吳朝進，趙新軍

益氣活血方治療慢性心力衰竭的臨床研究

吳朝進，趙新軍

摘要：目的觀察益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法選取2013年10月—2014年5月我院收治的慢性心力衰竭病人60例，根據(jù)雙盲隨機化的原則，將病人分為對照組和治療組。治療組采用益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察兩組病人治療前后中醫(yī)證候、6 min步行試驗、心功能指標、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、腦鈉肽(BNP)及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)變化，并評定臨床療效。結(jié)果治療后，兩組病人的心力衰竭程度均得到較大改善，中醫(yī)癥候表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸、小便清少、喘促憋氣等相關(guān)癥狀消失或緩解。臨床療效和6 min步行試驗，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組治療后左室射血分數(shù)(LVEF)和舒張早期和舒張晚期最大血流速度之比(E/A)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后，兩組病人的腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平均明顯下降(P<0.05)，但兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組病人血漿BNP水平及血清TNF-α、IL-6水平均明顯下降(P<0.05)，且兩組治療后BNP和TNF-α差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療慢性心力衰竭療效明確，治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；益氣活血方；中醫(yī)證候；腦鈉肽；腫瘤壞死因子-α

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是人類常見的心血管疾病，病人尤以老年人居多，近年來病例呈上升趨勢。CHF原發(fā)病因以冠心病居首，常見的并發(fā)癥有腦血管中風(fēng)、高血壓、心律失常、糖尿病等。中醫(yī)認為慢性心力衰竭屬于“心悸”“痰飲”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇，是一種具有多樣性癥候的綜合征。慢性心力衰竭的病因病機為本虛標實，最終可致氣虛、陰虛與陽虛綜合征。

西醫(yī)治療CHF以強心、利尿、擴張血管等基礎(chǔ)治療為主，輔以調(diào)整生活方式，控制血壓、血脂、血糖等。雖可有效控制心力衰竭程度，但是CHF病人發(fā)病時間較長，身體虛弱，往往恢復(fù)較慢。中醫(yī)認為CHF以虛為本，虛實夾雜，其中本虛以氣虛、陽虛甚或陰虛為主，標實主要是瘀血、水飲、痰濁等。因此，中醫(yī)治療CHF以補虛固本為主，兼治血瘀痰飲。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，益氣活血方具有強心活血的功效，聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療慢性心力衰竭具有較大優(yōu)勢，展示了中西醫(yī)聯(lián)合用藥的可行性及良好的應(yīng)用前景。本研究進一步觀察益氣活血方對改善CHF病人生活質(zhì)量的影響。

作者單位：廣東省江門市五邑中醫(yī)院(廣東江門529000)，E-mail：530437860@qq.com

1資料與方法

1.1臨床資料慢性心力衰竭診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》(Framingham)診斷標準；分級標準參照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準；中醫(yī)證候診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》標準。根據(jù)西醫(yī)及中醫(yī)辨證中慢性心力衰竭的診斷標準，選取2013年10月—2014年5月我院進行治療的CHF病人60例，年齡>30歲且≤75歲。同時，判定CHF的基礎(chǔ)病因為冠心病，且病情穩(wěn)定，病史不少于6個月，NYHA心功能分級Ⅱ級～Ⅲ級。按雙盲隨機化的原則，將病人分為西醫(yī)基礎(chǔ)治療對照組(對照組)和中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療組(治療組)。對照組30例，男12例，女18例，平均年齡55.7歲；治療組30例，男14例，女16例，平均年齡56.8歲。兩組病人一般資料、中醫(yī)證候、舌脈癥狀、心功能分級情況、原發(fā)病及合并病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法根據(jù)《慢性充血性心力衰竭治療建議》推薦的方法，對照組和治療組病人均給予強心、利尿、擴張血管等西醫(yī)基礎(chǔ)治療，主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、洋地黃制劑、β-受體阻滯劑等藥物。治療組病人在此基礎(chǔ)上加服益氣活血方湯劑，每日1劑，2周為1個療程。益氣活血方組成：人參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、川芎、谷芽各15 g，陳皮、白芍、莪術(shù)、丹參、三七、葶藶子各10 g，炙甘草6 g。

兩組病人在接受規(guī)范化治療的同時，均需調(diào)整生活方式。控制飲食，減少攝取鹽量，適當(dāng)運動，控制血壓、血脂、血糖水平。治療過程中，觀察病人的血壓和心率、心力衰竭癥狀、水腫程度、電解質(zhì)等情況。

1.3觀察指標

1.3.1中醫(yī)主要癥狀觀察兩組病人治療前后的癥候變化。主要指標包括：胸悶、胸痛、喘促、尿少、陣發(fā)性夜間呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等。

1.3.2臨床療效參照《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中療效判斷的相關(guān)標準。心力衰竭癥狀基本消失，心功能提高2級以上者為顯效；心力衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高1級但不及Ⅱ級者為有效；心力衰竭癥狀無明顯變化，心功能提高不足1級者為無效；心力衰竭癥狀加重，心功能惡化1級或1級以上者為惡化。

1.3.36 min步行試驗采用經(jīng)典的6 min步行試驗方法，記錄兩組病人治療前后的6 min步行距離。

1.3.4心功能檢測采用多普勒彩色超聲心動圖(Aloca10型)測定兩組病人治療前后的左室射血分數(shù)(LVEF)、收縮末內(nèi)徑(LVEDD)和收縮末期內(nèi)徑(LVESD) 、二尖瓣舒張早期最大血流速度(E)和舒張晚期最大血流速度(A)，計算左室短軸縮短率(FS)、舒張早期和舒張晚期最大血流速度之比(E/A)。

1.3.5腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)(RAAS)相關(guān)指標檢測兩組病人于入院后次日清晨，采取普食臥位分別于治療前后抽取外周靜脈血送檢。采用放射免疫法檢測血漿中腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的含量。

1.3.6腦鈉肽(BNP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平檢測兩組病人分別于治療前后抽取外周靜脈血送檢。采用放射免疫法分別檢測血漿中BNP含量和血清中TNF-α、IL-6含量。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)主要癥狀改善情況入組病人入院前均表現(xiàn)出胸悶胸痛、心悸、小便清少、喘促憋氣、肢腫腹脹、氣短乏力、納呆等典型CHF中醫(yī)證候。經(jīng)規(guī)范化治療后，兩組病人均明顯好轉(zhuǎn)。相對于對照組，治療組病人外觀表現(xiàn)更趨于正常。

2.2臨床療效比較治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明中藥干預(yù)的治療效果優(yōu)于西醫(yī)基礎(chǔ)治療。詳見表1。

表1　兩組臨床療效比較　例(%)

2.36 min步行距離比較兩組病人治療后6 min步行距離明顯增加(P<0.05)；與對照組治療后相比，治療組病人6 min步行距離增加明顯(P<0.05)。說明中藥干預(yù)治療病人的恢復(fù)狀況優(yōu)于西醫(yī)基礎(chǔ)治療。詳見表2。

表2　兩組6 min步行距離比較(±s)　 m

2.4心功能指標比較兩組病人治療后心功能均明顯改善。與治療前相比，對照組LVEF值顯著增加(P<0.05)，治療組病人LVEF、FS和E/A值顯著增加(P<0.05)。與對照組相比，治療組治療后LVEF和E/A值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而FS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在一定程度上治療組病人的心功能好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3　兩組心功能指標比較(±s)

2.5對腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)相關(guān)指標的影響兩組CHF病人經(jīng)過治療后腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)逐漸恢復(fù)正常。與治療前相比，兩組病人的腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平顯著降低(P<0.05)。但治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明中藥干預(yù)并不影響腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)。詳見表4。

表4　兩組腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)相關(guān)指標比較(±s)

2.6對血漿BNP水平及血清TNF-α和IL-6水平的影響與治療前相比，兩組病人血漿BNP水平以及血清TNF-α、IL-6水平均顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，治療組治療后BNP和TNF-α差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而IL-6差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5。

表5　兩組血漿BNP水平及血清TNF-α、L-6水平比較(±s)　pg/mL

3討論

中醫(yī)認為CHF的病機主要是由于心陽虛衰，病理轉(zhuǎn)變由虛致實，最終導(dǎo)致產(chǎn)生痰飲、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物。CHF的病位主要集中在心、肺，日久可累及腎與肝。CHF的中醫(yī)證候以痰瘀互阻、氣虛血瘀、氣陰兩虧最為常見。有研究表明，CHF的中醫(yī)證候組合方式主要有單一證候、兩證、三證、四證、五證以及六證組合等。其中，三證組合最為常見，以氣虛血瘀水停證為主，而單證和六證組合的方式相對較少[1-3]。

益氣活血方由人參、黃芪、當(dāng)歸、三七、葶藶子等藥味組成，具有補氣強心、活血祛瘀、利水祛濕的功效。方中人參大補元氣，可恢復(fù)心腎陽氣；黃芪、白術(shù)、谷芽健脾益氣，可改善病人體倦納呆的癥候；當(dāng)歸、三七、莪術(shù)、丹參活血化瘀，止痛消癰，可改善病人心臟功能，緩解心力衰竭癥狀；茯苓、葶藶子利水滲濕，可消除痰飲水腫；佐以甘草，調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為心室重構(gòu)是心力衰竭的主要機制。隨著現(xiàn)代藥理對CHF發(fā)展過程的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)關(guān)系較大，尤以腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)的激活為主[4]。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的生化指標(如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、腫瘤壞死因子等)在一定程度上可以反映心力衰竭的嚴重程度。CHF的治療已由單純改善血流動力學(xué)的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)向?qū)ι窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活進行干預(yù)為主的模式。

病人出現(xiàn)慢性心力衰竭時，腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)受到的影響較大，血漿中腎素、血管緊張素和醛固酮水平迅速上升[5]。血管緊張素可以作用于平滑肌細胞上的受體，收縮毛細血管前小動脈，增加外周血管的阻力，影響心臟功能。并且血管緊張素可以增加腎上腺素活性，促進腎素進一步釋放，促使腎近曲小管鈉重吸收增加，進一步激活血管緊張素受體，增加醛固酮的合成和分泌，最終造成水鈉潴留，心臟負荷增加，使心力衰竭狀況進一步惡化。因此，測定CHF病人的血漿腎素、血管緊張素和醛固酮水平對于了解病人的心力衰竭程度具有較大的參考意義。本研究表明，CHF病人的血漿腎素、血管緊張素和醛固酮水平在治療前均較高。治療后，兩組病人的腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)逐漸恢復(fù)。但是，中藥干預(yù)病人更易恢復(fù)到正常值。

BNP是利鈉肽類的一種肽類激素，具有排鈉利尿、擴張血管等藥理作用。并且BNP可以抑制腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)，是機體對于心力衰竭發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。TNF-α和IL-6是由巨噬細胞分泌的一種具有多樣生物活性的細胞因子。血液中過多表達的TNF-α和IL-6表明機體正經(jīng)受嚴重的損傷[8-9]。通常認為，血液中BNP、TNF-α和IL-6水平與CHF病人的心力衰竭程度呈正相關(guān)。通過測定病人血液中BNP、TNF-α和IL-6水平，可以判斷心力衰竭程度和療效。本研究表明，CHF病人血液中BNP、TNF-α和IL-6水平明顯高于正常值。治療后，兩組病人BNP、TNF-α和IL-6水平得到較大改善。但是，中藥干預(yù)組病人的下降幅度大于西醫(yī)基礎(chǔ)治療組。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血方聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療慢性心力衰竭具有療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，治療效果優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

參考文獻：

[1]張鵬，羅堃，余意.357例冠心病心衰患者中醫(yī)證候與心功能分級的相關(guān)性研究 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(7)：772-773.

[2]王娟，陳嬋，張鵬，等.630例慢性心衰患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究 [J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，36(8)：567-571.

[3]王先敏，李冬，任莉莉，等.839例慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候分布回顧性調(diào)查研究 [J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，34(7)：673-676.

[4]鄺錦波，黃潤堅，潘靄青，等.芪藶強心膠囊對慢性心衰神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活的調(diào)節(jié)研究 [J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2008，1(1)：19-20.

[5]張一昕，張志霞，李國川，等.人參強心滴丸對心衰大鼠腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J].中藥藥理與臨床，2007，23(2)：70-71.

[6]王朝廣.“強心合劑”對慢性心衰病人血漿腦鈉肽水平的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3(22)：61-62.

[7]王彥.心腎雙補強心方對慢性心衰病人心功能、血漿BNP及相關(guān)指標的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19(13)：301-304.

[8]楊兵生，王聲愿.慢性心衰病人血漿中腫瘤壞死因子及白細胞介素-6水平的變化[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，20(9)：817-818.

[9]趙淑明，郭秋紅，張志良，等.葶藶生脈方對慢性心衰大鼠血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6及心肌膠原的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21(1)：153-154.

(本文編輯郭懷印)

Clinical Observation on Yiqi Huoxue Decoctions for the Treatment of Chronic Heart Failure

Wu Zhaojin，Zhao Xinjun

Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529000，Guangdong，China

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of Yiqi Huoxue decoctions(YHD) and western medicine routine treatment for the treatment of chronic heart failure(CHF).MethodsSixty patients with CHF were randomly divided into two groups：The control group treated with western medicine routine treatment，and the treatment group treated with YHD plus western medicine routine treatment.The changes in traditional Chinese medicine (TCM) syndrome and 6 min walking experiment were observed.The levels of plasma renin，angiotension，aldosterone，brain natriuretic peptide(BNP)，serum tumor necrosis factor-α (TNF-α) and interleukin-6 (IL-6) were measured.ResultsAfter treatment，TCM syndromes were improved obviously.The duration and distance of walking were significantly increased in 6 min walking experiment.The levels of plasma BNP and serum TNF-α in treatment group were decreased，which were lower than that in control group(P<0.05).ConclusionThe effect of YHD plus western medicine routine treatment is better than western medicine routine treatment only in patients with CHF.

Key words：chronic heart failure；Yiqi Huoxue decoctions；traditional Chinese medicine syndrome；brain natriuretic peptide；tumor necrosis factor-α

(收稿日期：2015-06-05)

中圖分類號：R541.6R289.5

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．003

文章編號：1672-1349(2015)18-2041-04