張海澄

室壁瘤又稱心室膨脹瘤，是指心臟出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失，乃至反向運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生心室射血分?jǐn)?shù)降低的區(qū)域，是急性心肌梗死（AMI）后的常見并發(fā)癥，多在AMI后2周至2年內(nèi)發(fā)生，主要見于左心室，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在3.8%～38%之間。室壁瘤的形成會(huì)破壞心室的構(gòu)型，導(dǎo)致心室收縮及舒張受限，引發(fā)惡性心律失常、血栓栓塞、心功能不全，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，必須要重視AMI后室壁瘤的形成和防治。

95%的室壁瘤是由AMI所引起

臨床統(tǒng)計(jì)，95%的室壁瘤是由AMI所引起。AMI會(huì)導(dǎo)致左心室后局部心肌壞死，被纖維瘢痕組織所替代，薄弱的纖維瘢痕組織在左心室的血流壓力下向外膨出，形成室壁瘤。就好像一個(gè)輪胎上有一塊地方變薄了，打氣的時(shí)候局部會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張，當(dāng)輪胎不能承受壓力的時(shí)候就會(huì)破裂、爆炸。另外，創(chuàng)傷、良性淋巴肉芽腫病、Chagas病及心肌病等也可引發(fā)室壁瘤。

通過(guò)對(duì)AMI后室壁瘤形成的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)室壁瘤形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素有：男性；高齡；胸痛時(shí)長(zhǎng)≥24小時(shí)；收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；≥4個(gè)相鄰胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或ST段抬高；左前降支近端閉塞。所以，具有這些危險(xiǎn)因素的心?；颊?，需警惕室壁瘤的形成，特別是出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)——

1.心絞痛：是室壁瘤最常見的臨床癥狀。室壁瘤局部周邊的心肌容易發(fā)生缺血，會(huì)引起缺血性心絞痛。

2.心律失常：室壁瘤局部周邊的心肌容易發(fā)生折返，約1/3患者可發(fā)生各種類型的心律失常，比如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。輕者僅表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸，重者可發(fā)生暈厥，甚至猝死。

3.心功能不全的表現(xiàn)：室壁瘤可使心室收縮與舒張功能明顯降低，從而引發(fā)不同程度的心衰癥狀，如憋氣、呼吸困難、不能平臥、運(yùn)動(dòng)耐量減低，上述癥狀多在活動(dòng)后加劇。

4.血栓栓塞：室壁瘤內(nèi)血流多呈湍流，容易引起局部血栓，血栓脫落則可引發(fā)腦卒中、再發(fā)心肌梗死以及臟器缺血。

室壁瘤也分真假

在病理學(xué)上，室壁瘤進(jìn)一步分為真性室壁瘤和假性室壁瘤，二者的本質(zhì)區(qū)別是心臟是否已破裂。

真性室壁瘤是指心肌缺血壞死后室壁變薄、收縮力下降，逐漸被瘢痕纖維組織取代，形成薄弱的瘢痕區(qū)，在心肌收縮時(shí)瘢痕區(qū)域膨出呈袋狀、囊狀或不規(guī)則狀的反向運(yùn)動(dòng)。急性真性室壁瘤多在AMI24小時(shí)內(nèi)形成（病程多兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為心力衰竭甚至心源性休克、惡性心律失常、心臟破裂，甚至猝死）；AMI兩周后發(fā)生的室壁瘤稱為慢性真性室壁瘤。

假性室壁瘤與真性室壁瘤的本質(zhì)區(qū)別是心臟已破裂，只不過(guò)，室壁破裂以后，血液由破口處流入心包，由于附近心包粘連，血流無(wú)法擴(kuò)散而形成的包裹性血腫，常發(fā)生在AMI數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)，以左心室下、后壁多見。

但無(wú)論是假性室壁瘤，還是室壁瘤，都需要積極的干預(yù)。

超聲心動(dòng)圖是主要診斷手段

急性室壁瘤在患者住院期間就會(huì)出現(xiàn)，而慢性室壁瘤可能在患者出院時(shí)還沒有形成。臨床多采用心電圖等手段進(jìn)行早期識(shí)別、早期診斷。

1.心電圖：AMI兩個(gè)月后如ST段仍持續(xù)抬高，不能回落到等電位線，則應(yīng)考慮室壁瘤的形成。在AMI急性期24小時(shí)后如ST段持續(xù)抬高0.6mV以上，也應(yīng)警惕急性室壁瘤形成的可能。

2.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是目前應(yīng)用最廣泛的室壁瘤診斷手段，診斷的敏感性、特異性均較高。AMI急性期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查除能判斷梗死部位、評(píng)價(jià)心臟功能，更有助于及早發(fā)現(xiàn)室壁瘤的形成。

3.其他影像學(xué)檢查：常規(guī)胸部X光檢查如出現(xiàn)心影明顯增寬、左心緣有局限性膨出，也提示室壁瘤形成，但檢出的陽(yáng)性率很低。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)膨出的室壁瘤，但不如心臟MRI的精確性高。心臟MRI可見心室壁局限性顯著變薄、呈低信號(hào)、舒張期局限外凸，以及變薄部室壁反向運(yùn)動(dòng)。心室造影檢查是診斷室壁瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確心室大小、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、瓣膜反流等情況，但為有創(chuàng)檢查，一般在冠脈造影時(shí)進(jìn)行。心肌核素顯像還有助于評(píng)估存活心肌，指導(dǎo)手術(shù)治療。

心衰嚴(yán)重者需手術(shù)干預(yù)

目前，室壁瘤的治療措施主要有藥物治療、外科手術(shù)及器械治療3種方式。

1.藥物治療：室壁瘤大部分是由心肌梗死引起，因此冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)藥物是室壁瘤治療的基礎(chǔ)。常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑等能夠改善心臟重構(gòu)、治療心衰的藥物。合并附壁血栓時(shí)應(yīng)予抗凝治療，需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.外科手術(shù)：內(nèi)科治療后療效不佳的頑固性、難治性心衰者，以及擬進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或換瓣手術(shù)者，需要適時(shí)進(jìn)行外科左室重建術(shù)，以阻斷左室重構(gòu)，改善心功能。外科手術(shù)后，大部分患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）得到提高，癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐量提高，但不能降低死亡率。

3.器械治療：器械治療可改變瘤體結(jié)構(gòu)，減輕湍流，減少血栓形成。目前臨床應(yīng)用或正在研發(fā)的主要裝置包括——

？應(yīng)用Bio Ventrix Revivent，在心室壁上植入一系列錨栓，縫合多余的疤痕組織，可改善心功能NYHA分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)，但尚無(wú)提高生存率的報(bào)道。

？應(yīng)用PARACHUTE System，就是從大腿的股動(dòng)脈進(jìn)去，在心臟的室壁瘤上放一個(gè)“降落傘”一樣的器械，讓“降落傘”起到跟心肌協(xié)同收縮的作用，可減少室壁張力，延緩室壁持續(xù)擴(kuò)張，提高心輸出量，減少容積壓力。

總之，急性心梗后室壁瘤形成是非常常見的并發(fā)癥，需要給予足夠重視。胸痛后12小時(shí)之內(nèi)就醫(yī)；AMI之前側(cè)支循環(huán)已經(jīng)充分建立；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓或急診PCI血運(yùn)重建，可預(yù)防室壁瘤的形成和改善預(yù)后。

>>擴(kuò)展閱讀 NYHA（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)）心功能分級(jí)

I級(jí)：有心臟病，但體力活動(dòng)不受限，只有當(dāng)活動(dòng)強(qiáng)度超過(guò)日?；顒?dòng)才會(huì)出現(xiàn)氣急；

Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如氣急；

Ⅲ級(jí)：輕微體力活動(dòng)即出現(xiàn)氣急等心力衰竭癥狀；

Ⅳ級(jí)：安靜休息狀態(tài)下仍感氣急，其中又分為ⅣA級(jí)：患者經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后，可以無(wú)須維持靜脈給予血管活性藥物，且能平臥或在床邊走動(dòng)；ⅣB級(jí)：經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后仍不能平臥，也不能下床活動(dòng)，且靜脈血管活性藥物需持續(xù)應(yīng)用。

6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全方便的試驗(yàn)，用于評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力和預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。6分鐘步行距離<150m為重度心功能不全，150～425m為中度心功能不全，426～550m為輕度心功能不全。