蘇園園 曹 麗 韓燕華 翁 麗 陳 燕 肖智智 程 娟

廣東省中山市人民醫(yī)院（528403）

藥物流產(chǎn)終止早期妊娠完全流產(chǎn)率可達(dá)90%以上，但其常見的近期并發(fā)癥，如不全流產(chǎn)、腹痛、出血、宮腔組織物殘留等，若未及時(shí)康復(fù)則易導(dǎo)致宮頸粘連、宮腔粘連、盆腔炎性疾病、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重危害女性生殖健康。WHO在2004年發(fā)布生殖健康戰(zhàn)略：“倡導(dǎo)科學(xué)避孕，加強(qiáng)流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)”，即流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC），目的是保護(hù)生殖健康。本院盆底功能障礙性疾病診療中心將仿生物電療法用于藥物流產(chǎn)后鎮(zhèn)痛及子宮修復(fù)，促進(jìn)婦女流產(chǎn)后整體康復(fù)，改善年輕女性生殖健康，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月在本院門診因非意愿妊娠自愿要求藥物流產(chǎn)的早孕婦女179例，均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～35歲，妊娠≤49d，血或尿絨毛膜促性腺激素（hCG）陽(yáng)性，B超確診為宮內(nèi)單胎妊娠，無(wú)藥物使用禁忌，無(wú)電刺激治療禁忌，局部皮膚無(wú)破損、潰瘍，無(wú)慢性疾病，無(wú)吸煙及酗酒，排除生殖系統(tǒng)解剖異常和內(nèi)分泌因素。179例隨機(jī)分為3組分別進(jìn)行流產(chǎn)后康復(fù)治療，其中電刺激＋避孕藥組60例、避孕藥組61例、對(duì)照組58例。

1.2 方 法

1.2.1 電刺激＋避孕藥組 使用法國(guó)PHENIX USB4仿生物電治療儀，于藥物流產(chǎn)排胎后當(dāng)日即給予仿生物電鎮(zhèn)痛方案治療1次，此后隔天1次給予產(chǎn)后復(fù)舊方案，共治療2次。操作方法：①電極片位置，將電極片2個(gè)貼于孕婦恥骨聯(lián)合上方，2個(gè)貼于患者腰骶部；形成通過子宮位置的交叉電流。②電刺激參數(shù)，雙極間歇電流，鎮(zhèn)痛方案電刺激頻率為40Hz，脈沖為250us；產(chǎn)后復(fù)舊方案電刺激頻率為40／80／40Hz，脈沖為320／280／320us。③刺激強(qiáng)度，以能夠忍受而又不引起疼痛的電流強(qiáng)度（0～120mA），根據(jù)個(gè)體適應(yīng)性調(diào)整電流強(qiáng)度，使子宮產(chǎn)生自主收縮。刺激強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，逐漸調(diào)節(jié)到患者能耐受的最大量。④刺激持續(xù)時(shí)間為20min。本組排胎當(dāng)天同時(shí)口服復(fù)方短效避孕藥（屈螺酮炔雌醇片），1片／日，連服21d后停藥。

1.2.2 避孕藥組 孕婦藥物流產(chǎn)排胎后當(dāng)日口服復(fù)方短效避孕藥（屈螺酮炔雌醇片），1片／日，連服21d后停藥。

1.2.3 對(duì)照組 在藥物流產(chǎn)排胎后行衛(wèi)生健康指導(dǎo)，常規(guī)給予新生化片加強(qiáng)宮縮3d。

1.3 療效觀察

藥物流產(chǎn)排胎后2周及第1次恢復(fù)月經(jīng)干凈后復(fù)查，觀察指標(biāo)包括臨床癥狀、血紅蛋白變化、B超檢測(cè)。

1.3.1 臨床癥狀 ①腹痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）按照1～10等級(jí)進(jìn)行評(píng)分［1］，并記錄腹痛持續(xù)時(shí)間。②出血量：少于月經(jīng)量、等于月經(jīng)量、多于月經(jīng)量；③出血天數(shù)；④流產(chǎn)后第1次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 血紅蛋白（Hb）變化 藥物流產(chǎn)前及排胎后2周測(cè)定Hb，計(jì)算差值。

1.3.3 B超檢測(cè)指標(biāo) ①子宮內(nèi)膜厚度，②宮腔有無(wú)積血或組織殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組早孕婦女在年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間和孕囊直徑等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組孕婦一般資料比較（）

表1 3組孕婦一般資料比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次 停經(jīng)時(shí)間（d） 孕囊直徑（mm）電刺激＋避孕藥組 60 27.02±4.65 2.18±0.93 0.75±0.68 43.98±3.60 10.80±4.23避 孕 藥 組 61 26.79±4.55 2.18±1.04 0.74±0.73 43.26±4.25 10.51±3.40對(duì) 照 組 58 26.79±4.72 2.22±0.96 0.76±0.71 43.19±3.73 10.84±4.22 F 0.048 0.037 0.013 0.767 0.117 P 0.954 0.964 0.987 0.466 0.890

2.2 臨床癥狀

電刺激＋避孕藥組腹痛程度、腹痛持續(xù)時(shí)間、出血量及出血時(shí)間均低于避孕藥組及對(duì)照組，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間早于避孕藥組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而避孕藥組與對(duì)照組上述比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 Hb變化

3組早孕婦女藥物流產(chǎn)前及排胎后2周Hb差值比較，電刺激＋避孕藥組（2.37±1.48）g／L，避孕藥組（3.61±1.71）g／L，對(duì)照組（6.22±2.48）g／L，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝61.324，P＜0.05）。

2.4 B超檢測(cè)

藥物流產(chǎn)排胎后2周，電刺激＋避孕藥組及避孕藥組宮腔殘留發(fā)生率及子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組（P＜0.05），電刺激＋避孕藥組較避孕藥組宮腔組織殘留發(fā)生率低（P＜0.05），但3組宮腔組織殘留物平均直徑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。藥物流產(chǎn)排胎第1次恢復(fù)月經(jīng)后，B超檢測(cè)僅對(duì)照組宮腔組織殘留1例，予以清宮術(shù)。

表2 3組早孕婦女腹痛情況、出血量、出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

表3 3組藥物流產(chǎn)排胎后2周B超檢測(cè)情況［例（%）］

3 討論

藥物流產(chǎn)是終止早孕的一種避孕失敗的補(bǔ)救措施，目前臨床應(yīng)用的藥物為米非司酮配伍米索前列醇，兩者配伍應(yīng)用終止早孕完全流產(chǎn)率達(dá)90%以上［2］。但其常見并發(fā)癥如腹痛、出血、感染、宮腔組織殘留、宮頸或?qū)m腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)不孕等［3］，對(duì)女性生殖健康造成極大的影響。其中出血時(shí)間長(zhǎng)、宮腔組織殘留最為常見，也是學(xué)者們最為關(guān)注并需積極解決的問題。常用治療方法有藥物，如促進(jìn)子宮收縮的藥物、促內(nèi)膜修復(fù)并調(diào)經(jīng)的避孕藥、止血藥等及手術(shù)清宮術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道，藥物流產(chǎn)后立即口服復(fù)方短效避孕藥，不僅可以達(dá)到高效避孕的目的，更可以減少出血時(shí)間并調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。其機(jī)理是第三代避孕藥（屈螺酮炔雌醇片）中低劑量雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，軟化已機(jī)化的殘留組織，促使殘留組織與子宮剝離，并提高子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，增加子宮平滑肌收縮，減少出血時(shí)間，減少宮腔粘連等［4－5］；高效孕激素屈螺酮可使子宮內(nèi)膜萎縮，且具有抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素活性作用，有效降低水分潴留并顯著改善皮膚和毛發(fā)問題，減輕了年輕女性的心理壓力。從表2結(jié)果見避孕藥組藥物流產(chǎn)排胎后出血量及持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，提示避孕藥可減少出血量及出血時(shí)間。

仿生物電療法又稱低頻神經(jīng)肌肉電刺激療法（簡(jiǎn)稱電刺激），其工作原理：一是通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激釋放內(nèi)啡肽達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；二是通過對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或?qū)ι窠?jīng)、肌肉的直接刺激，喚醒本體感受器，使血管平滑肌被動(dòng)收縮和松弛，增加盆底、陰道、子宮平滑肌和內(nèi)膜的血液循環(huán)，增加組織營(yíng)養(yǎng)，使內(nèi)膜生長(zhǎng)，加速組織修復(fù)及其生理功能的恢復(fù)。楊冬梓等［6］報(bào)道仿生物電療法用于內(nèi)膜生長(zhǎng)不良型不孕癥患者，可使其內(nèi)膜顯著增厚，分析原理認(rèn)為通過電刺激使平滑肌進(jìn)行被動(dòng)重復(fù)收縮、放松的鍛煉，并增加內(nèi)膜的血液供應(yīng)、降低內(nèi)膜局部血流阻力，使內(nèi)膜得以增長(zhǎng)。近年來(lái)電刺激廣泛運(yùn)用于產(chǎn)后子宮復(fù)舊、產(chǎn)后催乳、尿失禁、盆底臟器脫垂、性功能障礙、慢性盆腔痛等康復(fù)治療［7－8］。本研究在藥物流產(chǎn)后聯(lián)合應(yīng)用電刺激，以期改善流產(chǎn)后腹痛及出血狀況。結(jié)果顯示：電刺激＋避孕藥組腹痛程度及持續(xù)時(shí)間均低于避孕藥組及對(duì)照組，提示電刺激鎮(zhèn)痛方案治療可減少藥物流產(chǎn)排胎后疼痛；電刺激產(chǎn)后復(fù)舊方案可減少藥物流產(chǎn)后出血量及出血時(shí)間；電刺激聯(lián)合避孕藥可明顯縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間并減少出血量，減少繼發(fā)貧血，子宮修復(fù)作用更佳。電刺激＋避孕藥組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間早于避孕藥組及對(duì)照組，可能與電刺激增加卵巢血供、促進(jìn)恢復(fù)排卵有關(guān)［9］；而COC有抑制排卵作用。

本研究結(jié)果顯示：藥物流產(chǎn)排胎后2周，電刺激＋避孕藥組、避孕藥組及對(duì)照組宮腔組織殘留發(fā)生率分別為3.3%、13.1%及29.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示藥物流產(chǎn)后給予電刺激加強(qiáng)子宮收縮，既可縮短出血時(shí)間，又可減少宮腔組織殘留發(fā)生率，從而減少宮腔感染機(jī)會(huì)，減少宮腔粘連，保護(hù)生殖健康。由于藥物流產(chǎn)排胎后出血時(shí)間一般持續(xù)10～14d，最長(zhǎng)可達(dá)1～2個(gè)月［10］，故流產(chǎn)后2周B超提示宮內(nèi)異?；芈暎赡苁菍m腔積血或組織殘留，難以判斷，故若無(wú)大量出血無(wú)需急于清宮，而應(yīng)促進(jìn)子宮收縮及內(nèi)膜修復(fù)，故流產(chǎn)后及時(shí)給予電刺激聯(lián)合口服避孕藥效果更佳。本研究電刺激＋避孕藥組及避孕藥組1個(gè)月后復(fù)查未見宮腔殘留，臨床效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥大多與子宮收縮不良、子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。本研究根據(jù)仿生物電療法可促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，及通過改善盆底局部血流進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的原理，將仿生物電療法用于藥物流產(chǎn)婦女，達(dá)到鎮(zhèn)痛、促子宮復(fù)舊、減少陰道流血、減少宮腔組織殘留的目的，是一種安全、無(wú)創(chuàng)、易實(shí)施、無(wú)副作用的治療方法，聯(lián)合避孕藥效果更為顯著，可更好地給予年輕女性流產(chǎn)后關(guān)愛，促進(jìn)生殖健康。

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