呂金蘭,楊文波(綜述)，王英麗(審校)

(聊城市人民醫(yī)院 泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院 a.心電圖室, b.心內(nèi)科，山東 聊城 252000)

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碎裂QRS波的研究進(jìn)展

呂金蘭a,楊文波b※△(綜述)，王英麗b(審校)

(聊城市人民醫(yī)院 泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院 a.心電圖室, b.心內(nèi)科，山東 聊城 252000)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖病理性Q波一直被作為心肌梗死的特征性診斷標(biāo)志,但隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展,積極的藥物治療、早期再灌注治療(包括溶栓療法、冠狀動脈支架置入術(shù)等)的廣泛應(yīng)用,以及非ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率的增加,目前病理性Q波的發(fā)生率已由原來的66.6%降至37.5%[1-2]。這一現(xiàn)狀限制了通過心電圖來診斷心肌梗死的能力,導(dǎo)致陳舊性心肌梗死的診斷難度顯著升高,故Das等[3]于2006年首次提出了碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS)的心電圖新概念,并指出fQRS對陳舊性心肌梗死有重要的診斷價值。目前，對于fQRS的研究與探索仍處于初級階段，其在心血管領(lǐng)域的重要意義仍需深入研究加以明確。現(xiàn)對fQRS近年來的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1fQRS的定義和心電圖特點

Das等[3]將fQRS的定義為與主要心血管事件相關(guān)的相鄰至少兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的伴有或不伴有病理性Q波的QRS波群三相波(RSR′型)或多相波(QRS間期<120 ms),即QRS波群中存在R波切跡或S波底部切跡,或出現(xiàn)>1個R′波,并排除典型的束支傳導(dǎo)阻滯(QRS≥120 ms)或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。國內(nèi)學(xué)者也直接把fQRS定義為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)的或已經(jīng)存在的QRS三相波(RSR′型)或多相波,并排除了完全性或者不完全性束支阻滯[4]。fQRS最常見于心肌梗死,是陳舊性心肌梗死的標(biāo)志。其心電圖特點為:QRS波呈三相波或多相波；QRS波時限多數(shù)<120 ms；除外完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)阻滯圖形；三相或多相fQRS常出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的至少2個導(dǎo)聯(lián)；同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)fQRS可表現(xiàn)出不同形態(tài) (圖1)[4]。

針對QRS≥120 ms且伴有束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的fQRS,Das等[5-6]完善了寬fQRS的概念,即R波或S波上存在>2個或者更多的切跡(至少比典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形要多1個切跡),對于寬的室性早搏圖形,如只有兩個切跡,則兩切跡距離應(yīng)>40 ms(圖2)。

圖1　fQRS的各種形態(tài)

圖2寬fQRS的各種形態(tài)2a:左束支傳導(dǎo)阻滯伴fQRS；2b：右束支傳導(dǎo)阻滯伴fQRS；2c:起搏心律伴fQRS;2d：室性期前收縮伴fQRS

2fQRS的發(fā)生機(jī)制

fQRS一直是臨床及心電圖領(lǐng)域熱烈討論和密切關(guān)注的問題,其發(fā)生機(jī)制尚不十分明確,目前主要存在以下幾種學(xué)說。①梗死區(qū)內(nèi)阻滯:該理論最早由Wilson(1935年)及Barker和Wallance(1952年)提出,認(rèn)為如果心肌梗死區(qū)內(nèi)組織均勻壞死,在面對壞死區(qū)表面的導(dǎo)聯(lián)將記錄到?jīng)]有任何切跡或頓挫的Q波或QS波；若梗死區(qū)內(nèi)存在島狀存活的心肌,存活心肌除極將會延遲或緩慢,從而在病理性Q波或QS波中出現(xiàn)振幅較低、時限較窄的正向波,形成形態(tài)不完整的fQRS[7]。②梗死區(qū)周圍阻滯:該理論由First于1950年最早提出,認(rèn)為出現(xiàn)主要位于心內(nèi)膜下的心肌梗死時,梗死心肌上方覆蓋有相對正常的心肌組織,而這些組織存在一定的缺血,會導(dǎo)致除極的延緩以及除極方向及方式的改變,從而形成fQRS,但其除極總時限并不出現(xiàn)延長[4]。③多灶性梗死理論:當(dāng)出現(xiàn)面積小而數(shù)量眾多的心肌梗死時,可僅表現(xiàn)為QRS波低電壓,很少產(chǎn)生可識別的心電圖變化；但如果多灶性梗死中存在個別較大的梗死灶時,將會產(chǎn)生fQRS[8]。④局部心肌瘢痕理論:缺血性心肌壞死的過程中,如缺血持續(xù)而嚴(yán)重,室壁厚度>50%時,將出現(xiàn)透壁性心肌梗死,出現(xiàn)病理性Q波；如缺血輕,進(jìn)展緩慢或及時得到再灌注治療,則將會出現(xiàn)非透壁性心肌梗死或散在的梗死區(qū),除極電活動延遲、不完全,除極方向發(fā)生改變,從而形成fQRS[9]。⑤細(xì)胞間阻抗的變化:心肌細(xì)胞間阻抗的變化將引起心肌激動傳導(dǎo)的改變,進(jìn)而形成fQRS[4]。也有研究認(rèn)為,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)、年齡、溫度以及心率等的變化亦會導(dǎo)致fQRS的產(chǎn)生[10-11]。

3fQRS與心肌梗死

Ozdemir等[12]對261例冠心病患者的單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像心肌灌注掃描圖像進(jìn)行回顧分析,發(fā)現(xiàn) fQRS組缺血發(fā)生率比非fQRS組高4.38倍(P<0.001)；fQRS組梗死發(fā)生率比非fQRS組高5.95倍(P<0.001)?？梢?fQRS與心肌缺血和梗死之間明顯相關(guān),fQRS可以作為預(yù)測心肌缺血和(或)梗死的新指標(biāo)。

3.1fQRS與陳舊性心肌梗死Das等[3]對479例心血管疾病患者病理性Q波及fQRS進(jìn)行對比分析,其中病理性Q波組71例(14.8%),fQRS組191例(34.9%),fQRS和(或)病理性Q波組203例(42.3%)。并利用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像技術(shù)分析患者心肌瘢痕,發(fā)現(xiàn)病理性Q波組的靈敏度、特異度及陰性預(yù)測值分別為36.3%、99.2%和70.8%,fQRS組分別為85.6%、89%和92.7%,病理性Q波組和(或)fQRS組分別為91.4%、89%、94.2%。可見,與病理性Q波相比,fQRS具有更高的靈敏度和陰性預(yù)測值,心電圖fQRS可以作為陳舊性心肌梗死區(qū)域灌注不良的指標(biāo)。

3.2fQRS與急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)心電圖作為第一手臨床資料,在AMI的診斷中仍然占有不可替代的地位。fQRS在AMI診斷中的作用及其對AMI預(yù)后的影響一直是人們密切關(guān)注的問題。Akbarzadeh等[13]對連續(xù)100例急性冠狀動脈綜合征患者隨訪6個月發(fā)現(xiàn),隨著時間的延長,急性冠狀動脈綜合征患者出現(xiàn)fQRS的概率越來越高；fQRS的出現(xiàn)可用來提示急性冠狀動脈綜合征患者6個月時的病死率增加及左心功能減退的發(fā)生,將fQRS加入急性冠狀動脈綜合征的評估標(biāo)準(zhǔn)中可提高對患者預(yù)后情況的判斷能力。Lorgis等[14]對307例AMI患者隨訪2年發(fā)現(xiàn),fQRS組(尤其是一過性fQRS組)心肌梗死復(fù)發(fā)率較高(P=0.026)；Kaplan-Meier法生存分析顯示,只有持續(xù)性fQRS組會導(dǎo)致AMI患者的生存率降低(log-rank檢驗P=0.026)?？梢?一過性fQRS預(yù)示著患者有心肌梗死復(fù)發(fā)的高危風(fēng)險；持續(xù)性fQRS會導(dǎo)致AMI患者生存率的降低。Kocaman等[15]對184例 ST段抬高型心肌梗死患者的研究顯示,與非fQRS組相比,fQRS組患者再灌注相關(guān)參數(shù)均明顯升高；fQRS組患者經(jīng)積極處理后ST段回落率的較低(P=0.008),QRS時限延長較明顯(P=0.039),心肌灌注不良比例較高(P<0.001)?？梢?fQRS與AMI明顯相關(guān),并增加了急性ST段抬高型心肌梗死患者的心臟風(fēng)險；fQRS可以作為大面積心肌缺血及心肌壞死患者的風(fēng)險評估指標(biāo)。

但也有研究顯示，fQRS對AMI的診斷意義并不十分可靠。Ahn等[16]對190例AMI患者進(jìn)行延遲強(qiáng)化心血管磁共振成像檢查,并與心電圖進(jìn)行對比,其中fQRS、病理性Q波的靈敏度分別為66.7%和59.4%,特異度分別為40.0%和90.0%,受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線下面積分別為0.53和0.75(P=0.04)。據(jù)此認(rèn)為,fQRS判斷心肌損傷的準(zhǔn)確性比病理性Q波低；fQRS與病理性Q波均不能作為AMI不可逆性透壁性心肌損傷的可靠診斷指標(biāo)。fQRS對AMI的診斷價值仍需大規(guī)模研究來進(jìn)一步證實。

3.3fQRS與非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的診斷需要建立在臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物以及影像學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上,其中靜息心電圖是診斷非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的重要方法。Guo等[17]對183例通過冠狀動脈造影證實的非ST段抬高型心肌梗死患者心電圖進(jìn)行了分析顯示,fQRS組中冠狀動脈三支病變的患者發(fā)生率更高(P=0.002),冠狀動脈重度和輕度狹窄患者更多(P=0.038，0.001)。4個胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS對罪犯血管的定位(左冠狀動脈前降支)有最高的特異度(81.8%)。fQRS總的靈敏度(77.1%)和特異度(71.5%)均較缺血性T波高。對fQRS和缺血性T波在罪犯血管定位中的準(zhǔn)確度進(jìn)行對比,ROC曲線下面積分別為0.75(95%CI0.66～0.85)和0.54(95%CI0.41～0.64),fQRS總診斷率要高于缺血性T波改變(P=0.03)?？梢?fQRS對非ST段抬高型心肌梗死有一定的診斷價值,并可用來對非ST段抬高型心肌梗死患者的罪犯血管進(jìn)行定位。

4fQRS與室壁瘤

AMI左心室室壁瘤的發(fā)生率為3.5%～9.4%,室壁瘤的形成會導(dǎo)致室壁運(yùn)動的缺如、室壁運(yùn)動不良和室壁反常運(yùn)動。ST段持續(xù)性抬高是室壁瘤形成的特異性心電圖表現(xiàn)。Reddy等[18]對110例左心室造影證實，左心室室壁瘤形成的患者進(jìn)行心電圖分析,顯示左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)fQRS診斷左心室室壁瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為50.0%(55/110)、94.6%(209/220)、83.3%(55/68)和79.2%(209/264)。fQRS對于左心室室壁瘤的診斷具有高度的特異性。

5fQRS與Brugada綜合征

1992年Brugada等[19]首先報道了Brugada綜合征,其心電圖特征為右胸導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)穹窿樣ST段抬高。Morita等[20]對115例Ⅰ型Brugada綜合征患者fQRS發(fā)生率進(jìn)行分析,其中43%的患者存在fQRS,心室纖顫組fQRS的發(fā)生率高于暈厥組和無癥狀組(分別為85%、50%和34%,P<0.01)；fQRS組心室纖顫并暈厥發(fā)生率為58%,非fQRS組心室纖顫發(fā)生率僅有6%。由此可認(rèn)為,Brugada綜合征患者fQRS的出現(xiàn)預(yù)示著有發(fā)生心室纖顫和暈厥的高危風(fēng)險。

6fQRS與心律失常

電生理研究認(rèn)為,fQRS是心室碎裂電位的反映,是引發(fā)心律失常事件的病理基礎(chǔ)。韋偉[21]對267例肥厚型心肌病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),fQRS與肥厚型心肌病惡性心律失常顯著相關(guān),并可能是心臟性猝死最重要的預(yù)警指標(biāo)之一。馬淑英等[22]對235例陳舊性心肌梗死患者進(jìn)行心電圖分析顯示,fQRS組室性心律失常、室性期前收縮Lown 3～5級及復(fù)雜心律失常發(fā)生率均顯著高于病理性Q波組,fQRS是OMI室性心律失常的獨立預(yù)測因子。Das等[23]對361例冠心病、擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行心電圖分析發(fā)現(xiàn),fQRS是冠心病、擴(kuò)張型心肌病患者心律失常發(fā)生的獨立預(yù)測因子。

7fQRS與心臟再同步化治療

Celikyurt等[24]對心力衰竭行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)的患者進(jìn)行心電圖分析顯示, fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)目(OR=0.61,95%CI0.48～0.77,P<0.001)和寬fQRS(OR=1.556,95%CI0.016～0.806,P=0.028)可作為患者CRT預(yù)后的獨立預(yù)測因子,含fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)目多或伴有寬fQRS的患者對CRT無反應(yīng)的可能性大。fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和寬fQRS可以作為患者行CRT的篩選指標(biāo)。然而,Rickard等[25]對233例行CRT患者心電圖分析顯示,fQRS對CRT患者的療效和預(yù)后預(yù)測作用不大。因此,fQRS與CRT療效和預(yù)后的關(guān)系仍待進(jìn)一步研究加以證實。

8fQRS與手術(shù)評估

9健康人群中的fQRS

張穎等[28]對1000名無癥狀健康體檢者進(jìn)行心電圖分析, fQRS檢出率為8.6%(86/1000),其中男性占69.8%(60/86),女性30.2%(26/86)；fQRS分布于下壁導(dǎo)聯(lián)者90.7%(78/86)。李丹等[29]對542例健康人進(jìn)行心電圖檢查,fQRS陽性率為12.73%(69/542),其中男性為75.36%(52/69),女性為24.64%(17/69),單獨存在于下壁者為89.96%(60/69)。陶國英等[30]對2383例健康及亞健康成人進(jìn)行心電圖分析,其中健康組和亞健康組fQRS檢出率分別為4.6%(111/2383)、15.6%(373/2382)，合計檢出率為20.2%(484/2383)?？梢?健康人群中出現(xiàn)fQRS者并非罕見,其中男性多于女性,且下壁最為多見。

10結(jié)語

fQRS作為一項無創(chuàng)心電圖新指標(biāo),具有測量簡單、經(jīng)濟(jì)、易獲得、穩(wěn)定可靠等優(yōu)點。隨著相關(guān)研究的不斷進(jìn)展,fQRS的發(fā)生機(jī)制正逐步變得清晰,其對心肌梗死、室壁瘤、Brugada綜合征等的診斷及預(yù)后價值也逐步受到人們的重視。但fQRS在臨床診療中的確切價值,仍然需經(jīng)過大量的科學(xué)研究加以證實。相信在不久的將來,fQRS會作為一項心電圖常用指標(biāo)為越來越多的一線臨床醫(yī)師所熟知。

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摘要：碎裂QRS波(fQRS)是近期提出的一項重要的心電圖新概念，fQRS波對陳舊性心肌梗死有重要的診斷價值。隨著相關(guān)研究的不斷深入，fQRS波在急性心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、室壁瘤、Brugada綜合征、心律失常、心臟再同步化治療等心血管領(lǐng)域中的地位不斷提升，而健康人群中亦可發(fā)現(xiàn)fQRS波。

關(guān)鍵詞：碎裂QRS波；陳舊性心肌梗死；室壁瘤；心律失常

Advances in Fragmented QRS ComplexesLVJin-lana，YANGWen-bob，WANGYing-lib.(a.DepartmentofElectrocardiogram,b.DepartmentofCardiology,LiaochengPeople′sHospitalandLiaochengClinicalSchoolofTaishanMedicalCollege，Liaocheng252000，China)

Abstract：Fragmented QRS(fQRS),as a newly described concept in recent years,plays a vital important role in electrocardiogram field.It has been shown that fQRS on electrocardiogram has significantly diagnostic value in patients with old myocardial infarction.With the deepening of relevant studies,the diagnostic value of fQRS in other cardiovascular fields, such as acute myocardial infarction,non-ST-segment elevation myocardial infarction,ventricular aneurysm,Brugada syndrome,arrhythmia and cardiac resynchronization therapy,has been recognized gradually.fQRS could also be found in healthy population.

Key words:Fragmented QRS; Old myocardial infarction; Ventricular aneurysm; Arrhythmia

收稿日期：2014-05-18修回日期：2014-08-15編輯：伊姍

基金項目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2009HZ015)

中圖分類號:R540.41; R542.22
doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.035

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0862-04