰節(jié)段椎體椎板和小關(guān)節(jié)突。在正常椎體按人字嵴頂點為進(jìn)釘點，髓核鉗取出進(jìn)針點皮質(zhì)，開口，探針穿刺，探針球頭探感四壁為骨性，證明釘?shù)勒_。后置入合適長度椎弓根釘螺釘均為固定釘，傷椎椎弓根釘選擇細(xì)釘短釘萬向釘，深度以出椎弓根未進(jìn)入椎體骨折處為宜。傷椎必須緩慢攻絲后植入椎弓根釘，根據(jù)患者術(shù)前X線片及CT確定傷椎螺釘長度及方向。胸腰段是胸段后凸腰段前凸移行部，一般呈輕度前凸，縱桿應(yīng)稍折彎利于生理曲度的恢復(fù)。將患者頭側(cè)適當(dāng)抬高，按住病椎棘突或病椎雙側(cè)椎弓根螺釘，利用體位結(jié)合縱向撐開力量恢復(fù)椎體高度，C型臂X線機透視監(jiān)測復(fù)位滿意為止。對術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者，行椎板減壓和橫突間植骨。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抗生素預(yù)防感染，引流管放置48～72 h，術(shù)后2周傷口拆線，對于椎管減壓患者同時應(yīng)用脫水藥加糖皮質(zhì)激素3～5 d，后續(xù)注意脊髓神經(jīng)功能的康復(fù)治療，臥床4～6周后戴支具下床活動。

1.4影像學(xué)測量

分別在手術(shù)前及手術(shù)后X線側(cè)位片上測量骨折椎體上位椎體上終板延長線及下位椎體下終板延長線之間的夾角,代表骨折節(jié)段的后凸角度(Cobb’s角)。骨折椎體前緣高度除以上下節(jié)段椎體前緣高度的均值,代表骨折椎體相對高度(以百分比表示)。

1.5統(tǒng)計方法

對手術(shù)前后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)對比分析采用配對t檢驗,采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件計算,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況及影像學(xué)結(jié)果

本組病例手術(shù)時間60～120 min,平均90 min，術(shù)中出血量300～900 mL,平均350 mL。本組傷口均一期愈合,術(shù)后隨訪6～20個月，所有骨折均達(dá)到臨床骨性愈合。術(shù)后無切口感染、深部感染，無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪Frankel分級平均提高1～2級，術(shù)后影像學(xué)檢查提示內(nèi)固定位置良好、骨折椎椎體高度恢復(fù)，后凸畸形得到糾正(圖1)。

a、b：術(shù)前CT和MRI示L1椎體骨折，部分骨折塊突入椎管內(nèi);c、d:術(shù)前X線片 L1椎體壓縮性骨折，骨折壓縮程度約1/2，后凸畸形;e、f:術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好、骨折椎椎體高度恢復(fù)，后凸畸形糾正

圖1椎體骨折手術(shù)前后影像學(xué)檢查

2.2椎體情況

測量手術(shù)前、后及末期隨訪傷椎椎體前緣壓縮百分比及矢狀面Cobb’s角顯示，與手術(shù)前比較，手術(shù)后及末期隨訪的2個指標(biāo)(Cobb’s角和傷椎高度比)，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而手術(shù)后與末期隨訪比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

項目術(shù)前術(shù)后末期隨訪傷椎高度比(%) 56.1±12.594.2±8.7*93.7±7.9*矢狀面Cobb’s角(°)26.4±7.35.7±2.9*5.9±3.1*

*:與術(shù)前比較，P<0.05

3討論

3.1胸腰椎骨折手術(shù)選擇

后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床療效已得到絕大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，如何實施有效固定又兼顧減少脊柱運動單元喪失是不可回避的問題。后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(SSPI)是目前治療胸腰段骨折脫位最常用的手術(shù)方式，優(yōu)點是切口小、創(chuàng)傷小、操作簡單、運動節(jié)段損失減少，尤其是下腰椎骨折更適于采用后路短節(jié)段固定，可避免由術(shù)后腰椎前凸丟失而導(dǎo)致的平背畸形缺點，但是在控制脊柱的旋轉(zhuǎn)和抗屈曲力量方面，則顯得力量不足。文獻(xiàn)報道的短節(jié)段固定失敗率較高，達(dá)到9%～54%[4]。文獻(xiàn)顯示[5-6]，對于不穩(wěn)定的脊柱骨折脫位，長節(jié)段固定可以防止術(shù)后高度丟失和對后凸畸形的矯正，患者可早期離床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥等，但是不可避免有運動節(jié)段的喪失。Shen等[7]首先報道經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，認(rèn)為該手術(shù)方法可減少固定節(jié)段，且有更好的復(fù)位和維持復(fù)位能力。Anekstein等[8]和Mahar等[9]證實傷椎固定能夠增加脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，有利于骨折復(fù)位和畸形矯正。

3.2傷椎椎弓根置釘?shù)膬?yōu)點

由于人體的重力線在脊柱前方通過，因此正常脊柱的前柱承受壓縮應(yīng)力，而后柱承受牽張應(yīng)力[10-11]，臨床胸腰椎骨折后路釘棒系統(tǒng)是通過軸向韌帶撐開復(fù)位，由于后柱受小關(guān)節(jié)囊和棘間韌帶等結(jié)構(gòu)的限制，不能無限伸展，因此經(jīng)常出現(xiàn)后方小關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)明顯增大，但前柱和中柱的恢復(fù)仍不滿意的情況。而對于B1型、B2型、C2型合并前后縱韌帶及傷椎相鄰椎間盤損傷,經(jīng)傷椎上下鄰近的正常椎體椎弓根螺釘(4釘)、短節(jié)段內(nèi)固定,對傷椎的復(fù)位原理是間接復(fù)位,縱向撐開力量傳遞差異更易導(dǎo)致傷椎復(fù)位不佳[12-13]。傷椎置釘已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可,短節(jié)段固定結(jié)合傷椎固定有以下優(yōu)點：①傷椎置釘形成支點,通過預(yù)彎連接棒的推擠和提拉,更容易使骨折脫位病椎復(fù)位,矯正后凸畸形及恢復(fù)脊柱的序列。②能很好地控制旋轉(zhuǎn)移位,避免了四邊形效應(yīng)。③改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布,分散了作用在每個螺釘上的應(yīng)力,內(nèi)固定系統(tǒng)堅固性更好,減少術(shù)后椎體高度丟失[14]。Orchowski等[15]認(rèn)為，增加螺釘?shù)臄?shù)量有助于分散內(nèi)置物應(yīng)力，在不增加脊柱固定長度的前提下,經(jīng)骨折椎置釘成為主要選擇。④降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng),抵消上、下椎體前緣距離趨于減少而中間骨折椎趨于后移,從而易產(chǎn)生節(jié)段性后凸畸形的生物力學(xué)效應(yīng)[16]，同時起到保護(hù)損傷的椎間盤和椎體的作用,有利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤的修復(fù)。

3.3手術(shù)技巧和注意事項

根據(jù)經(jīng)驗我們認(rèn)為手術(shù)要點如下：①重視體位復(fù)位，患者應(yīng)該正常俯臥位，這更利于術(shù)中對復(fù)位效果的判斷，恢復(fù)正常生理情況下前后韌帶張力，由于前柱的壓縮，復(fù)位時可以適當(dāng)抬高頭側(cè)，利于腹側(cè)張開；②術(shù)前需檢查脊柱正、側(cè)位X線片、MR片和CT片,以明確病椎椎弓根有否骨折、椎管情況、前縱韌帶及后PLC情況，對于有椎弓根斷裂病例，置釘要在進(jìn)針點確定后，用絲攻緩慢攻絲后置釘，以防椎弓根移位形成椎管內(nèi)骨性占位，病椎釘選用萬向釘，釘長度一般30～35 mm；③金屬棒安裝前應(yīng)進(jìn)行預(yù)彎,符合胸腰段正常生理曲度；④術(shù)后4～6周臥床，由于前柱在復(fù)位后仍然處于不能承載正常應(yīng)力的狀態(tài)，如果早期負(fù)重，勢必影響后路固定的張力帶效應(yīng)。因此在術(shù)后均采用了臥床4～6周的處理。

綜上所述，后路經(jīng)傷置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,能很好地恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形,增加固定椎的穩(wěn)定性，減少術(shù)后內(nèi)固定失效和脊柱運動單元喪失，是一種有效的治療方法。

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(編輯：周小林)

Short segment fixation in combination of pedicle screw in injured vertebrae for thoracolumbar fractures

CAO Zheng-pin,HUANG Jun-tao,SU Shi-kui,LI Bin(Department of Orthopaedics，Second People’s Hospital of Chaohu,Chaohu Anhui 238000,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the clinical outcome of short segment fixation in combination of pedicle screw in injured vertebrae for thoracolumbar fractures. MethodsTwenty-one cases of thoracolumbar fractures received short segment fixation combined with pedicle screw in injured vertebrae surgery.The protruding after angle correction and vertebral body height recovery situation were measured by X-ray film before and after surgery. ResultsAll the patients were followed up for 6～20 months,achieved good reduction effect.The imaging measurement results found that before the operation Cobb’s angle was (26.4±7.3),fracture fanterior flange height was (56.1±12.5)%.Compared with after the operation and the end of follow-up of Cobb’s and fracture fanterior flange height,the difference had statistical significance (P<0.05).But between after the operation and the end of the follow-up of Cobb’s and fracture fanterior flange height,the difference had no statistical significance (P>0.05). ConclusionShort segment fixation in combination of pedicle screw in injured vertebrae can restore the height of vetebra，rectify protrusion deformity,which is an effective method for thoracolumbar fracture.

Keywords:thoracolumbar spine;injured vertebrae;pedicle screw;internal fixation

[收稿日期]2014-09-12[修回日期] 2014-09-24

doi:10.11659/jjssx.09E014001

[中圖分類號]R683.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0143-03