王英力 趙群 吳彥橋

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·臨床研究·

上鼻道開放在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后嗅覺改善中的作用

王英力 趙群＊吳彥橋＊＊

目的 探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)對有嗅覺障礙的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者的治療效果及上鼻道開放術(shù)在嗅覺改善中所起的作用。方法 對2012年3月～2013年5月收治的有嗅覺減退的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉病例(41例，其中79側(cè)有嗅覺障礙)進(jìn)行回顧性研究。住院前均在門診給予保守治療2個月，癥狀無明顯改善而住院手術(shù)。術(shù)后2、4、8、12周及6個月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查及視覺模擬評分，并用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后6個月復(fù)查嗅覺功能。結(jié)果 41例(79側(cè))嗅覺障礙患者通過6個月的回訪，嗅覺恢復(fù)正常51側(cè)(64.6%)、好轉(zhuǎn)17側(cè)(21.5%)，總有效率為86.1%；無效9側(cè)(11.4%)、加重2側(cè)(2.5%)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)是改善甚至恢復(fù)有嗅覺障礙的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者嗅覺的有效手段。上鼻道開放術(shù)改善了鼻腔通氣引流，使空氣更容易接觸嗅區(qū)，并防止了手術(shù)中遺漏病變清除不徹底，對于嗅覺的改善起到重要的作用。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：105-107)

上鼻道；嗅覺障礙；慢性鼻-鼻竇炎；鼻息肉

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉是引起嗅覺障礙的常見原因之一，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，并帶來潛在的安全隱患。鼻內(nèi)鏡手術(shù)目前已是普遍開展治療鼻息肉的手術(shù)方式。我們通過徹底切除息肉，去除鼻腔、鼻竇阻塞因素，開放上鼻道，改善鼻腔和鼻竇通氣、引流，達(dá)到改善嗅覺的目的。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年3月～2013年5月收治的有嗅覺減退的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者41例(79側(cè))，其中男性23例(45側(cè))、女性18例(34側(cè))；年齡18～71歲，平均33.8歲；病程0.5～30年，平均7.42年。既往有鼻部手術(shù)史10例(20側(cè))，伴變應(yīng)性鼻炎8例，伴支氣管哮喘及變應(yīng)性鼻炎1例(2側(cè))。所有患者均排除內(nèi)分泌疾病、先天無嗅覺，排除精神病及精神異常疾病，無頭部外傷史、顱腦腫瘤、顱腦手術(shù)史，無毒物、粉塵、化學(xué)性藥物接觸史，無近期(2周內(nèi))上呼吸道感染史。住院前均在門診給予口服阿莫西林克拉維酸鉀、桉檸蒎腸溶軟膠囊，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，生理鹽水500 mL+慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg行鼻腔沖洗，2次/d。治療2個月，嗅覺癥狀未改善而住院手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 用0～10數(shù)字表示嗅覺喪失程度，0為嗅覺正常，10為嗅覺完全喪失。術(shù)前及術(shù)后2、4、8、12周讓每位患者給自己的嗅覺進(jìn)行主觀評估[1]。

1.2.2 嗅覺計(jì)定量檢查法 術(shù)前及術(shù)后6個月采用日本產(chǎn)嗅覺計(jì)定量檢查法檢測患者嗅覺。測試在通風(fēng)良好、氣溫相對穩(wěn)定的專門房間進(jìn)行，檢查者及被檢查者手面部不得涂用有氣味的化妝品。采用日本產(chǎn)嗅覺計(jì)定量檢查法檢測患者嗅覺，以花香、果香、糞臭、腐敗、焦味各分8個濃度(10-2～105),濃度由低到高分別測每側(cè)鼻孔的最低閾值。0～1.0為嗅覺正常，1.1～2.5為輕度損害，2.6～4.0為中度損傷，4.1～5.4為重度損傷，≥5.5為完全喪失。

1.2.3 手術(shù)及術(shù)后用藥 41例手術(shù)均由筆者主刀完成。在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下施行手術(shù)。應(yīng)用黏膜鉗去除中鼻道表面息肉(圖1A、1B)，應(yīng)用PJ Wormld “搖門式法”[2]切除鉤突，行上頜竇開窗，然后結(jié)合Messerklinger術(shù)式及Wigand術(shù)式開放篩竇。手術(shù)重點(diǎn)為在切除前篩后保留完整的中鼻甲基板。可用上頜竇探針由篩泡內(nèi)側(cè)進(jìn)入(圖1C)，其頭端在篩泡與中鼻甲間輕柔導(dǎo)入，并自然向外旋轉(zhuǎn)直到探針尖端進(jìn)入篩竇自然竇口，自后向前將篩泡內(nèi)側(cè)壁及前壁骨折，用吸引切割器將骨折區(qū)域的篩泡前壁、內(nèi)壁切除，保留了中鼻甲基板的完整性(圖1D)。于中鼻甲基板垂直部與水平部交界處偏內(nèi)側(cè)切開(圖1E)，首先暴露上鼻道及上鼻甲，清除上鼻道內(nèi)息肉(圖1F)。開放上鼻道時注意術(shù)前CT有無篩上頜竇存在，及位于眶下上頜竇后方于上鼻道相通的篩竇，此處容易殘留息肉或炎癥，一定要開放徹底。若打開上鼻道仍無法清除上鼻道、篩上頜竇息肉，或伴有蝶竇病變，則切除上鼻甲下1/3徹底清除殘留息肉[3](圖1G、1H)。于上鼻甲外側(cè)開放后組篩竇，清理后篩病變。根據(jù)鼻竇CT視有無病變行額竇、蝶竇開放。若存在鼻中隔偏曲，則用三線減張法行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)畢行鼻中隔連續(xù)褥式縫合。術(shù)后給予廣譜抗生素、黏液促排劑，靜脈滴注5 d后改為口服，術(shù)后第3天開始應(yīng)用鼻腔沖洗、鼻噴激素噴鼻。

圖1. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療步驟

注：1.鼻中隔；2.中鼻甲；3.篩泡；4.鉤突與篩泡附著處；5.中鼻甲基板水平部；6.中鼻甲基板垂直部；7.上鼻甲；8.上鼻道；9.后篩；10.開放的上頜竇自然竇口。藍(lán)箭頭表示嗅裂區(qū)息肉；黑箭頭表示中鼻道息肉

1.2.4 隨訪 分別于術(shù)后2、4、8、12周復(fù)診或電話回訪，讓患者行VAS評分，術(shù)后6個月復(fù)診行嗅覺功能檢測，并記錄結(jié)果。術(shù)前、術(shù)后VAS評分對比應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月回訪，嗅覺功能恢復(fù)正常51側(cè)(64.6%)、好轉(zhuǎn)17側(cè)(21.5%)，總有效率為86.1%，無效9側(cè)(11.4%)、加重2側(cè)(2.5%)。其中術(shù)前嗅覺喪失的58側(cè)術(shù)后轉(zhuǎn)歸：恢復(fù)正常32側(cè)、輕度損害11例、中度損害4例、重度損害2例、嗅覺喪失9例，好轉(zhuǎn)率為84.5%；術(shù)前嗅覺重度損害的10側(cè)術(shù)后轉(zhuǎn)歸：恢復(fù)正常8側(cè)、嗅覺喪失2側(cè)，好轉(zhuǎn)率為80%；術(shù)前嗅覺中度損害的7側(cè)和輕度損害的4側(cè)，術(shù)后均恢復(fù)正常。術(shù)前鼻息肉累及中鼻道、嗅裂、后篩66側(cè)，術(shù)后嗅覺恢復(fù)正常38側(cè)、好轉(zhuǎn)17側(cè)、無效11側(cè)；術(shù)前鼻息肉累及中鼻道及后篩的8側(cè)、僅累及中鼻道的1側(cè)及累及中鼻道及嗅裂的4側(cè)，術(shù)后嗅覺均恢復(fù)正常。

患者術(shù)后3次嗅覺視覺評分與術(shù)前評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)，術(shù)后2、4周嗅覺檢測結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067，P>0.05)。術(shù)后8周與術(shù)后12周間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.489，P>0.05)，術(shù)后8、12周與術(shù)后2周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005，P=0.001)，說明患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后嗅覺改善效果明顯，2周即可測出，8周后趨于穩(wěn)定。

3 討論

王鴻等[3]通過對1 035例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的嗅覺功能進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)86.3%的患者有嗅覺障礙。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病原因是，鼻腔、鼻竇的機(jī)械性阻塞使氣體無法達(dá)到嗅上皮。近年來研究發(fā)現(xiàn)還與嗅黏膜的炎癥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和一氧化氮的作用有關(guān)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展及普及，器械及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)前、術(shù)后持續(xù)、規(guī)范用藥，使慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療有了很大的進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是改善甚至恢復(fù)伴嗅覺障礙的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉患者嗅覺的有效手段，國內(nèi)外學(xué)者多有報道[1，5-7]。在本組患者中，嗅覺恢復(fù)不良甚至加重的患者，既往均有過多次鼻部手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)此類患者息肉病變范圍廣，中鼻道、嗅裂、后組篩竇均有累及，鼻腔結(jié)構(gòu)不清，標(biāo)志不明顯，中鼻甲甚至上鼻甲被大部切除，殘存中鼻甲、上鼻甲與嗅裂廣泛粘連，篩區(qū)殘存骨質(zhì)增生，上鼻道、篩上頜竇病變未清理。息肉病變范圍廣，術(shù)中出血多、手術(shù)時間長，給手術(shù)帶來難度，并增加了損傷嗅區(qū)的概率；若術(shù)中不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作、術(shù)中病變清除不徹底，不僅無法改善癥狀，而且還可能加重患者的嗅覺障礙。Litvack等[8]研究發(fā)現(xiàn)，伴有嗅覺喪失的慢性鼻-鼻竇炎患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后嗅覺有明顯改善，而伴有嗅覺減退的慢性鼻-鼻竇炎患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后沒有明顯改善，我們認(rèn)為可能是因?yàn)樵谛g(shù)中沒有開放上鼻道而無法徹底清除病變。Larsen等[9]通過鼻內(nèi)鏡檢查尸體以了解鼻息肉的起源，發(fā)現(xiàn)有21%鼻息肉起源于上鼻道，7%起源于蝶篩隱窩；故徹底開放上鼻道是很有必要的。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中開放上鼻道能發(fā)現(xiàn)隱藏在上鼻道、篩上頜竇、蝶篩隱窩處的病變，利于徹底清除，既改善了鼻腔通氣、引流，使空氣更容易接觸嗅區(qū)，又防止了手術(shù)中遺漏病變不能徹底清除；經(jīng)上鼻道標(biāo)志開放后組篩竇，層次分明，術(shù)野清楚，不易遺漏病變，也不易過多損傷嗅區(qū)黏膜；而且根據(jù)上鼻道標(biāo)志保留中鼻甲基板水平部，不易造成中鼻甲漂移，避免術(shù)后中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連影響嗅覺恢復(fù)。我們不建議通過嗅裂途徑清理上鼻道病變，因?yàn)檫@樣不容易徹底清除上鼻道、篩上頜竇病變，且容易損傷嗅裂處黏膜，術(shù)后極易粘連，并給術(shù)后復(fù)查、換藥帶來困難。

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(本文編輯 楊美琴)

Effect of superior meatus approach on the improvement of olfactory function after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps

WANGYing-li,ZHAOQun＊,WUYan-qiao＊＊.
DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,CangzhouPeople’sHospital,Cangzhou061000,China

WU Yan-qiao,Email: wyqhtm@163.com

Objective To discuss the effect of superior meatus approach in the endoscopic sinus surgery on olfactory dysfunction in patients of chronic rhinosinusitis combined with nasal polyps. Methods Superior meatus approach for ethmoidectomy was performed in 41 patients (79 sides with dysosmia) of chronic rhinosinusitis combmed with nasal polyps from March 2012 to May 2013. All patients were treated with maximal medical therapy for at least two months before surgery but failed. The endoscopic examination and visual analog scale for the olfactory function was done 2, 4, 8, 12 weeks and 6 months after the operation respectively. Statistical analysis was performed by using SPSS18.0 software. Results Forty-one patients (79 sides) with olfactory dysfunction were followed up for 6 months, in which 51 sides (64.6%) got to normal, 17 sides ( 21.5% ) got improved, with the total effective rate being 86.1%, 9 sides got invalid and 2 sides (2.5%) got worse. Conclusions Proper endoscopic sinus surgery is an effective way to recover the olfactory function for the patients suffering from olfactory dysfunction combined with chronic rhino sinusitis and nasal polyps. Effective opening of superior meatus could increase the effective ventilation of olfactory area and remove the polyps in the superior meatus, ethmoid maxillary sinus and sphenoethmoidal recess and is a better way to prevent the recurrence of the nasal polyps. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:105-107)

Superior meatus; Dysosmia; Chronic rhino sinusitis; Polyps

河北省滄州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 滄州 061000；＊河北省滄州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 滄州 061000；＊＊河北省石家莊市白求恩國際和平醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 石家莊 050082

吳彥橋(Email：wyqhtm@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.008

2014-02-13)