陸　靜　楊立川　1　四川省成都市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科　610041　2　四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科

?

纖維樣腎小球病伴慢性乙型病毒性肝炎并發(fā)皰疹病毒感染1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陸靜楊立川1四川省成都市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科6100412四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科

摘要目的：探討纖維樣腎小球病(FGP)伴乙型病毒性肝炎患者的病史、臨床表現(xiàn)以及治療方法。方法：以我院收治的1例伴乙型病毒性肝炎的FGP患者臨床資料為觀察對象，對其病史及治療情況進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：患者為有長期乙肝病史、泡沫尿史以及雙下肢浮腫史，常規(guī)治療配合免疫抑制劑及血液透析后癥狀好轉(zhuǎn)。由于患者未進(jìn)行規(guī)律性血液透析導(dǎo)致病情加重，并發(fā)生帶狀皰疹，規(guī)律血液透析治療并加用更昔洛韋、加巴噴丁、胸腺肽等1周后，患者下肢水腫好轉(zhuǎn)，皰疹消退。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)患者長期有低蛋白血癥、高脂血癥以及大量蛋白尿。結(jié)論：FGP臨床不常見，絕大部分患者無全身系統(tǒng)性疾病，需要采用電鏡手段加以確診。FGP目前尚無特殊治療方法，患者可能合并多種并發(fā)癥，預(yù)后較差，臨床應(yīng)予以高度重視，盡早進(jìn)行規(guī)律性透析以延長患者壽命。

關(guān)鍵詞纖維樣腎小球病乙型肝炎病史病理特點

纖維樣腎小球病(fibrillary glomerulopathy,FGP)是指腎小球內(nèi)出現(xiàn)類似淀粉樣物質(zhì)且剛果紅不著色的纖維樣物質(zhì)沉積的一類腎小球疾病。該病在國外報道過100多例，但我國目前報道不足30例，伴乙型病毒性肝炎的FGP病例僅在2004年由陳波等人報道過1例[1]。2013年我科收治1例伴乙型病毒性肝炎的FGP患者，現(xiàn)報告如下。

1病歷摘要

患者，男，36歲，有“乙肝”病史8年，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿超過1年，雙下肢浮腫5個月，加重10d”于2013年11月5日入成都市第七人民醫(yī)院?；颊卟∈罚喝朐呵?年，患者無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、下肢水腫，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎炎”，未行特殊治療。2013年8月，因“腹痛”入住我院，診斷“急性胰腺炎”，住院期間查血：肌酐439μmol/L，eGFR 14.14ml/(min·1.73m)，行臨時置管血液透析后癥狀好轉(zhuǎn)自動出院。2013年9月，因下肢水腫明顯，伴有全身乏力，再次入院，并于9月18日行腎穿活檢，光鏡下腎穿組織可見15個腎小球，其中1個球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)呈中-重度增生，伴結(jié)節(jié)樣改變，腎小球毛細(xì)管腔狹窄、閉塞，呈襻分葉狀；基底膜輕度彌漫增厚，無明顯新月體形成，部分腎小球球囊周纖維化。腎小管上皮細(xì)胞有灶狀萎縮，面積大約20%，腎間質(zhì)有灶狀炎癥細(xì)胞浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄，符合腎小球特殊蛋白沉積病的特征?；啄ず拖的^(qū)內(nèi)纖維樣物質(zhì)沉積明顯，直徑未超過20nm, 排列不規(guī)則。剛果紅染色呈(-)。免疫熒光染色見小球數(shù)10個，IgG(-)，IgA(-)，IgM(-)，C3(-)，C1q(-)，F(xiàn)RA(±)。綜合上述結(jié)果，患者診斷為纖維樣腎小球病(見圖1)。確診后患者回當(dāng)?shù)?，入?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，給予環(huán)磷酰胺0.6g+0.4g沖擊治療2d后口服強(qiáng)的松4mg，qd，并配合免疫抑制治療及血液透析治療，但是患者癥狀好轉(zhuǎn)后未按計劃進(jìn)行規(guī)律性血液透析。

圖1　纖維樣腎小球病理圖片

患者入我院前10d開始尿中泡沫增多、足踝腫脹明顯，入院時血壓158/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺未見異常，腹部平軟，未觸及肝脾，雙下肢有輕度可凹性水腫；血常規(guī)：白細(xì)胞8.04×109/L，紅細(xì)胞3.22×1012/L，血紅蛋白100g/L，PLT 191×109/L；尿常規(guī)：蛋白+++，紅細(xì)胞491/HP，尿比重1.048；24h尿蛋白定量23.2g；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44IU/L,白蛋白28.9g/L，總膽固醇8.42mmol/L，甘油三酯4.51mmol/L，尿素氮25.43mmol/L，肌酐378μmol/L，eGFR16.8ml/(min·1.73m)。肝炎標(biāo)志物：乙肝表面抗原、核心抗體以及e抗體均為陽性；乙肝病毒DNA定量：7.11×103copies/ml。T亞：CD4、CD8降低。ANCA、ANA、冷球蛋白、尿本周氏蛋白、血κ輕鏈、λ輕鏈等實驗室檢查均未見異常。腹部彩超：肝膽胰脾正常，雙腎實質(zhì)損害聲像圖，腹腔中量積液。入院后當(dāng)日下午，患者左上肢手掌部出現(xiàn)點狀水泡，不伴瘙癢、疼痛，后水泡沿手臂上延，融合成片，伴閃電樣疼痛，診斷為“帶狀皰疹”，治療時加用更昔洛韋抗病毒，加巴噴丁止痛，胸腺肽提高免疫力，規(guī)律血液透析12h/周對癥治療，1周后患者下肢水腫好轉(zhuǎn)，皰疹消退，無新發(fā)皰疹，小便量增加。出院后隨訪至今，患者仍有低蛋白血癥、高脂血癥以及大量蛋白尿，血肌酐400μmol/L左右。

2討論

1977年，Rosenmann和Eliakim首次報道了以腎小球內(nèi)存在剛果紅染色陰性類似淀粉樣纖維物質(zhì)為主要表現(xiàn)，但一般不伴隨有系統(tǒng)性疾病的一類腎小球病，并取名纖維樣腎小球病[2]，國外學(xué)者多認(rèn)為該病是一種原發(fā)性腎小球疾病[3]。FGP的診斷主要依靠對患者腎活檢時超微結(jié)構(gòu)的觀察，由于發(fā)病率較低，人們對該病的認(rèn)識相對不足，臨床上容易漏診或誤診，結(jié)合文獻(xiàn)報道，現(xiàn)將FGP的主要病理學(xué)特點總結(jié)如下：(1)在光鏡下，系膜增生性腎炎、膜增殖性腎炎、膜性腎病和增生硬化性腎炎是其常見的病理改變，少數(shù)患者可見新月體和透明血栓形成，腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化以及腎小管萎縮等常在晚期患者中出現(xiàn)[4，5]；(2)免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者腎組織IgG、C3呈顆粒樣分布于腎小球系膜區(qū)和/或沿腎小球毛細(xì)血管壁分布，可同時有IgM和/或IgA的沉積[5]。(3)電鏡下可見腎小球系膜區(qū)和/或腎小球基底膜呈彌漫性或多灶狀分布的纖維絲，沿腎小管基底膜和腎間質(zhì)分布者較為少見，纖維直徑一般15～25nm。電鏡是確診FGP的手段。

確診FGP并不難，但是在診斷時要和以下疾病相鑒別:(1)腎淀粉樣變。FGP剛果紅染色為陰性，但是腎淀粉樣變患者為陽性，而且纖維除主要分布在腎小球內(nèi)外，血管壁、腎小球基底膜和腎間質(zhì)也比較常見，纖維直徑通常在7～15nm之間，短于FGP。(2)輕鏈沉積病。該病雖然腎小球內(nèi)纖維樣物質(zhì)沉積和FGP比較相似，但纖維直徑一般為12～14nm，另外沉積物是一種輕鏈蛋白，患者血及尿中可以檢測到，而且很多患者伴有惡性漿細(xì)胞增生性疾病[3]，與FGP較好鑒別。(3)冷球蛋白血癥腎損害。該病患者電鏡下有類似FGP患者的微管狀纖維樣物質(zhì)沉積，但是同時伴有環(huán)狀、桿狀或纖維狀小體分布于腎小球基底膜上；檢測患者血清可發(fā)現(xiàn)冷凝集蛋白、類風(fēng)濕因子等，多數(shù)患者可出現(xiàn)雷諾征及多發(fā)性關(guān)節(jié)痛。(4)糖尿病腎病。該病患者電鏡下纖維很細(xì)，且僅分布于腎小球基底膜內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)，結(jié)合患者病史與臨床表現(xiàn)，與FGP較好鑒別[3]。

綜上所述，F(xiàn)GP臨床不常見，絕大部分患者無全身系統(tǒng)性疾病，需要采用電鏡手段加以確診。FGP確切發(fā)病機(jī)制和病因尚不清楚，沒有特殊治療方法，患者可能被合并多種并發(fā)癥，預(yù)后較差，臨床應(yīng)予以高度重視，盡早進(jìn)行規(guī)律性透析以延長患者壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]陳波,黃朝興,許菲菲，等.纖維樣腎小球病伴慢性乙型病毒性肝炎1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔C〕//浙江省腎臟病骨干醫(yī)師學(xué)術(shù)研討會論文匯編.江蘇：浙江省醫(yī)學(xué)會腎臟學(xué)分會,2005：102.

[2]王素霞,肖萍.纖維樣腎小球病〔J〕.中華腎臟病雜志,1995,11(3):179.

[3]崔昭,趙明輝.抗腎小球基底膜病及其免疫發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2008,43(1):10.

[4]張磊,蔡廣研,陳香美.纖維樣腎小球病 2 例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2011,10(12):898.

[5]王素霞,章友康,鄒萬忠，等.觸須樣免疫性腎小球病的臨床病理觀察〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，1996,76(9):688.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-03-13

中圖分類號：R692.3+1;R512.6+2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2928-02