陳洪海，張　躍，鄒燕芳，黃　黎，郭偉文，朱　江，謝日倫　(江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨科,廣東 江門 529100)

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累及四方區(qū)髖臼骨折高位髂腹股溝入路手術(shù)效果分析

陳洪海，張躍，鄒燕芳，黃黎，郭偉文，朱江，謝日倫(江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨科,廣東 江門 529100)

[摘要]目的探討高位髂腹股溝入路治療累及四方區(qū)髖臼骨折的療效。方法將28例髖臼骨折患者按照入院時(shí)間的不同分為2組。觀察組16例患者，給予高位髂腹股溝入路手術(shù)；對(duì)照組12例患者，給予傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)。比較2組手術(shù)情況、骨折復(fù)位情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組骨折復(fù)位滿意率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.50%、16.67%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論累及四方區(qū)髖臼骨折術(shù)中采用高位髂腹股溝入路可以提高骨折復(fù)位效果，有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，是一種治療累及四方區(qū)髖臼骨折較為理想的入路途徑。

[關(guān)鍵詞]髖臼骨折；高位髂腹股溝入路；累及四方區(qū)；療效

髖臼骨折存在移位、穩(wěn)定性差的特點(diǎn)，目前臨床治療以手術(shù)為主。手術(shù)療效與多種因素相關(guān)，如年齡、骨折至手術(shù)間隔時(shí)間、骨折類型等，其中手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要[1]。目前臨床上髖臼骨折主要手術(shù)入路有經(jīng)典的髂腹股溝入路、改良Stoppa入路等，上述手術(shù)入路治療髖臼骨折療效確切，但置入內(nèi)固定物難度較大，術(shù)后腹股溝疝發(fā)生率較高。對(duì)累及四方區(qū)的髖臼骨折上述入路術(shù)中無(wú)法直視四方區(qū)等重要部位，進(jìn)而影響最終手術(shù)效果[2-6]。我院2010年1月至2014年6月收治的28例髖臼骨折患者采用改良后的髂腹股溝入路，即高位髂腹股溝入路治療累及四方區(qū)髖臼骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月至2014年6月我科收治的28例髖臼骨折患者為研究對(duì)象，患者均為累及四方區(qū)髖臼骨折?；颊吣挲g22～81歲，平均37.72歲。將28例患者按照入院時(shí)間的不同分為2組：觀察組16例，2012年4月至2014年6月入院，年齡(37.29±5.91)歲，男9例，女7例，雙柱骨折5例，前柱骨折6例，橫行骨折3例，“T”形骨折2例，合并膀胱損傷1例，脛骨骨折1例，橈骨骨折1例，腹部外傷1例，單純髖臼骨折12例；對(duì)照組12例，2010年1月至2012年3月入院，年齡(38.51±6.21)歲，男7例，女5例，雙柱骨折2例，前柱骨折6例，橫行骨折4例，“T”形骨折2例，合并膀胱損傷1例，脛骨骨折1例，橈骨骨折1例，腹部外傷1例，單純髖臼骨折8例。2組患者基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲所有患者知情同意并獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿18周歲；骨折類型符合Letoumel分型；合并血管神經(jīng)損傷需手術(shù)探查；無(wú)相關(guān)禁忌證；手術(shù)由同一小組資深醫(yī)生施行；依從性佳，能完成9個(gè)月以上隨訪；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在病理性骨折；重骨質(zhì)疏松患者；骨折程度可采取保守治療者；依從性差；伴有精神類疾??；未完成隨訪者。

1.3方法

對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)。觀察組患者給予高位髂腹股溝入路手術(shù)，手術(shù)方法如下：全麻后，取恥骨聯(lián)合、傷側(cè)髂前上棘和臍為手術(shù)體表標(biāo)志，切口均止點(diǎn)在恥骨聯(lián)合與傷側(cè)髂前上棘連線的中、內(nèi)1/3交點(diǎn)；對(duì)累及髖臼前壁的四方區(qū)骨折及髂骨前l(fā)/2骨折，切口起于臍與傷側(cè)髂前上棘連線中、外1/4交點(diǎn)；對(duì)單純四方區(qū)骨折及累及髂骨后1/2骨折，切口起于臍與傷側(cè)髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)；高位髂腹股溝入路切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹壁筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后可顯示恥骨及四方區(qū)骨折線和髂外動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的異常吻合；四方區(qū)骨塊同時(shí)存在向下后移位，與髂恥弓分離較多，可在四方區(qū)骨板鉆1個(gè)小孔，將短齒單鉤復(fù)位器插入此孔，在頂棒向外頂壓四方區(qū)骨塊的；同時(shí)，通過(guò)短齒單鉤向外提拉，輔助復(fù)位，復(fù)位后使用7～8孔鋼板，近端的恥骨內(nèi)緣置入2～3枚皮質(zhì)骨螺釘，遠(yuǎn)端的髖臼上后方置入2枚螺釘，髖臼區(qū)曠置3孔不置入螺釘(圖1)。

a、b:術(shù)中可見(jiàn)結(jié)構(gòu);c:術(shù)后骨折復(fù)位影像結(jié)果

1.4骨折復(fù)位情況及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位：骨折移位小于1 mm為解剖復(fù)位，骨折移位1～3 mm為滿意復(fù)位，骨折移位大于3 mm為不滿意復(fù)位[6]。采用D’ Aubigne評(píng)分評(píng)估受試者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況，該評(píng)分包括疼痛程度、行走能力及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍3個(gè)方面。優(yōu)：18分；良：15～17分；可：12～14分；差：3～11分[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

隨訪9個(gè)月以上，統(tǒng)計(jì)受試者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、骨折復(fù)位滿意率、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19軟件，計(jì)量資料執(zhí)行t檢驗(yàn)、分類資料采用Fisher確切概率法；P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)受試者骨折復(fù)位情況，觀察組骨折復(fù)位滿意率(93.75%)優(yōu)于對(duì)照組(66.67%)，見(jiàn)表2。

所有受試者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均12.6個(gè)月。隨訪時(shí)受試者傷口均已愈合良好。2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=6.097 2，P=0.000 4)，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2組患者術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)受損1例，傷口脂肪液化1例；對(duì)照組患者術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)受損1例，血管損傷1例。觀察組和對(duì)照組總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.50%、16.67%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.0972，P=0.7552)。

)

表2　觀察組和對(duì)照組患者骨折復(fù)位情況比較

表3　觀察組和對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3討論

針對(duì)不穩(wěn)定和復(fù)雜髖臼骨折多以手術(shù)治療為主，手術(shù)中入路選擇對(duì)手術(shù)效果影響很大[7]。目前臨床上髖臼骨折手術(shù)入路主要有髂腹股溝入路和改進(jìn)后的Stoppa入路，這兩種入路優(yōu)點(diǎn)是均可暴露四方區(qū)部位，但髂腹股溝入路術(shù)中無(wú)法直視該區(qū)，且置入內(nèi)固定物難度較大，術(shù)后腹股溝疝發(fā)生率較高[8]。由于腹直肌的存在，改良Stoppa入路亦無(wú)法直視四方區(qū)，手術(shù)復(fù)位及置入鋼板仍存問(wèn)題。因此如何完善和改進(jìn)現(xiàn)有的手術(shù)入路途徑，提高手術(shù)效果是目前骨科研究熱點(diǎn)之一[9-16]。

Ma等[2]的一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究顯示，與髂腹股溝入路比較，改良后的髂腹股溝入路術(shù)中可以直視四方區(qū)、血管和其他骨折及組織受損部位，因此可以提高手術(shù)療效，提升骨折復(fù)位中解剖復(fù)位和滿意復(fù)位比例，提高手術(shù)復(fù)位滿意率。Shazar等[5]亦報(bào)道采用高位髂腹股溝入路，術(shù)中通過(guò)5個(gè)解剖窗可以充分直視四方區(qū)及受累血管，因此可以提高骨折復(fù)位效果及手術(shù)療效，尤其適合累及四方區(qū)的髖臼骨折。本研究中對(duì)上述手術(shù)入路作了改進(jìn)，通過(guò)4個(gè)解剖窗充分顯露髖臼骨折部位。本研究顯示，高位髂腹股溝入路組和傳統(tǒng)入路組患者在術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)情況方面比較無(wú)明顯差異，但高位髂腹股溝入路組患者骨折復(fù)位滿意率明顯高于傳統(tǒng)入路組患者。這和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示高位髂腹股溝入路用于治療累及四方區(qū)的髖臼骨折的優(yōu)勢(shì)是術(shù)中可以更好地顯露并直視四方區(qū)、血管等骨折重要部位，因此可以提高骨折復(fù)位效率和效果。

D’Aubidne等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與改良Stoppa入路比較，術(shù)中采取高位髂腹股溝入路的髖臼骨折患者術(shù)后隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于前者。Bastian等[11]報(bào)道，手術(shù)中使用高位髂腹股溝入路的累及四方區(qū)髖臼骨折患者其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善情況明顯好于術(shù)中采用經(jīng)典髂腹股溝入路的患者。本研究也顯示，高位髂腹股溝入路組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)入路組患者，且高位髂腹股溝入路組受試者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況優(yōu)于傳統(tǒng)入路組。該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示髖臼骨折手術(shù)中采用高位髂腹股溝入路術(shù)中可以直視四方區(qū)和死亡動(dòng)脈，因此相較傳統(tǒng)的髂腹股溝入路和改良Stoppa入路優(yōu)勢(shì)明顯，且可明顯改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折部位盡快愈合。

本研究中高位髂腹股溝入路組與傳統(tǒng)入路組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示累及四方區(qū)髖臼骨折術(shù)中采用高位髂腹股溝入路并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥，安全性與以往入路方式相似，但其治療效果明顯較優(yōu)。

本研究中所采用高位髂腹股溝入路是在參考國(guó)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良后的入路，與傳統(tǒng)入路比較，術(shù)中可以直視四方區(qū)和死亡動(dòng)脈，可以提高骨折復(fù)位效果，有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，是一種治療累及四方區(qū)髖臼骨折較為理想的入路途徑。但本次研究分析的病例數(shù)較少，樣本規(guī)模小，因此相關(guān)結(jié)果仍然需要更為深入的大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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(編輯：魏源)

Effect of high ilioinguinal approach in the treatment of acetabular fractures involving quadrilateral plate

CHEN Hong-hai,ZHANG Yue,ZOU Yan-fang,HUANG Li,GUO Wei-wen,ZHU Jiang,XIE Ri-lun(Department of Orthopedics，Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen Guangdong 529100，China)

Abstract:ObjectiveTo study effect of high ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures involving quadrilateral plate. Methods28 cases of acetabular fractures were randomly divided into two groups according to admission time. 16 patients in the observation group were given high ilioinguinal approach operation. 12 patients in the control group were treated with traditional ilioinguinal approach operation. Operation condition, fracture reduction, the hip function recovery and postoperative complications of the two groups were compared. ResultsThe amount of bleeding, the length of incision, operation time and operation conditions of the two groups had no significant difference (P>0.05). The satisfactory fracture reduction rate of observation group was higher than the control group (P<0.05). Hip function score of observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). In observation group, the excellent rate of hip joint function was better than that of the control group (P<0.05). The incidence rate of complications in the observation group and the control group were 12.50% and 16.67% respectively, and there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionHigh ilioinguinal approach can improve the fracture reduction effect, effectively improve the hip joint function in patients, and it has higher security which is a kind of ideal treatment approach for acetabular fractures involving quadrilateral plate.

Keywords:acetabular fracture; high ilioinguinal approach; quadrilateral plate involved; curative effect

[收稿日期]2014-11-25[修回日期] 2015-12-17

doi:10.11659/jjssx.09E014019

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)02-0135-03