張雅潔 郭藝紅 李 婧 楊新紅

鄭州大學第一附屬醫(yī)院（450052）

在控制性超促排卵（COH）中，應用降調節(jié)藥物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）可抑制垂體功能，導致取卵后黃體功能不足，內分泌水平改變，造成子宮內膜微環(huán)境變化，影響子宮內膜容受性，從而對臨床妊娠結局存在不良影響。本文對2012年1月～2013年12月在本中心行常規(guī)體外受精／卵胞漿內單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的5048個卵裂期胚胎移植周期進行回顧性研究，探討采集卵母細胞（OPU）后48h較人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌激素（E2）水平下降幅度對卵裂期胚胎移植妊娠結局的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2012年1月～2013年12月在本中心行常規(guī)IVF／ICSI－ET助孕的卵裂期胚胎移植周期共5048個。根據OPU后48h較hCG注射日血清E2下降幅度分為下降≤60%組（618個周期）、下降＞60%～80%組（3491個周期）、下降＞80%組（940個周期）。

1.2 納入排除標準

納入標準：①年齡≤38歲［1］；②基礎卵泡刺激素（FSH）水平＜10U／L；③移植卵裂期胚胎。排除標準：①全身性疾病、傳染病及生殖系統(tǒng)急性炎癥者；②有宮腔病變者，如子宮畸形、息肉、宮腔粘連等；③行IVF－ET助孕失敗≥3次；④夫婦任何一方存在染色體異常，需行胚胎植入前遺傳學診斷者。

1.3 IVF／ICSI－ET方法

所有對象均采用本中心常規(guī)長方案降調節(jié)［2］：黃體期開始 GnRH－a（0.1mg／支，德國 Ferring公司）降調節(jié)，降調節(jié)達標后，即FSH＜5.0U／L、E2＜183.5pmol／L、黃體生成素（LH）＜5.0U／L、孕酮（P）＜3.18nmol／L，竇卵泡直徑＜10mm，給予重組人促卵泡生長激素（rFSH，75U／支，瑞士Serono公司）及尿促性素（HMG，75U／支，麗珠集團）進行誘導排卵，主導卵泡直徑≥18mm當天給予注射hCG（5000U／支，麗珠集團）5000～10 000U，36～38h后經陰道穿刺OPU，行常規(guī)IVF／ICSI，取卵后第3天對胚胎進行評分［3］，移植2～3枚優(yōu)質卵裂期胚胎。于取卵日開始肌注黃體酮（20mg／支，浙江仙琚制藥公司）80mg／d；移植后第3日減量為60mg／d，同時加用地屈孕酮（10mg／片，雅培公司）20mg／d；移植后第7天起加用戊酸雌二醇（1mg／片，拜耳公司）2mg／d。

1.4 激素測定

hCG日及OPU后48h空腹抽取靜脈血，并采用電化學發(fā)光免疫法（ECLI）測定血清E2值。試劑盒（GmbH 德國）批內、批間變異均＜10%。E2下降幅度＝（hCG日血清E2值－OPU后48hE2值）／hCG日E2值×100%。

1.5 判定標準

生化妊娠：移植后14、18d尿hCG呈陽性或血清β-hCG＞5U／L。臨床妊娠：移植后35d，腹部行B超檢查見有孕囊、胎芽反射及胎心搏動。異位妊娠：移植后35d，腹部B超檢查見宮腔外孕囊、胚芽及胎心搏動。

輸卵管性異常：為輸卵管功能的損害（不考慮其病因），如切除、感染、子宮內膜異位癥或輸卵管重建手術后不孕［4］，均通過宮腔鏡手術或輸卵管造影術診斷。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計描述和分析。計量資料以均數±標準差（）表示，通過檢驗滿足方差齊性后，多組比較采用單因素方差分析，當數據為單項有序數列時采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，使用R×C表資料的χ2檢驗。采用二元logistic回歸分析血清雌激素對妊娠結局的獨立影響。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

本研究共納入5049個周期，其中臨床妊娠率50.6%（2555／5049），宮 內 妊 娠 率 93.5% （2388／2555），異位妊娠率4.2%（167／2555），早期自然流產率 11.2% （287／2555），活 產 率 32.7% （1656／5049）。

2.2 臨床資料

3組對象年齡、不孕年限、體重指數（BMI）、基礎FSH和LH水平、子宮內膜厚度、hCG日E2水平均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。下降＞80%組獲卵數高于其他兩組（P＜0.05），早期流產率及異位妊娠率顯著高于其他兩組（P＜0.01），而臨床妊娠率顯著低于其他兩組（P＜0.05），見表2。

表1 3組臨床資料比較(）

表1 3組臨床資料比較(）

項 目 下降≤60%組（618周期）下降＞60%～80%組（3491周期）下降＞80%組（940周期） P年齡（歲） 30.53±4.14 30.32±3.96 30.62±4.03 0.085不孕年限 4.41±3.28 4.68±3.54 4.70±3.78 0.246 BMI（kg／m2） 22.82±3.40 22.70±3.14 22.97±2.71 0.341基礎FSH（U／L） 6.76±1.53 6.72±1.78 6.79±1.71 0.276基礎LH（U／L） 4.97±1.95 4.99±2.73 4.18±1.85 0.187輸卵管情況（%）正常 25.3（156／618） 26.9（939／3491） 22.0（207／940） 0.053異常 74.7（462／618） 73.1（2552／3491） 77.9（733／940） 0.553 Gn使用天數 10.86±2.06 10.89±1.79 10.90±2.02 0.287 Gn用量（U） 2192.80±814.14 2175.81±840.54 2143.58±923.73 0.133子宮內膜厚度（mm） 12.13±2.33 12.21±2.43 12.19±2.45 0.846移植胚胎數（枚） 2.02±0.43 2.03±0.40 2.01±0.43 0.228

表2 3組IVF／ICSI－ET結局比較

2.3 血清E2下降幅度影響妊娠結局的回歸分析

如表3所示，校正年齡、FSH、LH、Gn用量、卵子數、內膜厚度、移植胚胎數等指標后，E2水平下降＞80%是早期流產、臨床妊娠、異位妊娠的獨立影響因素（P＜0.05）。從OR值可以看出，以E2水平下降≤60%為參照，下降＞80%的患者，其早期流產、異位妊娠的風險分別升高為原來的1.172倍和2.040倍，臨床妊娠的幾率下降為原來的0.569倍。

表3 血清E2下降水平對妊娠結局影響的logistic回歸分析

3 討論

在COH治療周期中，連續(xù)大劑量使用GnRH－a可使垂體對GnRH－a的刺激發(fā)生“脫敏”，隨著多個卵泡發(fā)育，E2水平在hCG日迅速增高，取卵后抽吸造成顆粒細胞和卵泡膜細胞過多丟失，此時垂體功能尚未恢復，不能形成正常的反饋機制；再者Gn－RH－a的大劑量使用可改變正常月經周期的激素平衡，抑制內源性LH峰，導致黃體功能不足，使得黃體期P和E2分泌減少。因此hCG日至取卵后48h，E2水平會有一個明顯的下降過程。對于接受輔助生殖的女性，體內E2水平變化是否影響妊娠結局尚無明確的定論。有研究顯示，黃體期E2水平下降會使妊娠率下降［5］。Sharara等［6］研究表明，黃體期血清E2水平與IVF結局無相關性，而黃體期E2下降程度卻能預測IVF結局。但也有持相反的意見，認為黃體期E2下降程度并不影響IVF的妊娠結局［7］。本次回顧性分析顯示，E2下降幅度增大，其妊娠率亦明顯下降，與文獻［8］報道相同。故而筆者推測黃體期穩(wěn)定的E2水平對于良好的妊娠結局有著重要作用。

Sharara等［6］研究證實，E2水平急劇改變并未影響胚胎質量，卻可能影響子宮內膜容受性，從而影響妊娠結局。子宮內膜形態(tài)學研究表明，子宮內膜對激素水平的改變很敏感，E2的缺乏會導致內膜成熟延遲，降低內膜容受性［9］。以上均表明血清E2下降能夠影響妊娠結局。但也有研究顯示，黃體期血清E2降低與否，患者卵母細胞受精率、卵裂率、著床率及臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，提示hCG注射日后血清E2改變并不影響卵子質量及臨床妊娠結局［10－13］。本研究中，3組患者年齡、基礎內分泌、Gn用量、Gn使用天數以及hCG注射日E2水平均無統(tǒng)計學差異，下降＞80%組臨床妊娠率明顯降低（P＜0.05），而早期流產率卻增高（P＜0.05）。在對上述影響子宮內膜容受性及妊娠結局的指標進行校正后，分析結果顯示，隨著E2下降幅度增加其早期流產率和異位妊娠率增加，而臨床妊娠率下降。推測低水平E2降低子宮內膜容受性，導致胚胎著床失敗，推測取卵后48hE2水平下降幅度可以預測妊娠結局。

自然妊娠中，異位妊娠發(fā)生率為1.9%［14］。但在輔助生殖中其發(fā)生率為2.1%～11%［15］，顯著高于自然妊娠，其確切的病因機制尚不清楚。有研究者認為，異位妊娠的發(fā)生與移植技術有關，如移植管類型、導管置入深度、注液壓力、注入培養(yǎng)液的量等，注射壓力太大、液體量過多、移植管頂端太靠近宮底部均是導致異位妊娠的危險因素［16］。也有研究認為，超促排卵過程中，超生理狀態(tài)的激素水平可能導致異位妊娠的發(fā)生［17］。Melo等［18］研究發(fā)現，供卵周期異位妊娠率（0.5%）明顯低于正常取卵周期（1.8%），但是E2下降程度是否影響異位妊娠尚無定論。Sawai等［19］在體外培養(yǎng)的人蛻膜組織中加入雌、孕激素和皮質類固醇，發(fā)現雌激素能刺激白血病抑制因子（LIF）的產生，隨著雌激素劑量增加，LIF的水平也增加，而孕激素和皮質類固醇并無刺激LIF產生的作用。Haouzi等［20］對比相同患者自然周期與刺激周期子宮內膜的基因表達后，認為刺激周期能明顯改變子宮內膜基因表達，從而影響子宮內膜容受性。本研究排除了年齡、輸卵管病變、移植胚胎數、子宮內膜厚度等影響異位妊娠的相關因素，且移植胚胎操作中，移植管外管入宮頸內口，內芯置入距宮底均為1.5cm，液體量均為2μl。結果顯示，隨著E2水平下降幅度的增大，其異位妊娠率明顯增高，認為可能是由于體內E2環(huán)境導致的輸卵管肌層節(jié)律性收縮幅度和子宮平滑肌收縮敏感性增加，使移植入宮腔的胚胎容易排出宮腔內，繼而可能進入輸卵管著床。其次，E2水平降低，可能會影響子宮內膜容受性相關基因的表達，從而降低子宮內膜容受性，影響胚胎宮腔內著床。

黃體支持是輔助生殖技術的常規(guī)治療［21］，目前黃體支持藥物的種類、劑量、用藥途徑及使用時間尚無統(tǒng)一的標準［22］?，F已明確黃體期補充孕激素能夠提高妊娠率，而對于補充E2尚存在爭議。有研究認為，黃體期補充 E2能夠改善妊娠結局［23－25］。有研究持相反意見，認為E2水平并不能改善妊娠結局［10］，甚至認為黃體期過度補充E2會使胚胎種植窗過早關閉，抑制子宮內膜活化，影響胚胎種植［16－28］。本研究顯示，黃體早期 E2下降幅度增加影響妊娠結局，由于本中心新鮮周期移植患者采用常規(guī)的黃體支持方案，對于E2下降幅度增加者酌情給予較高劑量E2是否能夠增加臨床妊娠結局，尚需要進一步的臨床驗證。

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