張壯岱，金社輝，馮志軍，野戰(zhàn)濤，劉增民，翟卷平

內側半月板后根損傷占內側半月板損傷的10.1% ～27．8%［1］。傳統(tǒng)方法是行內側半月板后角部分切除術治療，術后導致退行性改變加重。近年來一些縫合內側半月板后根技術得到了應用，由于狹窄的關節(jié)間隙，縫合內側半月板后根時縫合鉤難以操作，導致醫(yī)源性內側關節(jié)軟骨損傷，往往需建后內側入路及跨后間室入路，技術方面存在一定難度，我們自2010年3月采用后內側入路將縫線經(jīng)脛骨隧道拉出固定治療內側半月板后跟損傷，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2010年3月—2014年2月經(jīng)關節(jié)鏡下縫合的54例內側半月板后根斷裂患者的臨床資料，男16例，女38例，年齡49～65歲，平均50．2歲。體質指數(shù)(BMI)18 ～34 kg/m2，平均 24．7 kg/m2。查體:膝關節(jié)內側間隙觸痛54例，麥氏試驗陽性54例，國際膝關節(jié)文獻委員會(IKDC)膝關節(jié)主觀評分［2］為24～56(41．46 ±6．37)分。Lysholm 評分［3］為 34 ～78(48．22±6．45)分。X 線片 Kellgren-Larence分級［4］:1級34膝，2級20膝。術前所有病例均行MRI證實為內側半月板后根斷裂:MRI在矢狀面內側半月板后根為鬼影征，冠狀面內側半月板垂直線性缺陷征。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，仰臥位，患肢大腿根部上電動止血帶置于專門的腿架上，常規(guī)關節(jié)鏡下探查膝關節(jié)，確認內側半月板后根放射狀斷裂，置入前叉韌帶脛骨導向器，入點位于脛骨結節(jié)外側，出點位于內側半月板后根部足跡區(qū)沿導向器鉆入2．4 mm導針，再用4．5 mm鉆頭鉆脛骨隧道至解剖點處，內側半月板后根部縫合，將關節(jié)鏡由前外側入路插入后內外側間隙，鏡下應用18號穿刺針于后內側關節(jié)間隙由內側半月板股骨面穿入，于半月板裂傷后中1/3及中前1/3處離斷端7 mm從脛骨面穿出，分別引入1根PDS和1根Ethibond 2號線，自脛骨隧道放入抓線鉗，直接將四束縫線分次拉出，于脛骨結節(jié)水平處應用2．4 mm帶尾孔導針鉆橫穿脛骨隧道，經(jīng)皮下隧道引入PDS及Ethibond 2號線的各一端，從內側經(jīng)脛骨橫穿隧道到脛骨結節(jié)外側穿出與PDS及Ethibond 2號線另一端分別打結固定，鏡下探查見半月板后根縫合后穩(wěn)定，半月板后根張力恢復。常規(guī)關閉切口，放置引流加壓包扎。術后使用功能支具2周。術后2周去除支具。術后2～3周屈曲≤90°，8周內不能負重，12周后完全屈曲及下蹲。

1.3 觀察指標 手術前后根據(jù)IKDC主觀膝部評估表［2］及 Lysholm 膝關節(jié)評分標準［4］進行功能評定，行膝關節(jié)內側間隙觸痛試驗及麥氏試驗，行膝關節(jié)正側位片檢查，對20例患者行膝關節(jié)MRI檢查，術后每月隨訪1次，平均隨訪18個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 術后情況 54例獲得隨訪，術后隨訪時間18～24個月，平均22個月。術后無血管、神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。術后關節(jié)間隙觸痛12例(22．22%)，麥氏試驗陽性8 例(14．81%)。

2.2 膝關節(jié)功能評定 本組Lysholm評分術前為(48．22 ±6．45)分，術后為(89．72 ±6．46)分;IKDC評分術前為(41．46±6．37)分，術后為(87．84±5.32)分。術后Lysholm和IKDC評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 膝關節(jié)恢復情況 Kellgren-Larence分級:術前1級34膝，2級為20膝;術后1級28膝，2級為26膝，提示關節(jié)退變無明顯增加。術后最后隨訪20例膝行MRI檢查，16例(80.0%)顯示軸位及冠狀位半月板最初斷裂位置未出現(xiàn)彌散區(qū)域及高信號，顯示連續(xù)性和正常半月板形態(tài)。4例顯示部分連續(xù)影內出現(xiàn)高信號，為部分愈合。

3 典型病例

男，53歲，主因右膝關節(jié)疼痛活動受限7 d入院?；颊邚能嚿纤は?，右膝部著地，右膝關節(jié)屈曲時疼痛。查體:右膝浮髕試驗陽性，右膝關節(jié)內側間隙壓痛，麥氏征內側陽性，過伸及過屈試驗陽性，X線片Kellgren-Larence分級:1級，術前MRI示:右膝關節(jié)側半月板后根在矢狀面內側半月板后根為鬼影征，冠狀面內側半月板垂直線性缺陷征(圖1、2)。提示右膝內側半月板后根斷裂(圖3)。術前Lysholm評分為48分，IKDC評分為44分。于硬膜外麻醉下行右膝關節(jié)鏡探查，內側半月板后根斷裂經(jīng)脛骨隧道縫合術，術中鏡下見右膝內側半月板后根斷裂(圖4)。術后4個月行關節(jié)鏡第2次檢查見內側半月板后根裂傷完全愈合(圖5)，術后隨訪24個月，右膝無腫脹，內側關節(jié)間隙無壓痛，右膝關節(jié)麥氏征陰性，右膝關節(jié)伸屈活動正常。術后X線片Kellgren-Larence分級:1級，術后MRI示:右膝關節(jié)內側半月板后根信號正常，顯示內側半月板完全愈合。Lysholm評分:術后 93分，IKDC評分術后91分。

4 討論

4.1 發(fā)病機制 膝關節(jié)在負重時反復、持續(xù)性過度彎曲使內側半月板后根承受過大的壓力，產(chǎn)生內側半月板后根撞擊和退變。2012年Hwang等［5］研究結果顯示，年齡增加、女性、體質指數(shù)增加、Kellgren-Lawrence分級增加、膝內翻角增加、體育運動較少時內側半月板后根損傷發(fā)生率升高，經(jīng)過調整其他因素后，性別、體質指數(shù)、下肢機械軸角度和體育運動較少仍對內側半月板后根斷裂起決定作用，而采用蓮花坐及蹲坐生活方式并不增加內側半月板后根斷裂的危險。

4.2 臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查 Habata等［6］報道，膝關節(jié)受到輕微損傷患者聽到砰響時，往往膝關節(jié)內側半月板后根損傷，特別是砰響后疼痛發(fā)作被證明是一個很重要的診斷指標。查體:膝關節(jié)內側關節(jié)線前中1/3交界處觸痛，伸直膝關節(jié)內翻位內側該點觸痛更明顯。確診膝內側半月板后根損傷主要通過MRI檢查。Lee等［7］提出診斷內側半月板后根損傷診斷:矢狀位內側半月板后根部鬼影征、冠狀位內側半月板后根垂直線性缺損(截斷征)、軸位內側半月板后根放射性缺損，以及在冠狀位顯示半月板向內側突出的征象。由于MRI診斷往往存在較高的誤診率，分析原因主要是:對內側半月板后根斷裂認識不足，內側半月板后根斷裂影像被忽略。2010年Choi等［8］研究發(fā)現(xiàn)，127 例(占 51．2%)內側半月板突出＞3 mm，經(jīng)MRI診斷內側半月板后根斷裂僅有66例(占26．6%)，半月板后根斷裂與病理性半月板突出存在相關性，內側半月板突出對于內側半月板后根斷裂有較低的陽性預測性(39%)和特異性(58%)。我們對內側半月板后根MRI影像，行冠狀位、矢狀位及軸位進行綜合分析，結合內側半月板突出，使術前診斷率達100%。

圖1 MRI示內側半月板后根斷裂冠狀位離斷(箭頭所指);圖2 MRI示內側半月板矢狀位后根鬼影征(箭頭所指);圖3鏡下見內側半月板后根完全離斷;圖4 鏡下見內側半月板后根斷裂縫合術后;圖5 內側半月板后根完全斷裂縫合術后4個月第2次關節(jié)鏡檢查見內側半月板后根完全愈合 MM為內側半月板，SE為縫合線斷端

4.3 治療方法 傳統(tǒng)治療方法采用半月板切除術，而半月板部分切除術不能解決導致內側半月板后根斷裂引起的生物力學變化。相反，切除部分半月板后增加了對殘余半月板的壓力和加重關節(jié)退變［9］。在手術后5～6年35%的患者骨關節(jié)炎影像學檢查表現(xiàn)加重。Arnoczky和 Warren［10］觀察到內側半月板后根周圍有毛細血管叢和小血管，使半月板后根有良好的血液供應。由于半月板后根膠原呈放射狀走向的解剖特征，縫合后有足夠的抗拉強度，這允許對內側半月板后根部進行縫合修復［11］。大多數(shù)采用PDS或Ethibond線行半月板后根經(jīng)脛骨拉出縫線在脛骨內側縫合技術，一部分使用縫合錨縫合半月板后根。Kim等［12］研究結果顯示，接受半月板縫合的患者中，93．3%有完全的MRI愈合證據(jù)，其中14例行關節(jié)鏡第2次檢查顯示64．3%恢復正常的固定強度和71．4%恢復正常環(huán)狀張力。Lee等［13］研究結果顯示，半月板后根經(jīng)隧道縫合20例均完全治愈，Lysholm評分從57分升高至93．1分，無骨關節(jié)炎的進展。本研究結果顯示，經(jīng)脛骨隧道拉出縫合術后，內側關節(jié)間隙觸痛，麥氏試驗陽性率均降低，術后Lysholm評分及IKDC評分與術前比較均明顯提高，手術前后X線片Kellgren-Lawrence分級無明顯變化，術后隨訪MRI示完全愈合占80.0%。與其他文獻報道結果一致［12-17］。本術式的優(yōu)點:術中應用18號腰穿針縫合過線，方法簡單。通過經(jīng)脛骨隧道放入抓鉗，直接抓線，節(jié)省了手術時間，避免在狹窄的關節(jié)腔內操作過線的煩惱。我們在脛骨結節(jié)水平鉆一水平脛骨隧道，經(jīng)脛骨橫穿隧道過線打結固定，不再使用過線鋼板內固定物，減少了患者的手術費用。

由于本研究樣本數(shù)量有限，隨訪時間較短，及術后行MRI復查病例偏少，我們在以后的研究中進一步增加病例，與單純行內側半月板后根部分切除病例進行分組研究，并進行中遠期隨訪，確保臨床療效準確。

綜上所述，經(jīng)脛骨隧道拉出縫合半月板后根斷裂操作簡單，半月板獲得了穩(wěn)定而有效的固定，防止骨關節(jié)炎加重，臨床效果滿意。

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