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右美托咪啶對食管癌手術(shù)患者麻醉效果的影響

姜琳, 孫燦林, 徐玉民, 吉曉麗, 朱雅斌

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 泰州, 225300)

關(guān)鍵詞:右美托咪啶; 食管癌手術(shù); 躁動(dòng)

胸科手術(shù)的特點(diǎn)是創(chuàng)傷大，對患者生理干擾較大，加之為了提供好的手術(shù)視野常需要置入雙腔氣管導(dǎo)管，對隆突及支氣管的刺激更加強(qiáng)烈，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮強(qiáng)烈，釋放大量兒茶酚胺，從而引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，易引起心腦血管的并發(fā)癥。胸科手術(shù)的蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、術(shù)后躁動(dòng)嚴(yán)重。右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，能抑制交感神經(jīng)，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)及其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，多項(xiàng)研究結(jié)果表明其對氣管插管反應(yīng)的抑制、全麻術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)都有良好的效果。本研究觀察右美托咪啶對于胸科手術(shù)麻醉效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擇期行全麻開胸手術(shù)患者40例，性別不限，年齡18～64歲，體質(zhì)量50～80 kg，ASA分級I、Ⅱ級，肝、腎功能未見異常，無異常麻醉手術(shù)史，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對照組(C組)、右美托咪啶組(D組)，每組20例。

1.2　方法

所有患者術(shù)前用藥均為阿托品0.5 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。入室后開放靜脈，輸注醋酸鈉林格氏液8 mL/(kg·h)，接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)，行橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。D組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪啶(批號：11010834，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷量0.8 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)速率靜脈輸注至開始關(guān)胸。C組靜脈泵注與D組等容量的生理鹽水，泵注時(shí)間相同。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg。4 min后行雙腔氣管插管，機(jī)械通氣，設(shè)定通氣頻率10～16 次/min，潮氣量4～8 mL/kg，吸入純氧，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2；維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉，呼氣末濃度為2%～4%, 微泵泵入瑞芬太尼6～10 μg/(kg·h)及順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前約30 min停止順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止七氟醚、瑞芬太尼。麻醉中當(dāng)BP降低幅度超過術(shù)前水平30%時(shí)靜脈注射麻黃堿5～10 mg；當(dāng)HR<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。待患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量≥6 mL/kg，呼之能睜眼時(shí)拔除雙腔氣管導(dǎo)管。

1.3　觀察指標(biāo)

①分別于入室用藥前(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、關(guān)胸完畢縫皮前(T4)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T5)、拔除氣管導(dǎo)管后5 min(T6)時(shí)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR); ②記錄患者蘇醒時(shí)間(停麻醉藥至患者睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(停麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間); ③記錄患者拔管后躁動(dòng)發(fā)生率，運(yùn)用肌肉活動(dòng)評分法(MAAS)[1]，標(biāo)準(zhǔn)為：6分，危險(xiǎn)躁動(dòng)，無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來；5分，躁動(dòng)，無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿)；4分，煩躁，無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令；3分，安靜、配合 無外界刺激就有活動(dòng)，有目的地整理床單或衣服，能服從指令；2分，觸摸、叫姓名有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)；1分，僅對惡性刺激有反應(yīng)，可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)；0分，無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)。4～6分定義為躁動(dòng)。

2結(jié)果

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與C組相比, D組HR在T1、T2、T3、T5、T6時(shí)刻下降，MAP在T2、T3、T5、T6時(shí)刻下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; D組MAAS評分低于C組，躁動(dòng)發(fā)生率也低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1　2組患者一般資料比較

表2　2組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的變化比較

與C組比較，*P<0.05。

與C組比較，*P<0.05。

3討論

氣管插管、手術(shù)疼痛等傷害性刺激會(huì)增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，引起兒茶酚胺類激素分泌增加，表現(xiàn)為血壓升高、心動(dòng)過速等變化，可導(dǎo)致心肌缺血，心律失常，甚至心臟驟停等并發(fā)癥。而胸科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷更大，雙腔導(dǎo)管比普通氣管導(dǎo)管的刺激更加強(qiáng)烈，麻醉中常通過加深麻醉等方法來減輕應(yīng)激反應(yīng)或應(yīng)用血管活性藥來減輕心血管反應(yīng)，但存在呼吸抑制或蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。劉才堂等[2]研究認(rèn)為，艾司洛爾可以預(yù)防雙腔管置入時(shí)患者的心血管反應(yīng)，但卻不能降低兒茶酚胺水平。有研究[3]認(rèn)為術(shù)后躁動(dòng)主要原因與疼痛、氣管導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管刺激有關(guān)，此外還與麻醉方式、手術(shù)種類、年齡等多種因素相關(guān)。食管癌手術(shù)切口大，刺激肋間神經(jīng)，疼痛常較劇烈，雙腔導(dǎo)管和尿管的刺激，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率高，以往常采用復(fù)合椎管內(nèi)阻滯麻醉來減少躁動(dòng)的發(fā)生，但由于增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和操作時(shí)間，現(xiàn)在臨床已很少采用，或采用加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量，又增加呼吸抑制和蘇醒延遲的可能。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，近年來在中國剛上市的新藥右美托咪啶能夠提高全身麻醉的質(zhì)量，右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用，且無明顯呼吸抑制作用。多項(xiàng)研究[4-6]認(rèn)為右美托咪啶單獨(dú)或聯(lián)合用藥可以有效抑制全麻插管反應(yīng)，亦能抑制拔除氣管導(dǎo)管時(shí)心血管反應(yīng)，降低兒茶酚胺水平，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，提高全身麻醉的質(zhì)量。藥品說明書推薦常用負(fù)荷劑量為1.0 μg/kg，鎮(zhèn)靜劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)，結(jié)合文獻(xiàn)[7]選擇本研究的給藥方案。本研究中，在右美托咪啶輸注結(jié)束、麻醉誘導(dǎo)前時(shí)點(diǎn)D組患者心率減慢，但在可接受的范圍。Riker等[8]的研究結(jié)果也表明，靜脈輸注右美托咪啶0.8 μg/(kg·h)用于ICU患者鎮(zhèn)靜時(shí)可引起明顯的竇性心動(dòng)過緩發(fā)生，因此對于術(shù)前有心動(dòng)過緩的患者建議減小劑量。本研究結(jié)果顯示，與C組相比，D組HR在T1、T2、T3、T5、T6時(shí)刻下降，MAP在T2、T3、T5、T6時(shí)刻下降，說明右美托咪啶能很好地抑制雙腔氣管導(dǎo)管插管和拔管期間的心血管反應(yīng)，使麻醉更加平穩(wěn)，在麻醉恢復(fù)期D組患者躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組，且沒有延長患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，提高了麻醉恢復(fù)期的質(zhì)量，其主要機(jī)制可能為通過興奮藍(lán)斑區(qū)α2受體，降低交感神經(jīng)張力，

抑制去甲腎上腺素的釋放，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)通過作用于脊髓神經(jīng)元突觸后膜α2受體，抑制疼痛信號傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

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收稿日期:2015-06-23

中圖分類號:R 735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-126-02

DOI:10.7619/jcmp.201524049