劉 洋

(浙江大學(xué) 光華法學(xué)院，杭州 310008)

·法治文明與法律發(fā)展·

患者生存機(jī)會喪失的侵權(quán)法救濟(jì)及其界限

劉 洋

(浙江大學(xué) 光華法學(xué)院，杭州 310008)

當(dāng)患者因自身疾病惡化及醫(yī)方不作為的過失行為相結(jié)合而喪失生存機(jī)會時，該生存機(jī)會代表的延命利益應(yīng)受到保護(hù)，應(yīng)將其納入生命健康權(quán)的名下予以救濟(jì)。此種侵權(quán)責(zé)任的成立應(yīng)具備損害事實(shí)、因果關(guān)系、過失及致害行為，其中損害事實(shí)指生存機(jī)會本身；事實(shí)因果關(guān)系應(yīng)采用替代法判斷，并可產(chǎn)生全有全無的法律效果；過失的認(rèn)定應(yīng)結(jié)合醫(yī)療水平論而展開，在劃定賠償范圍的階段，賠償?shù)膶ο笫腔颊咚艿呢?cái)產(chǎn)、非財(cái)產(chǎn)上損害，應(yīng)采用比例因果關(guān)系規(guī)則、并依醫(yī)方過失在損害后果發(fā)生中的參與度確定具體數(shù)額。侵權(quán)法對生存機(jī)會的救濟(jì)應(yīng)當(dāng)保持謹(jǐn)慎，須經(jīng)此上述三重機(jī)制的過濾，以確保醫(yī)患雙方的利益平衡。

生存機(jī)會喪失;侵權(quán)責(zé)任法;醫(yī)療糾紛

為應(yīng)對近年來不斷增多的醫(yī)療糾紛，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)專設(shè)第七章，就醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系中的基本問題做出統(tǒng)一化規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》乃是以醫(yī)療活動中的常見狀況及典型糾紛作為預(yù)期的調(diào)整對象和所設(shè)規(guī)則的理想適用模型的，但在復(fù)雜的醫(yī)療實(shí)踐中，各種非典型的例外狀況則層出不窮。對此，前述既有規(guī)則可否暢通無阻地適用，則難免存有疑慮，適例之一即體現(xiàn)為患者生存機(jī)會喪失的案型。詳言之，若病人就醫(yī)前即已罹患致命性疾病、且根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料該疾病的存活率(即生存機(jī)會或治愈率)低于50%，而其就醫(yī)之后醫(yī)方存有延誤治療、診斷偏差或其他不作為疏失并最終導(dǎo)致患者死亡結(jié)果時，侵權(quán)責(zé)任法應(yīng)否為患者提供救濟(jì)并向醫(yī)方課以侵權(quán)責(zé)任？*在此須對如下問題予以說明：其一，患者罹患某種疾病后的存活率，是根據(jù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的統(tǒng)計(jì)資料而得出、并由醫(yī)療專家做出判斷的，本文將此作為討論展開的基礎(chǔ)；其二，本文不擬討論患者生存機(jī)會高于50%的情形，因?yàn)榇朔N情況本可直接依據(jù)傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任理論予以規(guī)制，且患者在提出優(yōu)勢證據(jù)以謀求救濟(jì)的問題上并無嚴(yán)重障礙，而在患者生存機(jī)會低于50%時則否，此時患者無法滿足傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任理論框架所要求的優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，故有必要探求新的救濟(jì)途徑和調(diào)整模式；其三，本文將患者生存機(jī)會降低至零(即死亡)的場合作為討論原型，但“生存機(jī)會喪失理論”的適用范圍亦可擴(kuò)展至患者存活率降低特定比例而非完全消滅的情境。就此案型，其中存有疑問并值得探討的問題包括：其一，此種有限的“生存機(jī)會”是否屬于侵權(quán)法保護(hù)的權(quán)益客體？其二，如若予以侵權(quán)法救濟(jì)，則在判斷責(zé)任成立與否的層面，其中的損害后果、事實(shí)因果關(guān)系與過錯又當(dāng)如何認(rèn)定？其三，在認(rèn)定責(zé)任成立后，醫(yī)方的賠償范圍又當(dāng)如何確定？

同時，也須注意到，中國正處于醫(yī)療體制改革及整體社會轉(zhuǎn)型階段，醫(yī)患關(guān)系緊張，這就要求在醫(yī)療法律問題處理上必須兼顧醫(yī)患雙方的利益訴求，把確保兩者的地位平衡作為根本基點(diǎn)，而非將法律的天平一味向患者傾斜。是故，本文將以中國司法實(shí)踐中對此案型的處理為基礎(chǔ)，從平衡保護(hù)的視角出發(fā)，期盼能一方面為患者疏通救濟(jì)管道，也兼顧醫(yī)方地位的保障，防止責(zé)任的泛濫，明確侵權(quán)法為生存機(jī)會提供保護(hù)的邊界所在，促成法律的妥當(dāng)適用及社會整體效果的達(dá)成。

一、生存機(jī)會喪失案型中保護(hù)客體的證立與克制

在生存機(jī)會喪失的案型中，欲為受害人提供侵權(quán)法上的救濟(jì)，則必須就生存機(jī)會作為侵權(quán)法保護(hù)客體的法律地位進(jìn)行證立和闡明。如此，方能為患者的救濟(jì)提供足夠的正當(dāng)性基礎(chǔ)；否則，就是對侵權(quán)責(zé)任制度的濫用及民事主體行為自由的肆意剝奪。顯然，生存機(jī)會并非《侵權(quán)責(zé)任法》第2條明確列舉的18項(xiàng)具體民事權(quán)利之一。然而，生存機(jī)會的喪失意味著患者原本可享有的、在醫(yī)方實(shí)施有效救治情形下即能維持自己生命延續(xù)與生命安全為內(nèi)容的生命權(quán)遭受侵害[1]。準(zhǔn)此以察，生存機(jī)會似乎又可被納入生命權(quán)的內(nèi)容要素之中，從而歸屬于《侵權(quán)責(zé)任法》保護(hù)的權(quán)利序列。此外，亦有可能將“生存機(jī)會”納入該條款中“利益”的外延覆蓋之下，進(jìn)而運(yùn)用侵權(quán)法予以保護(hù)和救濟(jì)。但是，醫(yī)方亦可抗辯：患者本身已罹患致命性疾病，即便施救也仍然無法從根本上免于死亡的最終后果，亦即患者死亡后果的根源仍在于自身疾病，而醫(yī)方的不作為只是未能舒緩病情，或者未能推遲此一結(jié)果的到來和發(fā)生而已。故此，若單從后果發(fā)生的必然性與難以避免性上觀察，又似乎患者并無任何可受侵權(quán)法保護(hù)的利益受到侵害，當(dāng)無獲得侵權(quán)法救濟(jì)的道理。

可見，生存機(jī)會在侵權(quán)法上的地位與定性問題面臨多重解釋的模糊與困境。在此背景下，如欲要求醫(yī)方為患者生存機(jī)會的喪失承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，就更須慎重和考慮醫(yī)方的正當(dāng)抗辯，并提供充分理據(jù)。因此，有必要考察中外司法實(shí)務(wù)中對此問題的應(yīng)對策略。

就中國司法實(shí)踐而言，筆者以北大法寶案例數(shù)據(jù)庫公布的案件為樣本，分別以“生存機(jī)會”和“存活機(jī)會”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索，共搜集到關(guān)于生存機(jī)會喪失的案例7起：(1)朱某某等訴A醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案；*參見上海市徐匯區(qū)人民法院(2012)徐民一(民)初字第6222號民事判決書。(2)梁某某等訴柳州市某某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案；*參見廣西壯族自治區(qū)柳州市魚峰區(qū)人民法院(2012)魚民初(一)字第355號民事判決書。(3)廖某某與上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案；*參見上海市虹口區(qū)人民法院(2011)虹民一(民)初字第5121號民事判決書。(4)牛某等訴上海長海醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案；*參見上海市楊浦區(qū)人民法院(2011)楊民一(民)初字第6823號民事判決書。(5)彭泳鈞等訴溆浦縣康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療損害賠償糾紛案；*參見湖南省溆浦縣人民法院(2009)溆民一初字第997號民事判決書。(6)吳樹曦等訴廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案；*參見福建省廈門市思明區(qū)人民法院(2011)思民初字第5166號民事判決書。(7)李某某等與富蘊(yùn)縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛上訴案。*參見新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中級人民法院(2012)烏中少民終字第31號民事判決書。以上7起案例均來源于北大法寶案例數(shù)據(jù)庫。其中在案例(1)、(6)、(7)的判決中，法院均明確將患者的生存機(jī)會納入生命健康權(quán)的名目之下加以保護(hù)；盡管患者的死亡后果主要源于自身疾病，但仍要求醫(yī)方就其過失所致的患者生存機(jī)會喪失比例或程度承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，而非就患者死亡的全部損害后果負(fù)責(zé)。案例(5)的判決雖僅指出“公民、法人的合法權(quán)益”受法律保護(hù)，并未明確指出患者被侵害的到底是何種具體權(quán)益，但卻引用了《民法通則》第119條作為裁判依據(jù)，而該條恰是關(guān)于侵害生命健康權(quán)的民事責(zé)任的規(guī)定，故法院的裁判邏輯亦是將生存機(jī)會作為生命健康權(quán)之內(nèi)容要素的一部分而予以保護(hù)。與此相似，在其他三起案例中，生存機(jī)會雖尚未被剝離并作為獨(dú)立的保護(hù)客體，法院也是認(rèn)可了生存機(jī)會作為保護(hù)對象及其保護(hù)價(jià)值，只不過將其暫收于生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)的外衣之下而已。比如，案例(2)援引的是《最高人民法院關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(法釋[2003]20號)(以下簡稱《人身損害賠償司法解釋》)第1條、案例(4)援引的是《侵權(quán)責(zé)任法》第16條、案例(3)援引的是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第50條。而且，在上述案例(2)、(3)、(4)、(6)、(7)中均明確給予原告精神損害賠償，這與法院將生存機(jī)會作為生命健康權(quán)之內(nèi)容要素展開裁判和予以保護(hù)的思維邏輯也是一致的。此外，除案例(1)因法院否認(rèn)醫(yī)方過失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系，并進(jìn)而僅判決予以“補(bǔ)償”外，在其余案例中，賠償項(xiàng)目與計(jì)算方式均是按照《人身損害賠償司法解釋》的相應(yīng)規(guī)則加以逐項(xiàng)認(rèn)定的。這表明，法院確實(shí)承認(rèn)生存機(jī)會作為保護(hù)對象的地位與價(jià)值，但還沒到將其獨(dú)立于現(xiàn)有的權(quán)利體系并單獨(dú)保護(hù)的程度，而是仍置于人格權(quán)名目之下做出裁判，并根據(jù)生存機(jī)會被剝奪的比例和程度決定賠償數(shù)額。

綜上可見，存活機(jī)會系患者對未來繼續(xù)生命的期待。它意味著患者在死亡時點(diǎn)上原本具有生存的高度蓋然性，且在其后亦可期待自己生命可得續(xù)存相當(dāng)之長度與期限，而醫(yī)方的不當(dāng)行為卻使其本可于該時點(diǎn)存在和享有的“延命利益”被剝奪。對于患者此種客觀存在、現(xiàn)實(shí)可享的利益，自然應(yīng)當(dāng)予以肯認(rèn)并定性為受侵權(quán)法保護(hù)的對象。但要指出的是，“生存機(jī)會”之用語并非中國《侵權(quán)責(zé)任法》中正式使用的規(guī)范性概念，亦未在現(xiàn)行立法中得到正名，而毋寧只是學(xué)者進(jìn)行理論探討時用以描述生命權(quán)之內(nèi)容要素而使用的分析工具。不惟如此，在解讀這一概念時，還必須時刻注意醫(yī)方職業(yè)環(huán)境的維護(hù)及正當(dāng)訴求的保障，防止醫(yī)方責(zé)任的畸重及民事權(quán)利體系的泛化。

所以，就此案型中保護(hù)客體的確定而言，生存機(jī)會中承載的延命利益固然應(yīng)予保護(hù)，但救濟(jì)患者并不意味著打壓醫(yī)方。相反，應(yīng)當(dāng)注重當(dāng)事人的地位平衡及規(guī)范體系的聯(lián)動效應(yīng)，在不突破現(xiàn)行民事權(quán)利體系的格局下，借助于理論和實(shí)踐均已相當(dāng)完善成熟的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)等概念名稱與操作邏輯，實(shí)現(xiàn)對生存機(jī)會的實(shí)質(zhì)性保護(hù)。如此，則可兼收如下效果。其一，生命權(quán)屬于《侵權(quán)責(zé)任法》第2條明確列舉和予以保護(hù)的權(quán)益客體，可消除“生存機(jī)會”是否屬侵權(quán)法保護(hù)對象、能否獲得侵權(quán)法救濟(jì)的疑問，這也就很好地疏通了救濟(jì)患者的通道。這既符合中國《侵權(quán)責(zé)任法》立法中“以受害人為中心、權(quán)利救濟(jì)為本位”的根本價(jià)值取向[2]，也可順應(yīng)人格權(quán)保護(hù)強(qiáng)化及其內(nèi)容要素不斷擴(kuò)展的國際性發(fā)展趨勢[3]。其二，使生存機(jī)會這一新生概念必須接受生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等既有術(shù)語的檢驗(yàn)，其救濟(jì)亦須經(jīng)由《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)范體系和既定框架而展開，這就能有效防止其在具體操作中可能出現(xiàn)的隨意性及模糊性，從而防止權(quán)利概念的空洞化或者對醫(yī)方的不當(dāng)苛責(zé)，并維持現(xiàn)行民事規(guī)范體系與醫(yī)方執(zhí)業(yè)環(huán)境的穩(wěn)定。經(jīng)此界定之后，患者所喪失的生存機(jī)會即可被認(rèn)定為《侵權(quán)責(zé)任法》第6條第1款所保護(hù)的“民事權(quán)益”和第54條應(yīng)予救濟(jì)的“損害”，并以《侵權(quán)責(zé)任法》第54條作為請求權(quán)基礎(chǔ)提出訴求，主張相應(yīng)的損害賠償。

二、生存機(jī)會喪失案型中的責(zé)任成立與邊界劃定

盡管生存機(jī)會應(yīng)受侵權(quán)法的保護(hù)，但只有當(dāng)損害事實(shí)、因果關(guān)系、主觀過錯、加害行為這四要件完全齊備之時[4]，方可判定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的成立。否則，就應(yīng)當(dāng)將之過濾出去而不得向醫(yī)方苛加莫須有的責(zé)任，以求確保醫(yī)療關(guān)系中兩造地位的平衡。故下文將圍繞此案型中責(zé)任成立與否的問題，分別就損害事實(shí)、因果關(guān)系、主觀過錯三個要件予以分析，*鑒于醫(yī)療損害責(zé)任中的加害行為要件較為容易判定，故本文不做詳細(xì)探討。以期澄清患者尋求救濟(jì)時應(yīng)負(fù)的舉證責(zé)任，劃定醫(yī)療損害責(zé)任的邊界所在，確保責(zé)任認(rèn)定上的妥切性。

(一)責(zé)任成立階層的損害要件及其限定

損害事實(shí)乃是侵權(quán)賠償責(zé)任成立的必要條件，正所謂無損害即無賠償[5]175-176。但在生存機(jī)會喪失案型中，決定醫(yī)療損害責(zé)任成立與否的損害要件指什么？是患者喪失的“生存機(jī)會”本身、伴隨“生存機(jī)會”喪失而生的死亡后果，還是接續(xù)死亡后果而生的財(cái)產(chǎn)及非財(cái)產(chǎn)上的損失？

該問題的解決必須以侵權(quán)法上損害概念及其內(nèi)部構(gòu)造的澄清為基礎(chǔ)。為此，應(yīng)將“損害”拆解為“侵害損害”和“結(jié)果損害”兩個層次。前者乃是從被侵害客體(權(quán)利或利益)的角度觀察，側(cè)重事實(shí)屬性，并指代與侵害(如身體損害)密切結(jié)合、不可分的損害(如受傷本身)之現(xiàn)象[6]，從而在侵權(quán)責(zé)任制度的規(guī)范結(jié)構(gòu)中被用作判定責(zé)任成立與否的要件；后者乃是從權(quán)利或利益被侵害后所生的效果角度觀察，側(cè)重價(jià)值取舍，并指向前一層次的權(quán)利侵害給受害人造成的財(cái)產(chǎn)上、非財(cái)產(chǎn)上之后續(xù)衍生性損害結(jié)果，從而應(yīng)在侵權(quán)責(zé)任制度的規(guī)范結(jié)構(gòu)中被用作劃定賠償范圍大小的要件[7]。這種拆解觀察的分析進(jìn)路，亦在中國臺灣地區(qū)[5]、日本[6]、德國[8]、美國[9]侵權(quán)法的體制中得到充分的支持。而在中國，也有學(xué)者基于對侵權(quán)責(zé)任傳統(tǒng)構(gòu)成要件的反思，提出對《侵權(quán)責(zé)任法》第6條第1款的文義進(jìn)行重構(gòu)，把該款規(guī)定的“權(quán)益侵害”作為一般侵權(quán)責(zé)任成立層次的獨(dú)立構(gòu)成要件、結(jié)果損害和責(zé)任范圍的因果關(guān)系作為損害賠償責(zé)任的附加構(gòu)成要件，并在責(zé)任成立之后的下一個階段(即劃定賠償范圍的階段)對其展開認(rèn)定[10]。這對侵權(quán)責(zé)任要件的框架結(jié)構(gòu)無疑是一次純化，而且有較強(qiáng)的可操作性。

依此邏輯，在生存機(jī)會喪失案型中判定醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任成立與否的階段，應(yīng)以患者被剝奪的生存機(jī)會本身作為其中的損害要件；至于最終的死亡后果，其根源則仍然在于患者自身疾病的惡化，并不是醫(yī)方診療行為造成的損害事實(shí)，亦非可經(jīng)由侵權(quán)責(zé)任謀求救濟(jì)。否則，如果將患者死亡的最終結(jié)果完全歸因于醫(yī)方，顯然是不當(dāng)?shù)剡^分加重了醫(yī)方的負(fù)擔(dān)，并錯誤地掩蓋了疾患本身在死亡結(jié)局的出現(xiàn)中所發(fā)揮的作用力因素。同時，一如前文在論證應(yīng)受侵權(quán)責(zé)任制度保護(hù)的權(quán)益客體時所示，在生存機(jī)會喪失案型中，實(shí)質(zhì)的保護(hù)對象乃是由生存機(jī)會所表征的“延命利益”及“生命續(xù)存期間”，故不能將患者死亡的整個結(jié)果完全苛責(zé)于醫(yī)方，否則必將導(dǎo)致最終在界定賠償范圍時過度賠償。至于其后出現(xiàn)的財(cái)產(chǎn)上、非財(cái)產(chǎn)上損失，則性屬由第一次的“侵害損害”波及影響從而引發(fā)的“二次損害”，對此，應(yīng)當(dāng)置于下一階段在算定賠償范圍的過程中根據(jù)合理的價(jià)值考量及機(jī)會減損的比例予以確定，而非用作判定侵權(quán)責(zé)任成立與否的要件。

(二)責(zé)任成立階層的因果關(guān)系及過濾作用

在判斷責(zé)任成立的階段，事實(shí)因果關(guān)系乃是重要的篩選機(jī)制。但在中國實(shí)務(wù)中，前述6起案例的判決書在認(rèn)定責(zé)任成立時并未將因果關(guān)系問題作為說理的重點(diǎn)加以充分展開，且其中邏輯理路也都基本一致。除了案例(5)的判決書明確指出醫(yī)方的醫(yī)療過失與患者喪失生存機(jī)會之間存在間接因果關(guān)系之外，其余案例中，法院均是在認(rèn)定存在醫(yī)療過失或者醫(yī)方違背其作為專業(yè)人員而應(yīng)盡的善管注意義務(wù)之后，便徑直肯定醫(yī)方的過失不當(dāng)行為與患者死亡后果之間存在“一定程度的因果關(guān)系”，進(jìn)而責(zé)令被告承擔(dān)相應(yīng)比例的損害賠償責(zé)任。這一論證顯然有避重就輕的痕跡，從而難以令人信服。分析該案型特點(diǎn)可知，其實(shí)屬不作為侵權(quán)類型，此種場合下事實(shí)因果關(guān)系的檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)借助替代法(substitution method)為之，而非排除法(elimination method)[11]。亦即不應(yīng)當(dāng)從“是否加害行為導(dǎo)致了損害的發(fā)生”(排除法)的角度觀察，而是應(yīng)當(dāng)從“如果被告達(dá)到了應(yīng)有的注意程度、實(shí)施了其應(yīng)當(dāng)實(shí)施的作為行為，是否可以避免或者減輕損害后果”(替代法)的角度來理解。若被告實(shí)施了其應(yīng)當(dāng)實(shí)施的作為行為，損害后果不會發(fā)生或者可以減輕，則認(rèn)為存在因果關(guān)系，否則不認(rèn)為存在因果關(guān)系[12]。

但也應(yīng)指出，生存機(jī)會喪失案型中另一個不容忽視的特殊性在于，疾患本身構(gòu)成了因果關(guān)系鏈條上的介入因素，從而導(dǎo)致患者極易因?yàn)闊o法證成醫(yī)方不作為行為與患者死亡后果之間的因果關(guān)系而敗訴。這也體現(xiàn)了事實(shí)因果關(guān)系在責(zé)任成立問題上的過濾作用及其對醫(yī)方的保護(hù)效果。然而，若原告能夠證明被告負(fù)有特定的保護(hù)義務(wù)，且該保護(hù)義務(wù)的本旨正是在于保障處于其保護(hù)下的對象免受介入因素的損害，或者制止處于其控制下的介入因素侵害他人，那么，所謂的介入因素(比如受害人自身因素、第三人行為等)就不會阻斷被告的消極不作為行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系[13]。而此種積極保護(hù)義務(wù)的來源，可以是法律規(guī)定、合同約定、民法上的誠實(shí)信用原則之延伸，甚或社會一般生活常識等。因此，在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)、遵循醫(yī)療常規(guī)為患者診斷和治療且須善盡必要的注意，盡心盡力為患者排憂解難之主給付義務(wù)[14]。而該義務(wù)的本旨正是排除疾患等介入因素對于患者身體健康的侵襲與損害，因而其中的因果關(guān)系并不會因?yàn)榧不家蛩氐慕槿攵袛唷?/p>

(三)責(zé)任成立階層的過錯要件及限責(zé)功能

醫(yī)療損害責(zé)任在中國《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)范體系內(nèi)屬于過錯侵權(quán)類型，所以責(zé)任的成立還必須以過錯的存在為前提[5]11-13。而在判定醫(yī)方是否違反義務(wù)并據(jù)此認(rèn)定過錯時，其具體操作又必須結(jié)合醫(yī)療水平展開，并相應(yīng)地接受醫(yī)療水平的合理限制[15]。這對于維護(hù)醫(yī)方執(zhí)業(yè)利益、限制侵權(quán)責(zé)任的過分?jǐn)U張，并在醫(yī)患雙方之間合理分配風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。比較法上，醫(yī)療水平在美國經(jīng)歷了相對化的地域標(biāo)準(zhǔn)向絕對化的全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展歷程，而日本的醫(yī)療水平論則恰恰相反，經(jīng)歷了絕對化到相對化的發(fā)展過程。兩者之間所以形成此種差異，實(shí)則與其各自不同的醫(yī)療體制密切相關(guān)。有鑒于此，在解讀中國《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定的“醫(yī)療水平”時，無疑亦須結(jié)合中國特殊的醫(yī)療體制予以展開方屬合理。

對此，有學(xué)者指出，盡管中國已建立起全國統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、考核和培訓(xùn)制度，繼續(xù)教育制度以及全國統(tǒng)一的臨床診斷和治療規(guī)范，但醫(yī)療技術(shù)的普及存在一個逐漸發(fā)展的過程，地域也是影響新的治療方法開展的重要因素之一。因此，可將醫(yī)生所處的醫(yī)療環(huán)境甚至地域作為判斷醫(yī)務(wù)人員是否有過錯的衡量因素之一。這在對鄉(xiāng)村醫(yī)生與普通醫(yī)生采取不同考核辦法的做法中得到了一定程度上的驗(yàn)證。具體而言，對診療規(guī)范中已有明確要求的診療行為以及一些屬于基本性操作的診療行為，并不因地區(qū)不同而有差別；但是，對于某些特殊病情的診治，或者實(shí)施于特定場合的醫(yī)療行為，則可以在判定過錯時納入對地區(qū)等因素的考量[16]。依此邏輯，在生存機(jī)會喪失案型中，若醫(yī)方行為符合當(dāng)時醫(yī)療水平的，便不存在過失，當(dāng)然不應(yīng)予以責(zé)難。司法實(shí)務(wù)在處理此類案例中也均是根據(jù)當(dāng)時的醫(yī)療水平展開醫(yī)療過失存在與否的認(rèn)定，再在完成該基礎(chǔ)性步驟之后進(jìn)入其他環(huán)節(jié)或其他要件的證成的。比如前述案例(1)，醫(yī)方處理措施雖有些微不妥，但在患者死亡方面并無過失，法院進(jìn)而以此為由否認(rèn)了因果關(guān)系的存在。由此，以醫(yī)療水平為標(biāo)準(zhǔn)評判醫(yī)方是否存在過失，再認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任的成立與否，也是侵權(quán)法救濟(jì)生存機(jī)會的重要界碑，并能夠很好地限定醫(yī)方責(zé)任的界域邊緣，防止濫訴風(fēng)險(xiǎn)。

三、生存機(jī)會喪失案型中的賠償范圍及限度

在判定責(zé)任成立的階段，只是在客觀事實(shí)的層面弄清已存在的損害現(xiàn)象到底源自何處、因何而生。但完成這一階段的任務(wù)后，還必須借助于“法律上因果關(guān)系”的工具，并更多地顧及利益衡量、價(jià)值判斷等諸多因素的動態(tài)影響[17]來劃定損害賠償?shù)姆秶?。此過程中需要解決的核心問題是：患方遭受的損害結(jié)果紛繁多樣，其中究竟在多大程度、多大范圍上與醫(yī)方的不作為疏失之間存有所謂的“法律上因果關(guān)系”？

就此問題，考察前文統(tǒng)計(jì)的中國司法判例，除去案例(1)中因醫(yī)方?jīng)]有過失無須負(fù)責(zé)外，其余的5個案例裁判說理的進(jìn)路均是：依托醫(yī)學(xué)鑒定對醫(yī)療過失參與程度的確認(rèn)，判決被告承擔(dān)比例賠償責(zé)任?？梢?，司法實(shí)務(wù)均是考慮到：醫(yī)方侵害的對象僅是患者的生存機(jī)會和存活概率，而患者生命的喪失則根本上是源于自身疾患，亦即患者因生命喪失而生的全部損失中并非全部源于醫(yī)方行為，而只有確實(shí)因生存機(jī)會或存活概率被剝奪而產(chǎn)生的那部分才源自醫(yī)方行為，才應(yīng)作為損害賠償責(zé)任救濟(jì)與填補(bǔ)的對象。也就是說，只應(yīng)根據(jù)醫(yī)方過失在損害后果發(fā)生中的參與度或者原因力大小，責(zé)令其承擔(dān)相應(yīng)比例的賠償責(zé)任。

考察比較法，中國臺灣地區(qū)的司法實(shí)務(wù)中亦以醫(yī)療過失導(dǎo)致患者所失生存機(jī)會的比例乘以全部損害數(shù)額，再最終確定被告的賠償范圍[17]。

而在歐陸法的語境中，適用“全有全無規(guī)則”造成的“顯失公平”的法律效果正遭到日益嚴(yán)厲的批評。Stark提出的質(zhì)問便極具代表性：“在一個處在25%和75%之間的蓋然性情況下，如果簡單絕對地認(rèn)定，加害人不承擔(dān)任何賠償義務(wù)或者承擔(dān)全部賠償義務(wù)，難道不存在任何問題嗎？如果人們做出其明知無法知曉但卻似乎知曉的決定，難道對當(dāng)事人的任何一方不都是帶來了不公平嗎？”[18]3在此背景下，“機(jī)會喪失理論”應(yīng)時而生，主張以機(jī)會喪失的幾率計(jì)算賠償數(shù)額，以求避免傳統(tǒng)“全有全無原則”適用時僅因幾率確定上的細(xì)微差別而導(dǎo)致結(jié)果完全相異的極端處理方法。至少從目前來看，該種方法是一種令人滿意的解決策略[18]683。

美國司法實(shí)務(wù)在面對生存機(jī)會喪失案型中“法律上因果關(guān)系”困境時，其處理策略經(jīng)歷了從“全有全無規(guī)則(all-or-nothing rule)”到“實(shí)質(zhì)因素說(Substantial Factor Test)/實(shí)質(zhì)可能性說(Substantial Possibility Test)”，再到“比例因果關(guān)系規(guī)則”的演變過程。對此演變軌跡，Makdisi教授指出，在此類因果關(guān)系不甚明確的案型中，賠償效果確定上的“全有全無”路徑必然與侵權(quán)法所欲追求的矯正正義相悖反，從而有害于侵權(quán)法阻嚇被告不法行為之目的的實(shí)現(xiàn)[19]1063。進(jìn)一步說，對于滿足優(yōu)勢證據(jù)規(guī)則從而被肯定了因果關(guān)系、但事實(shí)上因果關(guān)系并不存在的案件，被告卻要對本非自己造成的損害負(fù)責(zé)，即承擔(dān)過度賠償責(zé)任；反之，對于不滿足優(yōu)勢證據(jù)規(guī)則從而被否定因果關(guān)系、但事實(shí)上存在因果關(guān)系的案件，被告卻逃脫了法律的責(zé)難和本應(yīng)填補(bǔ)的損害，即形成威懾不足的局面，這自然是對侵權(quán)法預(yù)設(shè)宗旨的偏離[20]1073。但適用比例因果關(guān)系規(guī)則卻不會引發(fā)諸此問題，它要求被告僅應(yīng)對自己行為實(shí)際減損的法益價(jià)值負(fù)責(zé)，受害人自身疾患這一預(yù)設(shè)前提(preexisting condition)既然屬于最終損害發(fā)生的共同原因，理當(dāng)對其造成的法益價(jià)值的減損(the reduced value of the interest)承擔(dān)相應(yīng)比例的份額責(zé)任[9]。這種理論在McMullen v. Ohio State University Hospital案中得以踐行。*725 N. E. 2d 1117, Cite as: 88 Ohio St. 3d 332, 725 N. E. 2d 1117. McMullen v. Ohio State University Hospital, 335.Ohio州最高法院指出：McMullen的生還機(jī)會雖受法律保護(hù)，但被告的賠償范圍則應(yīng)根據(jù)其過失導(dǎo)致生存機(jī)會喪失的比例(即以最終損害的數(shù)額乘以機(jī)會喪失的比例)加以確定，而不應(yīng)要求醫(yī)方對患者遭受的全部損害結(jié)果一概負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。

綜上可知，在為生存機(jī)會喪失案型求解的過程中，比例因果關(guān)系規(guī)則已成為各國或地區(qū)侵權(quán)法理論與實(shí)務(wù)的共同選擇。而且實(shí)踐證明，到目前為止，它也確實(shí)成為劃定生存機(jī)會喪失案型中賠償范圍的最佳選擇與妥當(dāng)路徑。因?yàn)樗诒Ｗo(hù)患者生命、健康、身體等人格利益的同時，又能不失理性地顧及醫(yī)方行動自由之保障，實(shí)則具有賠償范圍之控制閥的作用，從而在最終效果上能夠確?！傲P責(zé)相當(dāng)”、防止偏倚或者失當(dāng)，并在雙方當(dāng)事人之間找到了利益的平衡點(diǎn)。

結(jié) 語

醫(yī)療活動中本已存有醫(yī)療服務(wù)合同的法律關(guān)系，這就使得生存機(jī)會喪失的案型中極易出現(xiàn)請求權(quán)競合的現(xiàn)象。對此，盡管根據(jù)《合同法》第122條的規(guī)定受害人可以在契約上請求權(quán)與侵權(quán)損害賠償?shù)恼埱髾?quán)之間擇一主張，但需指出，從法律規(guī)范妥當(dāng)適用角度而言，契約上請求權(quán)則應(yīng)當(dāng)處于優(yōu)先檢索的順位[8]，而不應(yīng)撇開契約法律關(guān)系已為當(dāng)事人提供的救濟(jì)通道卻徑直跳躍到對于侵權(quán)請求權(quán)的檢索適用。更何況隨著現(xiàn)代社會中契約關(guān)系項(xiàng)下的主給付義務(wù)、從給付義務(wù)、附隨義務(wù)等合同義務(wù)群已成體系并日益豐富[20]，債務(wù)不履行責(zé)任本身就能比侵權(quán)責(zé)任引致更加寬泛的法律效果，這就更意味著契約責(zé)任本身即已為患者提供了較為充分的法律救濟(jì)[15]。

另外，即便是允許當(dāng)事人依據(jù)侵權(quán)損害賠償?shù)恼埱髾?quán)提出主張，也尤須牢記如下戒律：侵權(quán)法既是一部有關(guān)責(zé)任的法律，也是一部有關(guān)無責(zé)任的法律，在法治社會中，保護(hù)人們的民事權(quán)益與維護(hù)人們的行為自由是同等重要的[21]。又加之，在中國侵權(quán)責(zé)任法律制度明顯存在不斷擴(kuò)張趨勢的背景下，就更有必要對于適用侵權(quán)法救濟(jì)所謂生存機(jī)會喪失的案型保持克制，以理性的態(tài)度廓清侵權(quán)法與合同法之間的界線和分野所在[22]。否則，難免造成民法內(nèi)部體系混亂、結(jié)構(gòu)失衡的嚴(yán)重后果。為此，針對生存機(jī)會喪失的案型，必須經(jīng)過前文詳述的三重檢驗(yàn)之后，方可以侵權(quán)責(zé)任機(jī)制向患者提供救濟(jì)。否則，就只能將損害后果視為不具可救濟(jì)性的意外風(fēng)險(xiǎn)而謹(jǐn)守“風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)”的理念，并不得要求醫(yī)方承擔(dān)損害賠償?shù)呢?zé)任，以求維持醫(yī)患雙方當(dāng)事人地位的平衡。而且，在這三重的責(zé)任過濾機(jī)制中，盡管所謂的“生存機(jī)會喪失理論”經(jīng)由重新界定保護(hù)對象及損害概念(即將“生存機(jī)會”本身認(rèn)定為保護(hù)對象及受損的法益)在一定程度上已優(yōu)化了患者的境遇，但就判定責(zé)任成立階層的事實(shí)因果關(guān)系與過失要件、劃定賠償范圍階層的比例因果關(guān)系規(guī)則來說，均要求患者一方承擔(dān)充分舉證的責(zé)任及舉證不能的風(fēng)險(xiǎn)；同時，在規(guī)范適用上亦須接受生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等現(xiàn)行民事權(quán)利體系之原有保護(hù)路徑的檢驗(yàn)。這些無疑都能很好地發(fā)揮對侵權(quán)責(zé)任的限制功能，防止責(zé)任泛濫的風(fēng)險(xiǎn)，并可為醫(yī)方創(chuàng)造有序而優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境，從而使法律效果與社會效果得以兼顧。

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[責(zé)任編輯：朱 磊]

2015-01-10；

2015-03-10

劉洋(1991—)，男，博士研究生，從事侵權(quán)法研究。

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1002-462X(2015)04-0073-06