韓朝 田亮 王璟 王武慶

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·臨床研究·

頸性前庭誘發(fā)肌源性電位正常值及影響因素的探討△

韓朝 田亮 王璟 王武慶

目的 探討頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(C-VEMP)在正常人群中的正常參考值和影響因素。方法 使用Bio-logic Navigator RRO聽性腦干反應(yīng)診斷系統(tǒng)進行頸性C-VEMP測試,分別進行3種體位測試，并對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 110例健康志愿者接受了C-VEMP測試。扭頸測試體位雙側(cè)P1潛伏期、N1潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；雙側(cè)波幅數(shù)值相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，左側(cè)波幅普遍高于右側(cè)。伸下頜測試體位，雙側(cè)P1潛伏期、N1潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；雙側(cè)波幅數(shù)值相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，左側(cè)波幅普遍高于右側(cè)。收下頜測試體位，雙側(cè)P1潛伏期、N1潛伏期差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；雙側(cè)波幅數(shù)值相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.443)，即雙側(cè)波幅相仿。扭頸、伸下頜和收下頜3種測試體位校準前后，波幅比差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。雙側(cè)反應(yīng)閾值相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.21)。結(jié)論 C-VEMP影響因素較多，使用收下頜測試體位具有較明顯的優(yōu)勢，盡管校準存在理論必要，但是實際校準對整體而言無顯著差別。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：101-104)

前庭誘發(fā)肌源性電位，頸性；參考值；影響因素

頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential，C-VEMP)近年才應(yīng)用于臨床，其具體波形代表的意義尚沒有完全了解[1- 2]，目前可以應(yīng)用于梅尼埃病[3]、上半規(guī)管裂[4]、前庭神經(jīng)元炎[5]、聽神經(jīng)瘤[6]等前庭受影響的疾病。國外有標準參考值，但是類似的儀器應(yīng)該建立自己實驗室的正常參考值；國內(nèi)已經(jīng)有同仁做了先期的工作，但是病例數(shù)太少[1]。我們希望通過數(shù)量增大的健康志愿者的數(shù)據(jù)建立自己實驗室乃至我國健康人群的VEMP健康值。此外，不同的實驗室使用不同的體位，國內(nèi)也有人對此進行了報道[2]，我們進行了不同體位的測試,探討了體位等因素對C-VEMP的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 召集了110例健康志愿者接受C-VEMP測試，包括女性62例、男性48例；年齡18～39歲，平均(31.36±7.43)歲。

1.2 方法 使用Bio-logic Navigator RRO聽性腦干反應(yīng)診斷系統(tǒng)(軟件Bio-logic Auditory Evoked Potential Ver.7.0.0)在屏蔽室內(nèi)進行測試，電極為盤式電極，測試重復數(shù)為120次，極間電阻控制在5 kΩ內(nèi)。皮膚常規(guī)處理后涂導電膏。C-VEMP采用的電極安放模式：胸骨上窩(白色)為動作電極(active，channel1，input1)，左側(cè)胸鎖乳突肌中段(藍色)為參考電極(reference，channel1，input2)，右側(cè)胸鎖乳突肌中段(紅色)為接地電極(ground)。由于左右電極可以實現(xiàn)自動程序切換，因此分側(cè)測試時，不需要再調(diào)整電極位置。使用插入式耳塞。測試聲為500 Hz短純音，測試從95 dB nHL(本機器的最大輸出)開始，以5 dB遞減，直至引不出完整的波形，重復3次，此時的dB nHL定義為反應(yīng)閾值。

數(shù)值記錄：在C-VEMP波形中，第1個位于13 ms左右、向下的波標為P1，23 ms左右、第1個向上的波標為N1，波幅比通過比較雙側(cè)95 dB nHL的500 Hz短純音刺激引出波的相關(guān)參數(shù)獲得，公式為[P1-N1,(L-R)/(L+R)×100%]。測試時使用儀器自帶的波幅校準功能，同時記錄校準前后的波幅數(shù)值及波幅比。反應(yīng)閾是可以引出上述波最低刺激聲的dB nHL值。正常C-VEMP的圖形見圖1。

患者體位分3種體位進行C-VEMP測試。最常用的為患者平躺，測試時頭離開枕頭保持收下頜狀態(tài)，稱作收下頜體位；第2種體位，測試時患者平躺，頭離開枕頭同時保持伸下頜狀態(tài)稱作伸下頜體位；第3種體位，測試時患者平躺，頭離開枕頭同時偏向非測試側(cè)，達到伸展極限，稱作扭頸體位。本實驗室使用自己設(shè)計的報告單形式(圖2)。

圖1. 正常C-VEMP圖形 橫坐標代表時間(ms)，縱坐標代表波幅(uV)

圖2. 本實驗室的 C-VEMP報告單形式

2 結(jié)果

110例中，3例雙側(cè)未引出，13例單側(cè)未引出。41例同時完成了3種體位的測試(扭頸、伸下頜和收下頜)，其中19例進行了波幅比前后校準。

1)扭頸測試體位的C-VEMP P1潛伏期(95 dB nHL)：左側(cè)(15.48±1.68)ms、右側(cè)(15.52±6.14)ms，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.975 8)；N1潛伏期(95 dB nHL)：左側(cè)(23.95±4.50)ms、右側(cè)(23.68±5.02)ms，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.58)；波幅(95 dB nHL)：左側(cè)(238.77±214.40)μV、右側(cè)(153.73±134.95)μV，雙側(cè)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，左側(cè)波幅顯著高于右側(cè)波幅。

2)伸下頜測試體位的C-VEMP P1潛伏期(95 dB nHL)：左側(cè)(15.34±8.92)ms、右側(cè)(15.82±5.38)ms，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08)；N1潛伏期：左側(cè)(23.93±4.9)ms、右側(cè)(24.01±5.06)ms，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.58)；波幅(95 dB nHL)：左側(cè)(211.15±160.62)μV、右側(cè)(137.86±124.92)μV，雙側(cè)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，左側(cè)波幅顯著高于右側(cè)波幅。

3)收下頜測試體位的C-VEMP P1潛伏期(95 dB nHL)：左側(cè)(15.66±7.22)ms、右側(cè)(15.87±4.90)ms，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.65)；N1潛伏期(95 dB nHL)：左側(cè)(23.42±5.18)ms、右側(cè)(23.03±4.96)ms，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.36)；波幅(95 dB nHL)：左側(cè)(128.58±100.81)μV、右側(cè)(100.87±96.92)μV，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.443)，即雙側(cè)波幅相仿。

4)完成3種姿勢的19例健康志愿者中，女性11例、男性8例；年齡18～34歲，平均(26.37±4.74)歲，扭頸校準前的波幅比為31.89%±20.39%，校準后的波幅比為25.00%±23.89%，校準前后波幅比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.132 9)；伸下頜校準前的波幅比為35.74%±25.80%，校準后的波幅比為32.05%±22.32%，校準前后波幅比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.261 0)；收下頜校準前的波幅比為32.32%±33.28%，校準后的波幅比為28.47%±34.18%，校準前后波幅比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.115 1)。

5)反應(yīng)閾值：左側(cè)(82.5±6.95)dB nHL、右側(cè)(80.3±9.91)dB nHL，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.21)。

3 討論

從圖2中紅線所標示的通路中，可以清楚地看到假設(shè)的C-VEMP神經(jīng)傳導通路。目前的假設(shè)認為，C-VEMP主要是聲音刺激球囊產(chǎn)生頸性反射性胸鎖乳突肌松弛，從而在肌肉表面上產(chǎn)生了可以測得的因強聲誘發(fā)的持續(xù)肌肉電位的調(diào)節(jié)波[7]。當然，應(yīng)該事先考慮到上述肌肉本身出現(xiàn)問題，如胸鎖乳突肌切斷術(shù)后的患者無法引出肌肉表面電位(本研究中有1例志愿者曾經(jīng)行一側(cè)胸鎖乳突肌切斷術(shù)，術(shù)側(cè)未引出肌肉表面電位)。

我們通過對較大量健康人群的C-VEMP進行檢測(110例)，得到了本實驗室的國人C-VEMP健康值，測試過程中也發(fā)現(xiàn)，C-VEMP的影響因素很多，除了受試者年齡[8]、體力、聽力水平、疾病狀態(tài)外，測試體位對結(jié)果的影響也非常大，這種影響包括胸鎖乳突肌緊張程度的差異、受試者支撐頭部所習慣使用的肌肉差異、雙側(cè)胸鎖乳突肌優(yōu)勢側(cè)別差異等。鑒于此，本研究采用了3種可能的測試體位，分別是扭頸測試體位、伸下頜測試體位和收下頜測試體位。研究數(shù)據(jù)顯示，扭頸測試體位和伸下頜測試體位雙側(cè)潛伏期差異無統(tǒng)計學意義，但是左側(cè)波幅顯著高于右側(cè)；收下頜測試體位，雙側(cè)潛伏期差異無統(tǒng)計學意義，雙側(cè)波幅差異亦無統(tǒng)計學意義。因此，收下頜測試體位比其他2種測試體位在比較雙側(cè)波幅指標上有優(yōu)勢。通過測試中詢問志愿者，本研究也發(fā)現(xiàn)收下頜測試體位是相對最為省力、最易被受試者接受的體位(這從波幅的大小也可以看出，收下頜測試體位的波幅相比較其他2種體位而言最小)。因此，最后選擇了兼顧患者依從性和測試結(jié)果最佳的一種，即收下頜體位，根據(jù)臨床上的實際需要(最大限度地完成檢查),沒有僅從測試結(jié)果來選擇[9]。由于受到患者體力的影響，建議在C-VEMP出報告時，標明測試體位和患者的配合程度，以便于臨床醫(yī)師進行合理評價。

本研究采用3種測試體位得到的C-VEMP P1潛伏期的平均值為15.5 ms左右，而N1潛伏期的數(shù)值平均值為24 ms左右，與文獻[10]報道的P13和N23數(shù)值存在一定差距，相對偏小。這除了可能與國人的體型偏小有關(guān)外，年齡可能是主要原因[10]，因為該文獻報道的人群中老年人偏多，而年齡與潛伏期的延長成正相關(guān)[11]。而另有文獻[12]報道的數(shù)據(jù)與本研究數(shù)據(jù)相仿。就波幅而言，個體之間的差別非常大，因而不適合做個體之間的比較，只能進行個體本身測試前后和左右側(cè)的比較，左右波幅比(按照公式)為32%左右。也就是說，如果超過該數(shù)值，說明雙側(cè)波幅的差別可能存在臨床意義。

本研究測得的C-VEMP反應(yīng)閾值，左側(cè)為(82.50±6.95)dB nHL，右側(cè)為(80.30±9.91)dB nHL，兩側(cè)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得的國人C-VEMP反應(yīng)閾值較美國一篇報道為高[10]，可能原因是國外報道的人群中年齡>65歲者占很大比例，同時其使用的是250 Hz 純音測試[10]；而本組資料的年齡平均為30歲左右，使用的是500 Hz純音測試。就年輕人群的閾值比相對老年人群高而言，除了說明人種差異外，更可能的解釋是，C-VEMP對500 Hz純音的敏感度低于250 Hz純音。但是為什么本試驗使用500 Hz純音進行測試呢？因為我們前期使用了250、500、 1 000 Hz 3種頻率的純音進行測試，發(fā)現(xiàn)500 Hz純音能夠引出完美的波形，出現(xiàn)率也最高(具體數(shù)據(jù)未提供)。而同樣使用500 Hz純音測試的一組泰國人群的研究[12]顯示，平均閾值為115 dB SPL(103 dB HL)，其人群平均年齡為44歲，閾值高于本研究人群，說明隨著年齡的增加閾值有升高趨勢。

Bio-logic Navigator RRO聽性腦干反應(yīng)診斷系統(tǒng)(軟件Bio-logic Auditory Evoked Potential Ver.7.0.0)加入了一個重要的功能，即能夠去除肌肉本身的干擾因素。盡管理論上其對于判斷波形、閾值和減少誤判有幫助，但是對于整體而言，校準前后C-VEMP的波幅以及波幅比差異均沒有統(tǒng)計學意義，間接說明 C-VEMP 的變異度在很大程度上超過了肌肉本身的因素。當然對于個體而言，校準由于濾過了肌肉因素，更能體現(xiàn)出實際的測試值，所以就個體上而言，校準有臨床意義，但是如果是成組的數(shù)據(jù)比較，校準對最終的結(jié)果可能無影響。

通過健康者對儀器進行調(diào)試和獲得健康值，對于一個估測前庭功能的新儀器來說，是非常重要的。因為每個實驗室的條件以及儀器本身的工作情況存在差異。進行健康者的測試并且獲得自己實驗室該儀器的參考值，這樣對疾病的診斷更有價值，才能發(fā)現(xiàn)真實的異常，醫(yī)師也才能從數(shù)據(jù)比對中獲得對診斷疾病有價值的線索。

通過在健康人群中對C-VEMP進行測試，我們認為，由于前庭功能是一個高度冗余、模糊的系統(tǒng)，因此不能單憑某一項檢查來確定疾病的病程和診斷，尤其在梅尼埃病的測試中。由于梅尼埃病處于不同的階段對球囊的破壞存在著各種情況，因此測試結(jié)果變化范圍很大，需要綜合體格檢查及多種臨床檢查來判斷，才能給出合理的診斷和病情判斷。

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(本文編輯 楊美琴)

Normal values of cervical vestibular evoked myogenic potential and its influence factors

HANZhao,TIANLiang,WANGJing,WANGWu-qing.
DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

HAN Zhao, Email:sfhanzao@163.com

Objective To explore the normal values and influence factors of cervical vestibular evoked myogenic potentials (C-VEMP) in health population. Methods The C-VEMP was tested by using Navigator RRO. The tone burst 500 Hz sound was given through inserted earplug. The C-VEMP was recorded in three types of position. All the data were analyzed by using statistical methods. Results A total of 110 healthy volunteers completed the C-VEMP test in three types of position. For C-VEMP, there was no statistical difference between both sides for the latency of P1 and N1 tested in the turn neck lateral (TNL)position (P>0.05), the same as in the rise the head(RH) position and lower the head(LH) position(P>0.05). However, there was statistical difference between both sides in the amplitude (P<0.001) and the left amplitude was generally higher than the right amplitude in the TNL and RH positions, except for LH position (P=0.443). There was no significant difference between calibration and non-calibration of amplitude (P>0.05) and both sides response threshold (P=0.21) in any of these three positions. Conclusions There were so many influence factors for the results of C-VEMP. The amplitude calibration would not influence the results for C-VEMP in whole. The LH position was recommended for C-VEMP. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:101-104)

Vestibular evoked myogenic potential, cervical; Reference value; Influence factors

國家自然科學基金面上項目(81371093)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

韓朝(Email：sfhanzao@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.007

2014-05-17)