于建平，劉宏斌，韓曉鵬，李洪濤，許 斐，蘇 林，許 威

2002年版日本胃癌治療規(guī)范中明確指出，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是早期胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一［1］。近10年來，我國腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)得到快速發(fā)展，越來越多證據(jù)證明其不但可以達(dá)到傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)的根治效果，同時(shí)微創(chuàng)效果明顯［2-3］。我中心也致力于發(fā)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，越來越多胃癌晚期同時(shí)合并幽門梗阻患者需要手術(shù)治療。近5年我中心對收治的胃癌晚期合并幽門梗阻患者42例行腹腔鏡下胃空腸吻合聯(lián)合Braun吻合治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前明確診斷胃癌并幽門梗阻(病理示:胃癌，電子胃鏡示:超細(xì)胃鏡不能通過)。②術(shù)前評估無嚴(yán)重心、肺等功能不全、多器官功能衰竭等手術(shù)及麻醉禁忌證。③術(shù)前患者家屬充分了解病情，并表示若無法行根治術(shù)積極要求行短路手術(shù)，并了解同意行預(yù)定手術(shù)方式手術(shù)。④術(shù)中胃大彎及空腸腸壁條件良好，無明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。⑤評估患者體質(zhì)術(shù)后可行放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重心、肺等功能不全、妊娠、多器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證。②腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或預(yù)期壽命少于6個(gè)月患者。③急性出血、穿孔等急診手術(shù)指征。④既往有腹部大手術(shù)病史患者。

1.2 臨床資料 回顧性分析我院2009年12月—2014年12月收治的胃癌并幽門梗阻行腹腔鏡下胃空腸吻合107例，均術(shù)前明確診斷胃癌并幽門梗阻。入院前均出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐、嘔吐物為宿食，進(jìn)食后腹脹、腹痛，嘔吐后緩解，同時(shí)出現(xiàn)消瘦、乏力等不適癥狀。107例患者進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中明確診斷胃癌晚期無法行根治術(shù)。按治療方法分為觀察組42例和對照組65例，觀察組男32例，女10例;年齡(53．1±11．9)歲;病理類型:乳頭狀癌 5 例，管狀腺癌11例，低分化腺癌21例，印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌5例。對照組男48例，女17例;年齡(54．7±10.8)歲;病理類型:乳頭狀癌9例，管狀腺癌14例，低分化腺癌35例，印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者均術(shù)前行胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液、支持等治療，糾正水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血(血紅蛋白＜70 g/L)等，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間2～6 d，盡量提高患者手術(shù)耐受力，并進(jìn)行術(shù)前宣教，讓患者了解術(shù)后恢復(fù)過程。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均先行腹腔鏡探查術(shù)，明確腫瘤位于幽門處，并與周圍組織粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，明確胃腸壁無明顯轉(zhuǎn)移灶，可行胃空腸吻合術(shù)。對照組行腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù):距屈氏韌帶15 cm處于胃大彎靠后壁用Tri-Staple行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口大小約5 cm，均行順蠕動側(cè)側(cè)吻合。觀察組行腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)聯(lián)合Braun吻合術(shù):行完側(cè)側(cè)吻合后在距屈氏韌帶10 cm處與遠(yuǎn)側(cè)空腸距吻合口遠(yuǎn)端約5 cm處應(yīng)用Tri-Staple行空腸側(cè)端(系膜對側(cè))吻合，吻合方向向屈氏韌帶［4-5］。兩組患者均為同一術(shù)者完成，術(shù)中操作仍需遵循無瘤原則［6］。兩組均腹腔內(nèi)灌注化療藥物(替加氟1．0 g+亞葉酸鈣0．3 g)，對于胃腸壁水腫嚴(yán)重患者放置引流管于吻合口旁，腹腔鏡監(jiān)視下拔出各套管，術(shù)畢。

1.5 梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理方法 診斷標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后患者出現(xiàn)上腹部脹痛不適，嘔吐物為胃液。②嘔吐物或胃腸減壓引流液＞800 ml/d。③碘劑造影示吻合口梗阻，吻合口下方不顯影。④胃鏡檢查見吻合口水腫，部分患者很難找到吻合口。治療方法:①持續(xù)胃腸減壓，5%高滲鹽水250 ml經(jīng)胃管注入洗胃治療，每次保留30 min后抽出，每天4次。②靜脈營養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③促進(jìn)胃動力藥物經(jīng)胃管注入或口服治療，靜脈給予止吐、促胃腸蠕動藥物。④治療好轉(zhuǎn)拔出胃管前夾管1～2 d，患者可進(jìn)流食［7］。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動時(shí)間、總住院天數(shù)、吻合口梗阻及梗阻后保守治療時(shí)間，并觀察血清學(xué)指標(biāo)的變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組胃癌并幽門梗阻術(shù)中術(shù)后情況的比較(x±s)

2.2 吻合口情況 觀察組發(fā)生吻合口炎13例(31.0%)，對照組發(fā)生28例(43．1%)，觀察組吻合口炎發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生吻合口梗阻 3例(7．1%)，保守治療(5．2±1．4)d，對照組發(fā)生 8 例 (12．3%)，保守治療(11．6±3．2)d，觀察組術(shù)后吻合口梗阻發(fā)生率明顯低于對照組，保守治療時(shí)間短于對照組(P＜0.05)。所有患者均保守治療成功。

2.3 血清學(xué)指標(biāo) 觀察組術(shù)后3個(gè)月白蛋白和總蛋白高于對照組(P＜0.05)，而血紅蛋白兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組胃癌并幽門梗阻術(shù)后3個(gè)月患者血清學(xué)指標(biāo)(x ± s，g/L)

3 討論

胃癌晚期患者行手術(shù)治療仍存在爭議，有研究表明，對于晚期胃癌患者行胃癌姑息切除術(shù)仍可以延長患者生命［8］。潘鋒等［9］研究表明，對于無法行手術(shù)切除患者行曠置胃空腸吻合能有效降低患者并發(fā)癥及病死率。胃癌并幽門梗阻患者大多處于晚期，同時(shí)該類患者具有體質(zhì)差、病史時(shí)間長及較年輕的特點(diǎn)。因此對于該類患者我中心堅(jiān)持腹腔鏡下探查，如無腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移患者，可行腹腔鏡下胃癌姑息切除術(shù)。本研究107例均因腫瘤直接侵及胰腺、橫結(jié)腸及十二指腸等鄰近器官，無法分離，選擇行短路手術(shù)解決梗阻問題。

我們研究發(fā)現(xiàn)，單純性胃空腸短路手術(shù)患者術(shù)后吻合口炎發(fā)生率較高，較嚴(yán)重的吻合口炎、吻合口水腫可導(dǎo)致胃空腸吻合口梗阻，尤其是輸出袢梗阻導(dǎo)致持續(xù)性嘔吐、嘔吐物為胃液等類似胃癱癥狀。艾尼瓦爾·克依木和張恩偉［10］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在幽門梗阻、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血、畢Ⅱ式吻合術(shù)后等因素可明顯增加胃癱的發(fā)生。胃空腸吻合手術(shù)類似于畢Ⅱ式手術(shù)，Shen等［11］研究發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式術(shù)后膽汁反流、吻合口炎、吻合口潰瘍的發(fā)生率較高。因胃空腸吻合輸入袢口直接朝向胃，膽汁可能進(jìn)入胃后再進(jìn)入輸出袢。楊延平和任寶明［12］研究發(fā)現(xiàn)，行畢Ⅱ式術(shù)后發(fā)生殘胃原發(fā)癌或殘胃及吻合口炎的發(fā)生率遠(yuǎn)高于畢Ⅰ式吻合術(shù)。為避免這種情況，我們于吻合口下方行空腸空腸Braun吻合術(shù)，可熟練行腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡下行Braun吻合所需時(shí)間僅5～10 min，不增加術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可減少吻合口梗阻、吻合口炎的發(fā)生。研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，行Braun吻合后患者吻合口梗阻及吻合口炎發(fā)生率降低，也使得術(shù)后患者營養(yǎng)狀況明顯好于行Braun吻合患者，為晚期患者終末期生活質(zhì)量及繼續(xù)治療提供基礎(chǔ)，同時(shí)對于有梗阻患者，行Braun吻合患者保守治療效果較好。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)對于早期胃癌患者的治療效果肯定，已逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［13］。國內(nèi)學(xué)者越來越多研究結(jié)果肯定了腹腔鏡胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的療效［14-16］。余佩武和羅華星［3］認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)未來將會成為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。閆玉蘭［17］研究發(fā)現(xiàn)，隨著對胃癌的研究，除了直接行根治手術(shù)外，通過新輔助、術(shù)后放化療、熱療、分子靶向治療等可明顯改善胃癌患者預(yù)后，甚至可明顯延長腫瘤晚期及無法切除患者的生存時(shí)間。我中心研究發(fā)現(xiàn)，對于晚期胃癌患者，尤其是胃癌并幽門梗阻有明確手術(shù)指征的患者腹腔鏡的優(yōu)勢更加明顯。我們總結(jié):①幽門梗阻患者晚期病例較多，甚至一些病例無法行短路手術(shù)，開腹創(chuàng)傷較大，甚至切口可能愈合不良。②腹腔鏡可觀察全腹腔狀況，更準(zhǔn)確評估患者病情。③短路手術(shù)及Braun吻合術(shù)在腹腔鏡下操作簡單，全腹腔鏡下可行性高，可達(dá)到無切口治療。④Braun吻合可明顯降低十二指腸壓力，同時(shí)將輸入袢開口朝向遠(yuǎn)端空腸，避免吻合口炎并梗阻的發(fā)生。⑤Braun吻合雖不能完全避免吻合口水腫梗阻，但我們發(fā)現(xiàn)行Braun吻合患者梗阻后保守治療恢復(fù)較快，在畢Ⅱ式術(shù)后胃癱及輸出袢梗阻患者中也有相同的體會。

我國胃癌發(fā)生率較高，其中進(jìn)展期胃癌患者占大多數(shù)，隨著生物治療、基因治療及藥物靶向治療等研究發(fā)展，可明顯提高晚期患者的生存率，因此手術(shù)切除原發(fā)灶仍是治療胃癌的首選方法［18］。我國開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)已10余年，很多學(xué)者嘗試各種吻合方式來改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，我們相信，在根治原則及無瘤原則的基礎(chǔ)上，不斷解決患者術(shù)后生存質(zhì)量將是未來外科手術(shù)的發(fā)展方向。

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