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兩種不同途徑空腸營養(yǎng)置管的效果觀察及護理

張紅蓉, 王麗冰

(廣東省揭陽市揭東區(qū)人民醫(yī)院 護理部, 廣東 揭陽, 515500)

關(guān)鍵詞:腸內(nèi)營養(yǎng); 鼻空腸置管; 空腸造瘺置管; 效果; 護理

合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者的全身狀況，抑制炎性反應(yīng)，防治腸道功能衰竭，改善預(yù)后。近來有研究[1]顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且可有效刺激腸道蠕動，減輕腹脹，保護機體腸黏膜的功能，減少腸道菌群易位，降低感染風(fēng)險。食管癌是一種比較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是其主要治療方式。移植結(jié)腸襻雙動脈血管供殘胃食管癌手術(shù)能夠有效縮短消化道重建的時間，提高移植結(jié)腸襻的成活率，降低術(shù)后并發(fā)癥。但術(shù)后患者需要較長時間才能進食，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。為了避免營養(yǎng)不良，食管癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)是十分必要的。鼻空腸置管和空腸造瘺置管是腸內(nèi)營養(yǎng)比較常見的置管方式，但是關(guān)于兩種營養(yǎng)支持效果的比較報道較少?，F(xiàn)對本院2005年7月—2015年1月收治的80例食管癌手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的不同置管途徑進行分析和比較，報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

80例食管癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均知曉自身的病情和治療方法; ② 術(shù)前均明確診斷，符合診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 無手術(shù)禁忌證，均進行移植結(jié)腸襻雙動脈血管供殘胃食管癌手術(shù); ④ 頸部、氣管分叉水平以及上縱膈無重大淋巴結(jié)，腫瘤上緣位于氣管分叉平面以下; ⑤ 無心、肺、肝、腎功能不全或重大手術(shù)史; ⑥ 無內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病; ⑦ 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ⑧ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 其他惡性腫瘤; ② 嚴(yán)重心腦腎等系統(tǒng)病變無法耐受手術(shù)、麻醉者; ③ 有胸腔積液、腹水、水腫者; ④ 術(shù)前低蛋白血癥者、貧血者; ⑤ 胃腸道疾病; ⑥ 已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者。其中男45例，女35例，年齡42～75歲，平均(56.5±12.5)歲。腫瘤位于食管上段15例，中段41例，下段24例。病變長度2～8 cm，平均(4.2±2.0) cm。TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期32例，Ⅲ期21例。組織學(xué)分型：鱗癌75例，其他5例。將該組患者采用DOLL’S臨床病歷隨機表法分為觀察組和對照組，每組40例。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

2組患者采用移植結(jié)腸襻雙動脈血管供殘胃食管癌手術(shù)治療，右側(cè)臥位，經(jīng)第6肋外側(cè)切開進入胸腔，用剪刀垂直銳性玻璃隆突下、肺門、食管旁淋巴結(jié)。術(shù)中形成雙動脈血供。術(shù)后常規(guī)處理。除空腸營養(yǎng)置管方式及與之相關(guān)的護理方法不同外，其他護理方法均相同。

1.2.1空腸置管方法：觀察組患者采用空腸造瘺方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)中在患者胃(或食管)空腸吻合以后，在空腸漿肌層與黏膜層之間穿孔入腸腔，距離于屈氏韌帶遠(yuǎn)端20 cm空腸處，內(nèi)置外徑4.1 mm的鼻十二指腸管空腸管，插入深度15～20 cm, 荷包縫合空腸穿刺點并與腹壁腹膜懸吊固定。用無菌敷料遮蓋腹壁皮膚創(chuàng)口。對照組患者則采用鼻十二指腸置管方式進行治療，普通內(nèi)鏡下鼻空腸營養(yǎng)管安置術(shù)，將美國Sigma公司生產(chǎn)的鼻-空腸營養(yǎng)管置入十二指腸降段Treitz韌帶遠(yuǎn)端5～10 cm, 通過透視下胃管內(nèi)注入造影劑了解營養(yǎng)管的位置，并利用膠帶在鼻翼及臉頰部對鼻十二指腸管與胃管進行固定。

1.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)方案：術(shù)后6～12 h利用輸液泵勻速經(jīng)營養(yǎng)管滴注5%葡萄糖溶液500 mL+10%氯化鉀10 mL以刺激腸蠕動，并用控制滴速，初始應(yīng)當(dāng)在25 mL/h左右，溶液溫度控制在38 ℃～40 ℃。觀察患者有無腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)出現(xiàn)，若病情穩(wěn)定，術(shù)后第2天瑞能(華瑞制藥廠生產(chǎn))，從500 mL逐日增加用量，控制滴速在45 mL/h左右，3～4 d達(dá)全量。根據(jù)患者反應(yīng)、耐受程度，隨時調(diào)整速度和用量。根據(jù)患者胃腸功能的恢復(fù)情況逐漸經(jīng)口進食。

1.2.3護理方法: ① 健康教育：術(shù)前講解早期空腸營養(yǎng)的目的、優(yōu)勢、預(yù)期效果，告知患者放置空腸營養(yǎng)管的必要性，減少患者的排斥，提高術(shù)后護理配合度。通過結(jié)合圖片采用通俗易懂的語言講解空腸置管的方法、過程、注意事項，給予心理支持，建立治療信心; ② 營養(yǎng)管的保護：做好營養(yǎng)管的固定，固定導(dǎo)管時松緊適宜，每天更換固定膠布，并做好營腸管進入鼻腔(或腹壁)的長度，以及時判斷營養(yǎng)管在消化道中的位置，避免導(dǎo)管的移位、扭曲或脫落，保持管道的通暢?？漳c造瘺管時的管口端向上，防逆流。每日更換造瘺口敷料，輸注營養(yǎng)制劑時如發(fā)現(xiàn)敷料污染或潮濕，應(yīng)及時更換。腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中注意控制好營養(yǎng)液泵入的速度，輸注營養(yǎng)液時，采用可選取頭高30°位，以減少反流的發(fā)生; ③ 防止導(dǎo)管堵塞：依據(jù)2009美國腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦，每4 h采用溫開水沖洗管道，以防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞[2], 發(fā)現(xiàn)阻力大時隨時沖洗。每班護士定時沖管，在使用營養(yǎng)液前充分搖勻，防止食物阻塞導(dǎo)管。注入藥物應(yīng)碾碎并充分溶解后注入，注藥后用30 mL溫開水沖洗。發(fā)生堵管時刻用較熱的水或碳酸氫鈉反復(fù)正壓沖管; ④ 基礎(chǔ)護理：腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中，同時注意做好患者的口腔護理，要經(jīng)常巡視患者，認(rèn)真聽取患者主訴，及時解決問題。定期做腦電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，密切觀察患者的生命體征變化，做好心理護理，滿足患者的身心需要。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、下床活動時間、導(dǎo)管留置時間、營養(yǎng)指標(biāo)的變化以及相關(guān)的并發(fā)癥: ① 營養(yǎng)指標(biāo)：包括患者的體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白，血紅蛋白、血清白蛋白的檢測，方法為抽取患者的清晨空腹肘靜脈血，置于抗凝管中，2 000 r/min離心10 min，分離血清后放入-20 ℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測，采用日本日立公司的全自動生化分析儀于患者治療前后進行檢測。以上指標(biāo)均于術(shù)前、術(shù)后7 d時進行比較; ② 并發(fā)癥：空腸置管比較常見的并發(fā)癥有鼻黏膜出血或潰瘍、堵管、脫管、誤吸等。由專人對術(shù)后并發(fā)癥的情況進行記錄。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　2組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前體質(zhì)量、血清白蛋白、血紅蛋白均無顯著差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后雖然三項指標(biāo)均有下降，但觀察組術(shù)后7 d的體質(zhì)量大于對照組，血清白蛋白、血紅蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及導(dǎo)管留置時間比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、下床活動時間短于對照組，導(dǎo)管留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及導(dǎo)管留置時間比較

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的鼻黏膜出血或潰瘍、堵管、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

3.1　食管癌手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

食管癌是以吞咽困難為主要癥狀的疾病，加之受腫瘤大量消耗等原因的影響，患者術(shù)前大多存在一定程度的營養(yǎng)不良。該營養(yǎng)不良狀態(tài)通常表現(xiàn)為惡液質(zhì)，不同于單純饑餓所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、分解代謝亢進等，且以蛋白質(zhì)分解、肌肉丟失等。食管癌患者經(jīng)手術(shù)治療后，患者體內(nèi)處于高分解狀態(tài)，加劇了營養(yǎng)不良。雖然移植結(jié)腸襻雙動脈血管供殘胃食管癌手術(shù)的應(yīng)用簡化了手術(shù)操作、縮短了消化道重建時間，降低了術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率，確保了手術(shù)療效。但營養(yǎng)不良的出現(xiàn)直接影響了患者手術(shù)治療效果、術(shù)后生存質(zhì)量以及生存期。因此食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持非常重要。腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌患者術(shù)后比較重要的營養(yǎng)支持方式，比靜脈營養(yǎng)更符合生理需要，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還能增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，有效維持腸軸膜屏障功能，預(yù)防腸道感染。還能通過使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸黏膜充分接觸，提高腸黏膜氧化作用，進而抑制炎性反應(yīng)，改善患者的臨床癥狀[3]。因此，食管癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)是十分有必要的。

3.2　鼻空腸置管與空腸造瘺置管的效果比較

鼻空腸置管與空腸造瘺置管是腸內(nèi)營養(yǎng)的兩種不同方式，兩種置管方法各有優(yōu)缺點。傳統(tǒng)的鼻飼管刺激咽喉部，會引起患者惡心、恐懼、嘔吐等癥狀[4]，影響了治療效果而且增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。近來有研究[5]顯示，經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能改善食管癌患者術(shù)后的機體營養(yǎng)狀態(tài)，維護和促進胃腸道功能，而且能縮短患者術(shù)后下床活動時間，減少脫管、堵管、鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于鼻空腸置管術(shù)，經(jīng)空腸造口術(shù)置管后患者的營養(yǎng)指標(biāo)好，胃腸功能的恢復(fù)早，術(shù)后下床活動時間短，并發(fā)癥少，住院時間短?？漳c造瘺術(shù)的造口裝置組織反應(yīng)小，不僅可長期留置，而且術(shù)中用縫線將導(dǎo)管固定于腹壁，同時用無菌敷料固定于腹壁皮膚，可預(yù)防意外脫管[6]?？漳c造瘺管的口徑較鼻飼管粗，可有效減少堵管的發(fā)生[7]。同時留置空腸造瘺管并不影響患者經(jīng)口進食，患者心理負(fù)擔(dān)小。

李冰等[8]研究報道，空腸造瘺置管腸內(nèi)營養(yǎng)較鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口進食早，腸功能恢復(fù)快，且患者耐受性較好。陳敏等[9]研究認(rèn)為，空腸造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)可減少意外脫管發(fā)生率和堵管率，能夠延長患者的置管時間。阿布力米提·阿不都哈力克等[10]研究顯示，應(yīng)用空腸造瘺管進行術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)較留置鼻飼營養(yǎng)管效果好，其能明顯減少患者的痛苦，促進胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。但理論上來說，腸造瘺管是一項有創(chuàng)操作，可增加患者的花費，也存在造瘺口感染、腸瘺的風(fēng)險，但只要加強護理干預(yù)，其安全性還是比較高的，即便是在基層醫(yī)院也可安全施行。

綜上所述，空腸造瘺管置入術(shù)能夠提高腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，促進胃腸功能恢復(fù)，減少置管并發(fā)癥。

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收稿日期:2015-06-25

中圖分類號:R 473.5

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-212-03

DOI:10.7619/jcmp.201524088