安錦霞 倪亞莉 楊 杰 劉小玲

甘肅省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心（蘭州，730050）

輸卵管因素占女性不孕癥的30%～40%，其中輸卵管積水的發(fā)生率約為10%～30%［1］。輸卵管積水通過使子宮內(nèi)膜容受性降低及對胚胎的毒性作用而影響體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的結(jié)局。目前，國內(nèi)外已有共識輸卵管積水切除術(shù)或者輸卵管積水結(jié)扎手術(shù)可以提高IVF－ET的妊娠率。但是切除有積水的輸卵管后會導致超排卵中卵巢反應(yīng)性降低、獲卵率低，而且輸卵管切除及結(jié)扎手術(shù)均為有創(chuàng)性治療，一旦手術(shù)就可能使很多患者完全喪失自然受孕的機會，導致不孕癥患者及生殖醫(yī)生的心理壓力增大。因此，我們在臨床中一直探索是否有更好的保守處理輸卵管積水的方法，既能達到與輸卵管積水切除或結(jié)扎術(shù)同樣提高IVF－ET妊娠率的目的，又可以減少患者的身心創(chuàng)傷。本文回顧性分析了近兩年本中心凍融胚胎移植（FEI）前輸卵管積水的不同治療方案的妊娠結(jié)局，探討FET前輸卵管積水的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2012年1月～2013年12月在本中心行IVF／ICSI－ET助孕的187例輸卵管積水患者臨床資料進行回顧性分析。其中采用輸卵管積水抽吸術(shù)配合耳穴貼療94例（抽吸耳貼組）；采用輸卵管積水近端結(jié)扎聯(lián)合遠端造口引流53例（結(jié)扎引流組）；未對輸卵管積水進行治療40例（未治療組）。排除急性盆腔炎、高血壓、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征等）、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連患者。

1.2 輸卵管積水診斷標準

子宮輸卵管造影（HSG）顯示雙側(cè)或單側(cè)輸卵管傘端閉鎖伴擴張呈臘腸樣改變；腹腔鏡檢查提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水，同時控制性超排卵監(jiān)測過程中陰道超聲見典型的輸卵管積水聲像圖。

1.3 輸卵管積水治療方法

1.3.1 抽吸耳貼組 患者月經(jīng)干凈第3～7天開始采用王不留行籽貼壓腎、腎上腺、神門、交感、子宮、內(nèi)分泌、卵巢、生殖器及膀胱耳穴，每周貼壓雙側(cè)耳穴1次，每天按壓耳穴3次，每次30min，5周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。15周后月經(jīng)干凈第3～7天，在陰道B超監(jiān)測下行輸卵管積水抽吸術(shù)，穿刺出的積水送細菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素靜滴5d。積水抽吸術(shù)后第2個月進入FET周期。

1.3.2 結(jié)扎引流組 患者月經(jīng)干凈3d后進行腹腔鏡下患側(cè)積水輸卵管遠端造口引流及近端結(jié)扎術(shù)，手術(shù)操作依照手術(shù)診療常規(guī)進行。若無異常發(fā)生，手術(shù)后第2個月擬進入FET周期。

1.3.3 未治療組 不對患者輸卵管積水進行預(yù)治療，按本中心常規(guī)方案直接進入FET周期。

1.4 冷凍及復蘇方法

采用玻璃化冷凍法。使用日本加藤公司玻璃化冷凍復蘇試劑盒（Kitazato BioPharma日本），所有冷凍移植的胚胎均為72h的卵裂期胚胎。將1～3個胚胎放入1ml含較低濃度的乙二醇（EG）和丙二醇（PROH）平衡液中3～10min，可看到胚胎先皺縮后恢復原狀。將胚胎移入0.5ml含較高濃度的EG和PROH的冷凍保護液后一次性放到冷凍載體上，迅速投入液氮并裝麥管。復蘇時將載體從液氮中取出，迅速置入平衡好的復蘇液中1min，將胚胎轉(zhuǎn)移至稀釋液1、稀釋液2及稀釋液3中各3 min后，再移至平衡液3min，最后轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)液中清洗，置于培養(yǎng)箱內(nèi)。

1.5 胚胎移植內(nèi)膜準備方案及移植時機選擇

所有患者均采用降調(diào)節(jié)后雌孕激素替代準備內(nèi)膜的方案。于患者月經(jīng)來潮第2天給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a，醋酸曲普瑞林，法國博福益普生公司）3.75mg單次注射。于降調(diào)節(jié)第30天開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂）2mg／d，根據(jù)內(nèi)膜厚度增加戊酸雌二醇用量，直至內(nèi)膜厚度達到8～10mm。同時開始加用孕激素黃體酮，按40mg／d、40mg／d、40mg／d、60mg／d順序給予。于黃體酮注射第3天時開始融胚，過夜體外培養(yǎng)后移植胚胎。

1.6 子宮內(nèi)膜下血流監(jiān)測

于FET移植日通過彩色多普勒超聲成像技術(shù)（TV－CDS）動態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分布情況。血流分布類型判定：內(nèi)膜和內(nèi)膜下均有血流通過為A型；內(nèi)膜下有血流但內(nèi)膜沒有血流通過為B型；內(nèi)膜和內(nèi)膜下均無血流通過為C型。

1.7 妊娠判斷標準

胚胎移植后第14天、第16天進行尿和血人絨毛膜促性腺激素（hCG）檢測，35d行陰道B超檢查，以見到妊娠囊為臨床妊娠標準。

1.8 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包治療。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用方差分析；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組患者年齡、FET日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 FET結(jié)局

抽吸耳貼組和結(jié)扎引流組的臨床妊娠率、胚胎種植率均高于未治療組，早期流產(chǎn)率及移植周期取消率均低于未治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；抽吸耳貼組比結(jié)扎引流組的臨床妊娠率、胚胎種植率略低，早期流產(chǎn)率與移植取消率稍高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。異位妊娠率、多胎妊娠率3組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表1 3組患者的一般情況比較（）

表1 3組患者的一般情況比較（）

級別 年齡（歲） 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 移植胚胎（個） 優(yōu)質(zhì)胚胎（個）抽吸耳貼組 30.9±4.3 10.4±2.3 2.5±0.7 2.3±0.3結(jié)扎引流組 30.1±2.1 11.0±1.7 2.6±0.2 2.4±0.6未治療組 30.2±2.9 10.8±3.5 2.6±0.2 2.2±0.2 P 0.17 0.62 1.10.2 1.0

表2 3組FET結(jié)局比較（%）

2.3 子宮內(nèi)膜血流類型分布

抽吸耳貼組和結(jié)扎引流組子宮內(nèi)膜血流分布以A型為主，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但均明顯高于未治療組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者子宮內(nèi)膜血流類型分布比較（%）

3 討論

IVF－ET是目前治療輸卵管因素不孕的安全有效的方法。輸卵管積水可降低輸卵管性不孕患者IVF種植率、臨床妊娠率，并導致流產(chǎn)率增加，其可能機制如下：① 輸卵管積水可反流入子宮沖刷胚胎，以及存在于子宮內(nèi)膜表面的積水會干擾內(nèi)膜與胚胎相互作用而抑制著床；② 炎癥性輸卵管積水損害子宮內(nèi)膜容受性；③輸卵管積水常由病原體感染所致，其中微生物、組織碎片、淋巴細胞及其他毒性物質(zhì)流入宮腔，降低內(nèi)膜對胚胎的容受性［2］?；仡櫺约扒罢靶匝芯烤砻鳎谐e水輸卵管或結(jié)扎患側(cè)輸卵管并引流積水，可明顯提高臨床妊娠率、種植率，降低異位妊娠率和流產(chǎn)率［3］。但是患側(cè)輸卵管切除術(shù)后同側(cè)卵巢的反應(yīng)性會降低，可能影響獲卵率［4］。而且輸卵管切除及結(jié)扎手術(shù)都需要住院、全身麻醉，有侵入性且創(chuàng)傷較大，一旦手術(shù)失敗就意味著沒有自然受孕的可能，對不孕癥患者心理影響較大。這也使得很多輸卵管積水患者對IVF助孕前選擇手術(shù)治療積水猶豫不決。

Na等［5］研究認為，在IVF助孕前采用超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化治療可以提高IVF妊娠率，且不增加異位妊娠的發(fā)生率。Surrey等［6］研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水患者行腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎術(shù)，與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)比較，在IVF助孕中具有相似的妊娠結(jié)局。Kontoravdis等［7］報道輸卵管積水患者行輸卵管結(jié)扎術(shù)和切除術(shù)較未手術(shù)干預(yù)組IVF的妊娠率顯著增加，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，輸卵管積水抽吸術(shù)配合耳穴貼療可以提高IVF臨床妊娠率和胚胎種植率，與輸卵管結(jié)扎術(shù)同樣有效，而且也能降低FET周期取消率，減輕患者多次就診的經(jīng)濟和精神壓力等。也有學者持相反的觀點，他們認為取卵時經(jīng)陰道輸卵管積水抽吸術(shù)沒有改變輸卵管積水患者臨床妊娠率低、早期流產(chǎn)率高的結(jié)局［8］。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為輸卵管積水性不孕主要病機為瘀血阻絡(luò)，水濕停滯，血瘀水停，胞絡(luò)阻塞，無以攝精成孕，治當從“瘀”論治。多采用行氣止痛活血化瘀，清熱消腫方治療［9］。耳穴與經(jīng)絡(luò)、五臟六腑及全身各部位都有緊密聯(lián)系，通過耳穴中藥貼療刺激，促進機體血液循環(huán)，調(diào)動人體內(nèi)在的積極因素清除輸卵管積水［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水抽吸術(shù)配合耳穴貼療患者的子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分布較豐富，推測其通過改善子宮的血供及子宮內(nèi)膜容受性而提高IVF妊娠率。

綜上所述，采用傳統(tǒng)的中醫(yī)藥耳穴配合輸卵管積水抽吸術(shù)是一種值得推薦的IVF－ET前治療輸卵管積水的方法。其是否能替代輸卵管結(jié)扎術(shù)成為IVF前輸卵管積水治療的最佳途徑，仍需要進一步行多中心大樣本的隨機對照研究。

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