田國(guó)紅

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視神經(jīng)炎的診療流程

田國(guó)紅

視神經(jīng)炎(ON)是中青年人群容易罹患的常見(jiàn)視神經(jīng)病變，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病有一定聯(lián)系。臨床以急性視力下降、視野缺損伴輕度眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛為主要表現(xiàn)。鑒別診斷需要排除屈光不正、介質(zhì)渾濁以及視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力下降。ON為神經(jīng)眼科急癥，急性期治療以大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊為主，后續(xù)治療需要個(gè)體化。病原學(xué)檢查、水通道蛋白4抗體(AQP4-IgG)檢測(cè)、風(fēng)濕免疫疾病組套篩查有助于明確ON的病因，對(duì)疾病后續(xù)的防治意義重大。

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)是各種病因?qū)е碌募毙砸暽窠?jīng)炎性脫髓鞘病變?？蔀槎喟l(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)病程中的一次發(fā)作。典型臨床特征為：中青年患者，女性多見(jiàn)，急性單眼視力下降，視野遮擋，伴輕度轉(zhuǎn)眼痛。查體患眼視盤(pán)可表現(xiàn)輕度水腫或正常，色覺(jué)及對(duì)比敏感度降低，相對(duì)性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)陽(yáng)性。急性期大劑量糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)沖擊治療后視力可迅速提高。典型ON亦有自愈傾向，未經(jīng)治療的ON視力在病程3周至1個(gè)月后開(kāi)始逐漸恢復(fù)[1]。由于ON的病因構(gòu)成復(fù)雜，國(guó)內(nèi)患者ON的疾病譜與西方白種人尚存差異，因此并非所有ON的臨床表現(xiàn)及預(yù)后均具有上述特征。一些不典型ON特征如下[2]：發(fā)病年齡>50歲；首診時(shí)視盤(pán)已萎縮；嚴(yán)重視盤(pán)水腫、出血伴前房炎癥反應(yīng)；雙眼災(zāi)難性視力下降，視力降至無(wú)光感；無(wú)痛性或嚴(yán)重疼痛持續(xù)2周以上；病程超過(guò)1個(gè)月視力仍未恢復(fù)。具有上述特征的患者需要做進(jìn)一步的血液、影像學(xué)檢查，進(jìn)行必要的鑒別診斷。本文將對(duì)ON的診斷及治療流程進(jìn)行總結(jié)，配合典型病例，以便加深對(duì)ON的認(rèn)識(shí)，規(guī)范診療。

1 流程

1.1 第一步，是否是視神經(jīng)病變 視力下降是常見(jiàn)眼部疾患的共同主訴，因此全面的查體結(jié)合必要的輔助檢查是明確ON診斷的第一步。

1)近視、遠(yuǎn)視、散光和老視均可造成視力下降。視光學(xué)檢查能很好地矯正屈光不正，發(fā)現(xiàn)圓錐角膜等疾病，省去神經(jīng)電生理與影像學(xué)檢查的時(shí)間與費(fèi)用。如果患者單眼顯著視力下降，但查體無(wú)確切RAPD，則需要首先排除屈光障礙。診室如無(wú)驗(yàn)光設(shè)施可使用近視力表配合針孔以獲取粗略的矯正視力。

2)白內(nèi)障或晶狀體后囊渾濁。嚴(yán)重晶狀體渾濁、玻璃體出血時(shí)瞳孔紅光反射消失，患側(cè)無(wú)RAPD。散瞳后裂隙燈下檢查可以明確后囊是否有渾濁，是否可導(dǎo)致視力下降。

3) 視網(wǎng)膜病變。臨床最容易與視神經(jīng)疾病相混淆：很多視網(wǎng)膜疾病可伴視盤(pán)水腫、出血，加之一些疾病間原本存在重疊(如原發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征)，如不仔細(xì)散瞳后觀察周邊視網(wǎng)膜或進(jìn)行眼底熒光血管造影(FFA)、視網(wǎng)膜相干光斷層掃描(OCT)檢查極易誤診。區(qū)分視力下降是視神經(jīng)病變導(dǎo)致還是視網(wǎng)膜黃斑病變?cè)斐墒谴_診ON關(guān)鍵的一步。兩者可以從很多方面進(jìn)行鑒別[3-4]：病史中是否有轉(zhuǎn)眼痛、閃光感；查體是否存在RAPD、Amsler格視物變形；視野表現(xiàn)雖然不具備特征性，但明顯的中心暗點(diǎn)或生理盲點(diǎn)擴(kuò)大均有重要提示意義。結(jié)合視野進(jìn)行視網(wǎng)膜OCT檢查主要針對(duì)外層視網(wǎng)膜病變及黃斑病變。ERG與多焦ERG在一些疾病中具有確診意義。臨床常見(jiàn)容易誤診為ON的視網(wǎng)膜疾病如下。

(1) 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：中青年發(fā)病，無(wú)痛性中心視力下降。眼底視盤(pán)形態(tài)正常；OCT及FFA能夠明確診斷。激素在該病為禁忌使用，故鑒別診斷意義重大。

(2) 急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變(AZOOR)[5]：病因不明，疾病譜中包括多發(fā)性一過(guò)性白點(diǎn)綜合征(MEWDS)、急性特發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征(AIBES)、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變(AMPPE)等多種外層視網(wǎng)膜病變。青年女性急性發(fā)病者容易被誤診為ON而給予大劑量激素沖擊治療。無(wú)轉(zhuǎn)眼痛，伴閃光感，異常視網(wǎng)膜OCT與電生理檢查可幫助確診。注意部分患者急性期可出現(xiàn)視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜一過(guò)性白點(diǎn)、出血，RAPD可陽(yáng)性(圖1)。

圖1. 患者女性，24歲。主訴左眼中心視野遮擋伴閃光感。無(wú)轉(zhuǎn)眼痛，無(wú)RAPD。按照急性O(shè)N治療無(wú)效。OCT示左眼視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層(IS/OS)斷裂、不連續(xù)(白箭頭)，與健眼(B)有明顯區(qū)別

(3) Vogt-小柳-原田綜合征：雙眼同時(shí)出現(xiàn)視盤(pán)水腫伴眼痛患者可由葡萄膜炎導(dǎo)致。視盤(pán)水腫為廣泛葡萄膜炎的繼發(fā)表現(xiàn)。發(fā)病早期或激素使用后視網(wǎng)膜水腫、皺褶在眼底鏡下不易觀察，但OCT及FFA可發(fā)現(xiàn)顯著異常(圖2)。

圖2. 患者女性，35歲。左眼視力下降伴眼庝、視物彎曲1周。按照ON治療。眼底左側(cè)視盤(pán)鼻側(cè)邊界欠清，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常。OCT檢查可見(jiàn)黃斑水腫，視網(wǎng)膜漿液性滲出。結(jié)合FFA診斷為雙眼葡萄膜炎

(4) 黃斑病變：黃斑前膜、囊樣水腫或裂孔。

(5) 視網(wǎng)膜動(dòng)/靜脈血栓性疾?。喊ㄒ暰W(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRAO)、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)等。我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性疾病伴明顯RAPD而靜脈阻塞除非合并缺血，該體征并不明顯。

(6)視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良：一些不明原因的中心視力下降患者，查體時(shí)雙側(cè)視盤(pán)顳側(cè)蒼白。OCT及ERG有助確診(圖3)。

圖3. 患兒男性，13歲。雙眼視力進(jìn)行性下降3年。眼底雙側(cè)視盤(pán)界清、顳側(cè)蒼白。按照ON治療無(wú)效。OCT示雙眼黃斑IS/OS感光層斷裂、消失

(7)中毒性視網(wǎng)膜病變：長(zhǎng)期服用對(duì)視網(wǎng)膜具有毒性藥物導(dǎo)致。

(8)副腫瘤相關(guān)視網(wǎng)膜病變：對(duì)在腫瘤被診斷之前表現(xiàn)為視力下降的患者診斷非常困難。視力可為慢性進(jìn)行性下降伴短期內(nèi)急劇加重。病初視網(wǎng)膜閃光感、OCT及mfERG具有一定的診斷價(jià)值。

4)先天性視盤(pán)發(fā)育異常。傾斜、擁擠視盤(pán)、視盤(pán)玻璃疣均為良性先天性視盤(pán)異常。部分患者在體檢或因無(wú)關(guān)主訴就診發(fā)現(xiàn)。容易被診斷為ON。病史中缺乏急性發(fā)作、典型的視盤(pán)表現(xiàn)、關(guān)鍵的輔助檢查有助鑒別(圖4)。

圖4. 患兒男性，10歲。查體發(fā)現(xiàn)右眼視盤(pán)水腫診斷為ON。右眼實(shí)為擁擠視盤(pán)，視神經(jīng)傾斜進(jìn)入、鼻側(cè)隆起，貌似水腫

5)非器質(zhì)性視力下降。也稱(chēng)為功能性視力下降。兒童及外傷后部分成人可出現(xiàn)?？陀^檢查與患者主觀癥狀之間存在矛盾：?jiǎn)窝垡暳?yán)重下降，RAPD陰性；電生理視覺(jué)誘發(fā)電位P100波幅及潛伏期完全正常、色覺(jué)和立體視覺(jué)正常等。視野可表現(xiàn)為向心性縮小或三葉草樣(圖5)。由于兒童ON多伴視盤(pán)水腫，故急性視力下降但視盤(pán)表現(xiàn)正常、激素治療無(wú)效時(shí)需警惕。

圖5. 非器質(zhì)性視力下降患者Humphrey視野表現(xiàn)為三葉草樣向心性縮小

1.2 第二步，是否是ON 視神經(jīng)病變時(shí)視盤(pán)形態(tài)可表現(xiàn)為異常(水腫或蒼白)或正常。后者視盤(pán)形態(tài)雖然正常，但視功能(視敏度、色覺(jué)、視野)受損。ON是眾多視神經(jīng)病變中的一種，需要結(jié)合病史、查體、輔助檢查進(jìn)一步明確造成視神經(jīng)病變的原因。

1)前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)。多有動(dòng)脈硬化或低灌注的基礎(chǔ)。老年或老年前期發(fā)病，視盤(pán)節(jié)段性水腫，線狀出血，對(duì)應(yīng)的水平視野缺損(圖6)。

圖6. 患者女性，48歲。左眼無(wú)痛性下方視物遮擋，按ON治療無(wú)效。左側(cè)視盤(pán)邊界欠清，上方色淡，與Humphrey中下方連生理盲點(diǎn)的弓形視野缺損對(duì)應(yīng)

2)壓迫性視神經(jīng)病變。雖然為慢性進(jìn)展性病程，但部分患者常以“急性”視力下降來(lái)診。前部壓迫性病變伴視盤(pán)水腫、充血。眼睫狀引流血管為較特征性的改變，不應(yīng)出現(xiàn)在ON患者。進(jìn)行性視力下降，就診時(shí)視盤(pán)顏色蒼白，無(wú)痛性，典型的視野表現(xiàn)(圖7)。

圖7. 患者男性，45歲。發(fā)現(xiàn)左眼視力下降2個(gè)月，按ON治療無(wú)效。(A)：眼底像示左眼視盤(pán)邊界清、顏色淡；(B)：眼眶MRI增強(qiáng)后示鞍區(qū)占位，腫瘤位置偏左側(cè)，壓迫視神經(jīng)及視交叉；(C)：MRI冠狀位掃描

3)腫瘤浸潤(rùn)。既往有惡性腫瘤病史患者診斷ON時(shí)需要考慮腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)壓迫(圖8)、化療藥物的毒副反應(yīng)，如有放療史還需要考慮是否存在放射性視神經(jīng)病的可能。

圖8. 患者女性，48歲。右眼無(wú)痛性視力喪失2周。既往有乳腺癌病史。眼底右眼視盤(pán)邊界清、顳側(cè)色淡；眼眶MRI(A)：T1Flair加權(quán)右側(cè)視神經(jīng)近視交叉處信號(hào)略高(白箭頭)；(B)：增強(qiáng)后右側(cè)視神經(jīng)明顯強(qiáng)化(白箭頭)，腦膜強(qiáng)化(白箭頭)；(C)：冠狀位顯示右側(cè)顳葉腦膜結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移病灶(白箭頭)

4)感染性。結(jié)核、梅毒、真菌及病毒感染。前兩者為萬(wàn)能偽裝者，炎癥范圍不局限于視神經(jīng)本身，常伴有葡萄膜炎表現(xiàn)：前房及玻璃體內(nèi)炎性細(xì)胞，視網(wǎng)膜血管炎等。

5)中毒性。治療結(jié)核聯(lián)合使用乙胺丁醇的藥物中毒最為常見(jiàn)。患者多為雙眼發(fā)病，視盤(pán)急性期充血，色紅。慢性期雙側(cè)視盤(pán)顳側(cè)蒼白。視野較具特征性：對(duì)稱(chēng)性中心暗點(diǎn)或連生理盲點(diǎn)的旁中心暗點(diǎn)。

6)Leber遺傳性。青年男性多見(jiàn)，無(wú)痛性視力下降。視盤(pán)充血、色紅，該征象為假性水腫，在FFA中無(wú)熒光滲漏，伴視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張(圖9)。

圖9. 患者男性，20歲。左眼無(wú)痛性視力下降2個(gè)月，右眼2周。眼底右側(cè)視盤(pán)充血、色紅，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張；左眼視盤(pán)界清、顳側(cè)蒼白。FFA顯示充血的右眼無(wú)熒光滲漏，為假性視盤(pán)水腫。mtDNA檢測(cè)為線粒體11778位點(diǎn)突變

7)結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征導(dǎo)致的視神經(jīng)炎性病變。

8)外傷性。有急性頭部或眼眶周?chē)鈧幕颊卟灰渍`診為ON。兒童因體檢被告知單眼視力下降來(lái)診時(shí)，需要詳細(xì)詢問(wèn)既往是否有相關(guān)外傷史，查體，眼眶、眉弓部位的瘢痕、CT顳骨骨折的證據(jù)有助鑒別。

1.3 第三步，是什么類(lèi)型的ON 如果排除上述鑒別診斷，ON的診斷成立，我們需要將ON進(jìn)行一個(gè)病因?qū)W分類(lèi)[6-7]，為判斷預(yù)后及預(yù)防性治療奠定基礎(chǔ)。

1)MS相關(guān)。即MS-ON，臨床表現(xiàn)較典型：?jiǎn)蝹?cè)ON、激素治療后患眼視力迅速提高。如果頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)存在斑片狀脫髓鞘病灶，則發(fā)展為MS的風(fēng)險(xiǎn)很大(圖10)，需要聯(lián)合神經(jīng)科專(zhuān)家做進(jìn)一步的檢查：腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、寡克隆帶的檢測(cè)。激素快速減停后需要β干擾素預(yù)防再次發(fā)作。

圖10. MS患者腦內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，位于半卵圓區(qū)及腦室周?chē)?，長(zhǎng)軸垂直于腦室方向

2)視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)。即NMO-ON，視力損害嚴(yán)重、雙眼短期內(nèi)相繼受累、既往可有橫慣性脊髓炎病史或短期內(nèi)發(fā)展為長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎。血液中特異性AQP4-IgG陽(yáng)性?；颊邔?duì)激素沖擊治療效果不佳。重癥患者可給予血漿交換或靜脈注射丙種球蛋白治療?？诜に匦枰徛f減。該類(lèi)患者視功能預(yù)后極差，有出現(xiàn)癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早轉(zhuǎn)診神經(jīng)科治療。

3)全身免疫疾病相關(guān)。包括慢性復(fù)發(fā)性視神經(jīng)病變(CRION)在內(nèi)的一組患者：對(duì)激素治療敏感；激素減量復(fù)發(fā)；風(fēng)濕免疫抗體可陽(yáng)性(ANA、ENA譜、ANCA、SSA、SSB等)。由于該組疾病的病因尚未明確，臨床發(fā)現(xiàn)很多確診的結(jié)締組織病，如結(jié)節(jié)病、韋格肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征容易合并視神經(jīng)病變。該組患者治療需要聯(lián)合風(fēng)濕免疫專(zhuān)家針對(duì)原發(fā)病治療的同時(shí)關(guān)注視神經(jīng)，通常需中小劑量激素維持或加用免疫抑制劑治療(圖11)。

圖11. 韋格肉芽腫患者眼眶MRI示，(A)：軸位T1增強(qiáng)見(jiàn)左眼眶內(nèi)軟組織彌漫性炎癥反應(yīng)，累及視神經(jīng)管內(nèi)段(白箭頭)；(B)：冠狀位顱底腦膜廣泛強(qiáng)化(黑箭頭)，鼻旁竇內(nèi)廣泛炎癥(*)

4) 其他。暫時(shí)無(wú)法歸類(lèi)的ON，臨床特征及預(yù)后不符合典型脫髓鞘性疾病或NMO，但目前也未發(fā)現(xiàn)潛在的全身性疾病。該組患者可嘗試小劑量激素短期維持，逐漸減量，密切隨訪。

2 典型病例

1)病例1。女性，20歲，大學(xué)生。右眼視力下降5個(gè)月，伴雙眼復(fù)視1個(gè)月來(lái)診。神經(jīng)眼科查體，BCVA：右眼 0.2，左眼 1.0；右RAPD(+)；左眼外展略受限 (內(nèi)斜視 6度)。前節(jié)正常。眼底：雙側(cè)視盤(pán)邊界清，右眼顳側(cè)顏色淡(圖12)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA、ENA、ESR、CRP均正常，AQP4-IgG正常。頭顱MRI見(jiàn)右側(cè)視神經(jīng)信號(hào)異常，腦干及大腦半球內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊(圖13)。診斷：右眼ON，MS。治療給予甲強(qiáng)龍1 g靜脈注射1次/d，共3 d?？诜娔崴?0 mg/d，快速減停(2周完成)。后續(xù)治療給予倍泰隆(β-干擾素類(lèi)藥物)250 μg，隔日皮下注射。

圖12. 眼底顯示右眼視盤(pán)界清、顳側(cè)色淡；左眼視盤(pán)正常

圖13. 眼眶MRI (A)：冠狀位T2加權(quán)右側(cè)視神經(jīng)信號(hào)異常(白箭頭)；(B)：軸位T2加權(quán)見(jiàn)雙側(cè)腦橋及橋臂多發(fā)性片狀異常信號(hào)(白箭頭)；(C)：矢狀位T2Flair半卵圓區(qū)及腦室旁斑片狀異常信號(hào)(白箭頭)

2)病例2。男性，20歲。左眼急性視力下降至失明3 d，否認(rèn)肢體運(yùn)動(dòng)及大、小便障礙。神經(jīng)眼科查體：BCVA：右眼1.0,左眼無(wú)光感；左RAPD(+)。眼球運(yùn)動(dòng)正常。前節(jié)正常。眼底：左側(cè)視盤(pán)水腫，靜脈迂曲(圖14)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA、ENA、ESR、CRP均正常，AQP4-IgG：126.8(正常<5 RSU/mL)。眼眶MRI見(jiàn)左側(cè)視神經(jīng)明顯強(qiáng)化，腦內(nèi)未見(jiàn)其他脫髓鞘斑塊(圖15)，脊髓MRI未見(jiàn)異常。診斷： 左眼ON，NMO相關(guān)。

圖14. 眼底顯示左側(cè)視盤(pán)水腫、隆起，視網(wǎng)膜靜脈迂曲；右眼視盤(pán)正常

治療給予甲強(qiáng)龍1g靜脈注射1次/d，共3 d；甲強(qiáng)龍500 mg靜脈注射1次/d，共5 d。口服潑尼松 50 mg/d，維持2周，后續(xù)逐漸減量至20 mg/d，需維持2～3個(gè)月，同時(shí)加用硫唑嘌呤25 mg，2次/d。密切監(jiān)測(cè)血象及肝、腎功能。3個(gè)月后隨訪左眼視力仍無(wú)光感，但無(wú)脊髓損害表現(xiàn)。

圖15. 眼眶MRI (A)：左側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段顯著強(qiáng)化；(B)：冠狀位左側(cè)視神經(jīng)均勻強(qiáng)化

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(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

田國(guó)紅(Email:valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.022

2015-01-08)