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綜合干預(yù)康復(fù)治療先天性肌性斜頸療效研究

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院康復(fù)科齊熙堃馬建強呂忠禮(北京 100045)

提要目的：研究觀察手法按摩配合矯形器對先天性肌性斜頸患兒治療的療效影響。方法：觀察組應(yīng)用手法按摩配合矯形器治療，對照組單獨應(yīng)用手法治療，不配合應(yīng)用矯形器。結(jié)果：對于不同年齡特征，觀察組效果優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組治愈率92.4%，對照組治愈率83.0%。結(jié)論：手法按摩配合矯形器綜合干預(yù)康復(fù)治療效果明顯，且年齡越小、療程越長、配合應(yīng)用矯形器綜合干預(yù)，愈后越好。

關(guān)鍵詞先天性肌性斜頸；手法按摩；傷筋；筋縮；蠟療熱敷；斜頸矯形枕；矯正托；綜合干預(yù)

小兒肌性斜頸，又稱小兒先天性胸鎖乳突肌攣縮性斜頸，是一種兒科多發(fā)病、常見病，主要是患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮，頸部肌肉僵硬，頭傾向肌肉攣縮的一側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，逐步喪失轉(zhuǎn)頭和側(cè)頭功能，久之可致面部畸形。目前有許多說法，多認(rèn)為由于懷孕時期胎位不正或新生兒難產(chǎn)等原因，造成了胎兒或嬰幼兒單側(cè)胸鎖乳突肌缺血性損傷，損傷組織發(fā)生纖維病變，進而攣縮、黏連致一側(cè)胸鎖乳突肌縮短，從而引起頸部活動障礙，導(dǎo)致頭頸側(cè)斜。[1]也有說法認(rèn)為：肌性斜頸的病理變化不是一個簡單的纖維化過程，而與細(xì)胞分化有關(guān)。有病理學(xué)研究證實，在胸鎖乳突肌增生的間質(zhì)中，有肌母細(xì)胞存在，肌成纖維細(xì)胞與該肌纖維化有關(guān)，在后期的病理變化中起了重要作用。[2]但確切的病因及發(fā)病機理有待進一步研究。本病早期沒有骨性改變，病久可出現(xiàn)頸椎發(fā)育異常，并引起胸廓受累。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此證屬“傷筋”“筋縮”范疇，由于氣血運行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，筋肉失于濡養(yǎng)引起。筆者于2012年9月至2015年6月應(yīng)用手法按摩配合矯形器綜合干預(yù)康復(fù)治療與手法按摩對照觀察，療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1病例選擇本次研究378例病例均為我院康復(fù)科按摩門診患者，男174例，女204例；患側(cè)胸鎖乳突肌有包塊263例，肌肉條索樣增粗無包塊115例；患兒年齡最小者18天，最大10個月，1個月以內(nèi)57例，1～2個月132例，2～3個月62例，3～6個月92例，6～10個月35例。隨機分為觀察組(278例)與對照組(100例)，兩組的病情狀況、分類與年齡等情況，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無>顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷依據(jù)所選病例均參照《實用小兒外科學(xué)》確診，[3]符合先天性肌性斜頸診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純撼錾?周左右，發(fā)現(xiàn)頸部一側(cè)胸鎖乳突肌處出現(xiàn)橢圓形腫塊，其方向與胸鎖乳突肌一致，質(zhì)硬，無壓痛，可活動，無波動感，邊界清楚，或一側(cè)胸鎖乳突肌緊張攣縮，表現(xiàn)為條索樣增粗，質(zhì)韌或硬；患兒頸部活動受限，頭偏向患側(cè)，并向患側(cè)前傾，面旋向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部，用手勉強矯正，松開手后，頭仍然轉(zhuǎn)回原位，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)屈有困難；患兒頭面部發(fā)育不對稱，患側(cè)面部相對萎縮，健側(cè)飽滿，顏面及雙眼大小不對稱。

1.3鑒別診斷頸椎損傷、發(fā)育異?；蚧我鸬墓切孕鳖i，X線片顯示頸椎骨骼病變可確診；弱視或麻痹性斜視引起的眼性斜視；頸部淋巴結(jié)腫大、扁桃體炎等局部炎性病變；頸部肌麻痹導(dǎo)致的神經(jīng)性斜頸和習(xí)慣性斜頸，腦癱等。

1.4治療方法應(yīng)用按摩手法配合蠟療熱敷、矯形器治療，治療后囑咐家長注意，以臥位固定及吸引注意力轉(zhuǎn)頭為主。

1.4.1觀察組

1.4.1.1按摩手法：治療原則為舒筋活血、軟堅消腫。手法操作以局部為主，應(yīng)使用按摩介質(zhì)，如按摩油、潤膚露、爽身粉等，以按摩和功能訓(xùn)練為主。主要手法：指揉、彈撥、擦理，及頸部被動運動旋轉(zhuǎn)、側(cè)扳等。[4]患兒4個月月齡前，以按摩為主，被動功能訓(xùn)練為輔；4個月月齡后，則以被動運動為主，視患兒具體情況，增加運動力度及次數(shù)。(1)指揉法：患兒仰臥位，暴露患側(cè)頸部，醫(yī)者一手固定頭部， 另一手的拇指與食中二指順著肌肉的走向，按揉患側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌3～5 min， 重點作用于胸鎖乳突肌腫塊及增粗部位，手法宜輕柔適宜。(2)彈撥法：醫(yī)者以拇指和食中二指相對于胸鎖乳突肌兩側(cè)，彈撥增粗的胸鎖乳突肌及腫塊3～5 min，手法適度，由輕而重，逐漸加大指力，避免動作粗暴。(3)擦理法：醫(yī)者輕揉擦理患兒患側(cè)面頰、耳廓周圍及下頜2～3 min。(4)旋轉(zhuǎn)法：患兒坐位或仰臥位，家長固定其兩側(cè)肩鎖部。醫(yī)者雙手夾捧于患兒頭部兩側(cè)，避開雙耳，以頸椎為縱軸，將面部向患側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)2～3次，注意動作和緩，旋轉(zhuǎn)角度以正常生理范圍內(nèi)為宜。(5)側(cè)扳法：家長如上固定患兒身體，醫(yī)者一手托住患兒枕部，另一手扶住下頜，將患兒頭部向健側(cè)肩部傾斜，盡量使耳部接觸健側(cè)肩部，反復(fù)3～4次，逐漸拉長患側(cè)胸鎖乳突肌及患側(cè)頸部肌群。注意動作和緩，逐步增加力量，增大傾斜角度，切勿猛然加力。

療程： 手法1日1～2次(小月齡患兒每日1次，4個月以上月齡患兒可每日兩次，中間至少間隔4 h)，每次10～15 min，一般1個月為1療程。

1.4.1.2蠟療熱敷：可配合蠟療熱敷?；颊呷⊙雠P位，以40℃～45℃蠟塊，嚴(yán)密包裹后放置于包塊或攣縮部位，按摩前熱敷15～20 min/次，每日1次 。

1.4.1.3矯形器配合治療：⑴ 矯形枕。①左側(cè)斜頸頭傾向右側(cè);②右側(cè)斜頸頭傾向左側(cè);③正面觀：頭枕入枕窩中，面部向上傾向健側(cè)，拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌;④側(cè)面觀：褥墊高度與枕頭頸窩同高。將患兒仰臥位放在褥墊與矯形枕上，待患兒熟睡后，輕轉(zhuǎn)其頭部使頭枕入枕窩中，面部向上倒向健側(cè)，拉伸患側(cè)頸部肌肉；3個月以下嬰兒尚不會自己翻身，熟睡時便可維持在矯形位置，因此不需要固定軀干，3個月以上幼兒翻身能力漸強，仰臥位睡眠時間短，需要適當(dāng)固定軀干，以延長牽拉矯正時間；固定軀干時，主要固定住患兒骨盆處，用力適當(dāng)，防止壓傷，使用應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。⑵ 斜頸矯正托。患兒5、6個月月齡以后，頸部肌肉力量漸強，能夠自主豎頭，根據(jù)患兒頸部長短、粗細(xì)，訂制合適型號的矯正托，每次按摩后佩戴2～3 min ， 治愈后再佩戴2～3月，以糾正習(xí)慣，鞏固療效，以后逐漸減少佩戴次數(shù)和時間，直至痊愈。

1.4.2對照組:單獨應(yīng)用手法按摩治療，包塊硬、攣縮明顯者可蠟療熱敷，不配合應(yīng)用矯形器。

1.4.3注意事項:詢問家長患兒有無發(fā)熱、呼吸道感染、腹瀉等不適，檢查施治部位皮膚有無破損、嚴(yán)重濕疹等。在治療的過程中，手法的技巧以及熟練程度對療效影響較大，須注意要手法正規(guī)、輕柔，用力和緩，剛?cè)嵯酀?，不可使用蠻力，尤頸部側(cè)扳旋轉(zhuǎn)時，動作和緩，用力均勻，嚴(yán)禁粗暴造成新的損傷，增加出血機化，導(dǎo)致攣縮加重。(1)患兒仰臥，母親在患側(cè)喂奶或?qū)⑼婢叻胖没紓?cè)，吸引患兒的臉主動轉(zhuǎn)向患側(cè)；睡眠時，以斜頸矯形枕矯正并維持頭頸部正常姿勢。(2)嬰幼兒2、3個月俯臥能抬頭時，用玩具或聲音吸引患兒仰頭并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，視患兒情況每日重復(fù)鍛煉多次。(3)患兒5、6個月月齡后，每次按摩后佩戴斜頸矯正托2～ 3 min。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：患側(cè)頸部腫塊或條索狀物消失，雙側(cè)頸部質(zhì)軟對稱，頭頸居中無偏斜，左右活動正常，兩側(cè)顏面五官對稱；好轉(zhuǎn)：患側(cè)腫塊或條索狀物縮小變軟，頭頸偏斜減輕，頸部活動可不同程度向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)屈，但不及健側(cè)靈活，顏面五官基本接近對稱；無效：治療前后癥狀及體征無改善，腫塊或條索狀物無縮小，頸部左右活動仍受限。[5]

所有患兒在1個月后隨訪觀察，均無復(fù)發(fā)或加重病例。

1.6統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

本次研究378例，治愈340例，好轉(zhuǎn)28例，無效10例。觀察組278例用手法按摩配合矯形器綜合干預(yù)康復(fù)治療治愈257例，好轉(zhuǎn)18例，無效3例，治愈率92.4%，總有效率98.9%；對照組100例單獨應(yīng)用手法治療，不配合應(yīng)用矯形器治療治愈83例，好轉(zhuǎn)10例，無效7例，治愈率83.0%，總有效率93.0%。兩組治愈率與總有效率比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有顯著性(P<0.05)。就診年齡越小、治療療程愈長、配合應(yīng)用矯形器的綜合干預(yù)康復(fù)治療，療效越好、效果愈明顯、愈后越好。兩組不同年齡、不同療程、是否應(yīng)用矯形枕(托)的治療效果，詳見表1。

表1　　兩組不同年齡、不同療程的治療效果　　　　 　 (例)

3討論

手法按摩是祖國經(jīng)典醫(yī)學(xué)中重要的治病手段之一，能散瘀通經(jīng)，舒筋活血，軟堅散結(jié)。正確適度的手法作用于攣縮的胸鎖乳突肌上，可以緩解肌肉緊張，改善攣縮程度，加速施治部位的血液循環(huán)，增加皮膚和肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，增強組織代謝，以修復(fù)損傷組織。用指揉法治療嬰幼兒先天性肌性斜頸，可減輕肌肉攣縮程度，增加肌纖維的伸縮性，松解黏連，放松痙攣的胸鎖乳突肌；彈拔胸鎖乳突肌不但可改善局部肌群血液供應(yīng)，還可以緩解肌肉攣縮，將攣縮腫塊剝離散開，使頭頸部旋轉(zhuǎn)活動自如。先天性斜頸患兒除了患側(cè)的胸鎖乳突肌受累外，其頭頸部多處肌肉均有不同程度的緊張或攣縮，治療中通過對頭頸各個方向的被動活動，如適度的旋轉(zhuǎn)和側(cè)扳，可使患側(cè)胸鎖乳突肌得到最大幅度的牽拉, 目的是最大限度恢復(fù)該肌的功能，并可協(xié)調(diào)整個頸項部的肌群，以使受損攣縮肌肉得到充分的被動伸展。通過拉長、放松這些受累的肌肉，改善患側(cè)肌肉的廢用性萎縮，使頸部活動正常，斜頸癥狀得到改善。擦理患側(cè)面頰部可以疏通經(jīng)絡(luò)，加強局部血液循環(huán)，改善顏面部畸形。蠟袋熱敷療法可促進血液運行，消除炎癥，有效增強患處營養(yǎng)，散結(jié)解痙，有助于提高手法治療的效果。[6-7]

正確應(yīng)用斜頸矯形枕、矯正托可延長矯正時間，起到持續(xù)牽拉患側(cè)肌群的作用，能明顯縮短治療時間，減輕頭頸偏斜，減少頭面部畸形，提高治愈率。

先天性肌性斜頸是少數(shù)能夠通過保守療法得到完全根治的先天性疾病之一，本病臨床上并不少見，如能做到及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療，就可以避免手術(shù)，并減少患兒畸形的發(fā)生。年齡小的患兒頸部及全身肌肉多處于松弛狀態(tài)，且處于生長發(fā)育最旺盛階段，肌體修復(fù)能力較強，在發(fā)育最快的時期就開始綜合干預(yù)治療,可達到最好的療效；年齡大的患兒在治療時比較反抗，肌肉常處于強直對抗?fàn)顟B(tài)，給治療帶來一定難度，睡眠姿勢也不易矯正。因此就診年齡越小，愈后越好。

較長時間治療的患兒，即使有很小一部分不能完全治愈，也會有不同程度的好轉(zhuǎn)，從外觀上看不易察覺。如頭面部畸形輕微，頸部活動基本達正常功能位，豎頭無明顯歪斜，頭基本可以保持在中立位，這也為以后的術(shù)后校正創(chuàng)造了較好的條件。

若早期未能得到及時規(guī)范的治療，病情常可遷延惡化，面部和頭顱畸形逐漸加重，眼、耳、口、下頜出現(xiàn)不同程度的偏斜，患側(cè)肩部上抬，雙側(cè)頸肩不對稱，頸部及脊柱活動受限，且形成了一定的頭頸歪斜的習(xí)慣，嚴(yán)重者甚至引起斜視、脊柱彎曲、胸廓受累等。同時，手術(shù)后糾正歪頭習(xí)慣，矯正視力，恢復(fù)面部畸形等都是比較棘手的問題，以至影響患兒外觀及今后的生活和工作。

從本組治療結(jié)果看，小兒先天性肌性斜頸治療越早，治愈率越高，早期采用正確適度的手法按摩配合頸部功能訓(xùn)練，結(jié)合矯形枕矯正睡姿，矯正托糾正習(xí)慣，家庭仰頭轉(zhuǎn)頭鍛煉，綜合干預(yù)康復(fù)治療能明顯縮短治療時間，提高療效，減少畸形的發(fā)生，盡量避免手術(shù)，從而減輕患兒的痛苦及家長的精神壓力、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，作為治療本病的首選療法之一，值得推廣應(yīng)用。若保守治療至1周歲以上無明顯改善者，應(yīng)及時考慮手術(shù)矯形，術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練。

參考文獻

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[2]唐盛平，劉正全. 先天性斜頸的病理研究[J].中華小兒外科雜志,1998, 19(2)：96

[3]張金哲，潘少川. 黃澄如實用小兒外科學(xué)(下冊)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003.1 084

[4]齊熙堃，呂忠禮. 手法配合頸部功能訓(xùn)練治療先天性肌性斜頸臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報,2014，29(3)：40

[5]孫傳興. 臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[S]．2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.404-405

[6]茹群，楊曉艷. 推拿治療小兒肌性斜頸32例臨床觀察[J] .按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(中旬刊)，2011，2(3)：81

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(2015-07-31收稿)

通訊作者：呂忠禮，男，主任醫(yī)師。

中圖分類號：R244.1

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-5615(2015)04-0043-03