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慢性阻塞性肺疾病患者行胃食管反流病常規(guī)篩查與治療的臨床價(jià)值

錢之欣

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 泰州, 225300)

關(guān)鍵詞:胃食管反流病; 慢性阻塞性肺疾病; 肺通氣功能; 急性加重; 胃食管反流病

目前關(guān)于在慢阻肺患者中行胃食管反流(GERD)常規(guī)篩查與治療對其臨床預(yù)后的影響的研究報(bào)道不多，對慢阻肺合并GERD的最有效的治療方法也還需進(jìn)一步研究來確定[1-2]。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療GERD的首選藥物，為探討PPI抗胃食管反流治療在預(yù)防慢阻肺急性加重、緩解肺功能下降中的應(yīng)用價(jià)值，作者進(jìn)行了這方面的研究，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　病例來源及篩選條件

調(diào)閱2011—2013年在泰州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科診斷為COPD患者的資料, COPD的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]: ① 患者肺功能檢查測得的FEV1/FVC均<70%; ② COPD穩(wěn)定期定義為患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài); ③ COPD急性加重定義為患者短期內(nèi)咳嗽咳痰氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎性反應(yīng)明顯加重的表現(xiàn)，需改變藥物治療方案。具有以下情況的從本次研究中排除: ① 合并COPD以外的呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核; ② 合并有其他重要系統(tǒng)疾病，如心臟外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病; ③ 具有以下已知的消化系統(tǒng)疾病，如食管癌、賁門失弛緩癥、食管狹窄、活動性消化性潰瘍、胃癌、卓-艾綜合征; ④ 曾有消化道手術(shù)史; ⑤ 除了支氣管舒張劑，抗膽堿藥，茶堿類藥物激素等用于治療COPD疾病的藥物，另外服用了某些對胃有損害的藥物，如非甾體抗炎藥(阿司匹林、吲哚美辛)等; ⑥ 孕婦精神障礙者

1.2　觀測指標(biāo)的采集

首先所有病例均采集以下一般情況: ① 年齡; ② 性別構(gòu)成; ③ 吸煙指數(shù); ④ 每周飲酒次數(shù); ⑤ 體質(zhì)指數(shù)。所有病例在本研究同一治療階段前后均采集比較以下評估指標(biāo)，具體指標(biāo)及采集記錄方法如下: ① 肺功能的指標(biāo)：肺通氣功能檢測由專人操作，受檢者每項(xiàng)指標(biāo)重復(fù)測量3次，取最佳具體包括以下指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與FVC的百分比(FEV1%)、FEV1與正常預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1% pred); ② 肺功能的分級：以FEV1占正常預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1% pred)為分級標(biāo)準(zhǔn)，將慢阻肺患者治療前后的肺功能分級為4級：Ⅰ級(氣流輕度受限): FEV1/FVC<70%，但FEV1≥80%預(yù)計(jì)值；Ⅱ級(氣流中度受限): 50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值; Ⅲ級(氣流重度受限): 30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值; Ⅳ級(氣流極重度受限): FEV1<30%預(yù)計(jì)值; ③ 急性加重次數(shù)：記錄在本研究同一治療階段前后上一年患者COPD的發(fā)作情況，包括上一年發(fā)生急性加重的次數(shù)，和(或)上一年因急性加重住院的次數(shù)，合計(jì)所得的次數(shù)記為“急性加重次數(shù)”。

1.3　GERD的診斷與分組

GERD的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會的《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4]，以及2013年3月美國胃腸病學(xué)院(ACG)發(fā)布的新版GERD診治指南[5]所有患者在分組干預(yù)前，均完成由專人詢問并填寫的反流性疾病診斷問卷(RDQ)[6]評分標(biāo)準(zhǔn)如下：①依癥狀發(fā)作頻率計(jì)分：按胸骨后燒心、非心源性胸痛、反酸及反食四種癥狀每周發(fā)生頻率，依照“從未有過”、“1周<1 d”、“1周1 d”、“1周2～3 d”、“1周4～5 d”、“幾乎每天”分別記0、1、2、3、4及5分，最高分為20分; ② 依癥狀發(fā)作程度計(jì)分：統(tǒng)計(jì)上述4種癥狀發(fā)生的程度，“從未有過”記0分；癥狀不明顯，在醫(yī)師提示下發(fā)現(xiàn)為1分；癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3分；癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥為5分；癥狀介于1～3分為2分；癥狀介于3～5分為4分，最高分為20分。

GERD的分組：以RDQ分值12分為界，分為GERD組(評分≥12分)和非GERD組(評分<12分)，而其中GERD組進(jìn)一步隨機(jī)分為治療組和對比組。為方便描述，GERD治療組記為A組，GERD對比組記為B組，非GERD組記為C組。

1.4　各組治療方法

COPD的治療：3組病人在COPD慢性穩(wěn)定期、急性加重期均采用常規(guī)治療，包括氧療、激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗菌藥物、通氣支持、祛痰、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等，具體參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》。

抗胃食管反流治療：A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予抗胃食管反流治療，具體為: ① 所有病人初始計(jì)量為奧美拉唑20 mg，每天早晨1次，餐前服用，連續(xù)治療2周; ② 治療2周時(shí)評估療效：若治療有效，則予以初始計(jì)量繼續(xù)持續(xù)治療；若無效，改用奧美拉唑20 mg，每天2次，分別在早餐前和晚餐前服用，持續(xù)治療; ③ 持續(xù)治療療程至少8周，期間癥狀緩解也不予藥物減量; ④ 治療8周時(shí)評估療效：若癥狀無緩解，采用奧美拉唑20 mg，每天2次，長期維持治療至少6個(gè)月；癥狀緩解者，采取梯度遞減治療或按需維持治療，期間癥狀明顯反復(fù)者，重新采取有效劑量維持治療。3組患者持續(xù)監(jiān)測及治療至少1年。

2結(jié)果

2.1　3組患者的一般情況的比較

最終納入本研究的COPD患者共計(jì)117例，其中檢測出合并GERD患者79例，將合并GERD的79例隨機(jī)分為2組: A組40例，其中男25例，女15例; B組39例，其中男26例，女13例；不伴有GERD的38例為C組，其中男25例，女13例, 3組患者年齡, 性別構(gòu)成，吸煙指數(shù)，每周飲酒次數(shù)及體質(zhì)指數(shù)等無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1　3組患者的一般情況

2.2　3組患者治療前的慢阻肺評估情況的比較

3組患者治療前的肺功能指標(biāo)、肺功能分級情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組患者治療前的急性加重次數(shù)相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2　3組患者治療前的慢阻肺評估情況的比較

與C組比較，*P<0.05。

2.3　3組患者治療后的慢阻肺評估情況的比較

治療后A組的肺功能指標(biāo)、肺功能分級情況均明顯優(yōu)于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組急性加重次數(shù)相較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)稍優(yōu)于C組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組患者治療前的慢阻肺評估情況的比較

與B組、C組比較，*P<0.05; 與B組比較，#P<0.05。

2.4　各組患者治療前后慢阻肺評估情況的比較

治療后A組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)、肺功能分級情況、急性加重情況均顯著優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B組，C組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)、肺功能分級情況、急性加重情況在治療前后的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

COPD正在成為致殘和死亡的重要原因之一，并成為增加社會負(fù)擔(dān)的疾病。COPD急性加重是患者發(fā)病和死亡的主要原因之一，有許多因素可以誘發(fā)COPD急性加重，如病毒[7]、細(xì)菌感染和常見的污染物[8]。COPD病情越嚴(yán)重，其急性加重的風(fēng)險(xiǎn)越高。中重度COPD患者每年會出現(xiàn)1～3次急性加重，每次急性加重均與病死率增高、肺功能惡化和生活質(zhì)量降低密切相關(guān)。因此，降低COPD急性加重發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度是治療COPD的重要目標(biāo)。

近年的研究發(fā)現(xiàn), GERD與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系密切，如與GERD相關(guān)的慢性咳嗽、GERD相關(guān)性哮喘、GERD與慢性阻塞性睡眠暫停綜合征及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相關(guān)等[9-13]。并有報(bào)道[9]GERD相關(guān)性咳嗽和哮喘患者接受抗胃食管反流和抑酸治療后，癥狀明顯改善。而關(guān)于GERD對穩(wěn)定期COPD病人癥狀的影響，GERD在COPD急性加重中的作用，COPD應(yīng)用抗胃食管反流治療后對其臨床預(yù)后的影響等，這些方面的研究報(bào)道不多。在本研究中，合并GERD的COPD患者急性加重次數(shù)明顯多于不合并GERD的COPD患者，提示GERD可能與COPD的急性加重有一定相關(guān)性。

在2013年3月，美國胃腸病學(xué)院(ACG)發(fā)布了新版GERD診治指南，該指南對GERD的定義是：由胃內(nèi)容物反流入食管或以上部位，進(jìn)入口腔(包括咽部)或肺引起的癥狀或并發(fā)癥[5]。故而GERD加重COPD病人的癥狀或?qū)е缕湟讖?fù)發(fā)，可能通過下列機(jī)制影響: ① 吸入理論，少量反流物被誤吸入呼吸道，使呼吸道內(nèi)pH值下降，通過軸索反射引起氣道痙攣、阻塞，也可直接刺激、損傷氣道黏膜，導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)加重; ② 神經(jīng)反射理論，即迷走神經(jīng)介導(dǎo)的食管-支氣管反射機(jī)制，反流的胃酸激活因炎癥而暴露的食管黏膜化學(xué)感受器，通過迷走神經(jīng)反射至肺部，導(dǎo)致支氣管敏感性增加，易產(chǎn)生痙攣，從而誘發(fā)COPD急性加重[14]; ③ 微生物感染理論，隨著胃內(nèi)液體或內(nèi)容物反流，酸性消化道分泌液及定植于消化道的細(xì)菌等微生物容易進(jìn)入氣道，直接刺激氣道黏膜造成黏膜創(chuàng)面和氣道損傷，有時(shí)胃腸道細(xì)菌移植氣道內(nèi)并引起感染，在機(jī)體抵抗力底下時(shí)，可能參與誘發(fā)COPD急性加重。至此，作者有理由提出，應(yīng)當(dāng)重視慢阻肺患者中的GERD常規(guī)篩查與治療。在2013年3月由美國胃腸病學(xué)院(ACG)發(fā)布的新版GERD診治指南中，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)被推薦使用于GERD的治療[5]。本研究的結(jié)果提示，對合并GERD的COPD患者行正規(guī)PPI治療，可以減輕這部分COPD患者的急性加重情況，改善其肺功能情況。

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收稿日期:2015-06-25

中圖分類號:R 441.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-136-03

DOI:10.7619/jcmp.201524054