王建華　劉建民

1　湖南省長沙市第四醫(yī)院婦科　410008；　2　廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院放療科

論著

早期巨塊型宮頸癌術(shù)前放化療與新輔助化療的臨床觀察

王建華1劉建民2

1湖南省長沙市第四醫(yī)院婦科410008；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院放療科

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，是嚴(yán)重威脅婦女健康的一種疾病，在發(fā)展中國家的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排第二位，居我國女性生殖道惡性腫瘤第一位,早期以手術(shù)治療為主,中晚期放療治療為主要手段[1~3]。目前FIGO分期對于早期巨塊型(ⅠB2和ⅡA期)宮頸癌的治療仍然是一個(gè)臨床問題,治愈率較低,高轉(zhuǎn)移率和盆腔復(fù)發(fā)密切相關(guān)[4，5]。術(shù)前放療和化療不僅可以減少局部病變,降低腫瘤負(fù)荷,消除亞臨床轉(zhuǎn)移,化療藥物可以增加放療敏感性,為根治手術(shù)創(chuàng)造條件[6]?；颊吲R床ⅠB2和ⅡA階段,僅與術(shù)前放療相比, 放療加以順鉑(DDP)為主同步化療可以明顯提高患者的生存率[7，8]。筆者回顧性分析75例ⅠB2和ⅡA期宮頸癌患者，對術(shù)前兩種治療方案的近期療效及毒副反應(yīng)進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月-2014年1月筆者收治的75例ⅠB2～ⅡA期巨塊型宮頸癌為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為初治患者；(2)經(jīng)宮頸組織活檢確診；(3)按照FIGO(2009)分期為ⅠB2～ⅡA期，宮頸腫瘤最大徑>4cm；(4)卡氏評分標(biāo)準(zhǔn)≥80分；(5)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；(6)肝腎功能正常。年齡28～65歲，中位年齡48歲。按ⅠB2期32例，ⅡA期43例。病理分類：64例鱗癌，7例腺癌，4例腺鱗癌。其中40例術(shù)前放化療組(A組)，35例新輔助化療組(B組)。兩組在年齡、腫瘤臨床分期、病理類型、病理分級等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組術(shù)前腔內(nèi)后裝放療放射源為銥-192，A點(diǎn)(相當(dāng)于宮口水平上2cm，距子宮中軸旁開2cm)劑量5~7Gy/次，共4次，1次/周,總劑量20~28Gy。腔內(nèi)后裝放療開始時(shí)即采用TP方案同步化療，具體化療用藥方案：紫杉醇(PTX)135mg/m2，d1，順鉑(DDP)75mg/m2，分3d給藥，均稀釋后靜脈滴注，每21d為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。B組采用化療方案同A組，共化療2個(gè)周期。兩組治療期間對外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)定期(5～7d)監(jiān)測，如出現(xiàn)骨髓抑制及時(shí)給予粒細(xì)胞刺激因子G-CSF行骨髓支持治療。兩組75例均完成術(shù)前治療，結(jié)束后2～4周行子宮廣泛切除加盆腔淋巴清除術(shù)，大部分患者手術(shù)過程比較順利。

1.3療效評價(jià)

1.3.1近期療效評價(jià)：根據(jù)婦科檢查，盆腔CT/MRI測定腫瘤最大直徑，參照實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST(2000),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD),以CR+PR計(jì)算臨床有效率。

1.3.2不良反應(yīng)評價(jià)：觀察術(shù)前腫瘤病灶消退情況、手術(shù)情況、術(shù)后病理情況以及毒副反應(yīng)，根據(jù)WHO化療毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)及放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.4宮頸癌分期0期：原位癌或上皮內(nèi)癌(0期病例不能列入浸潤癌治療效果統(tǒng)計(jì)中)。Ⅰ期：癌局限于宮頸(癌擴(kuò)散到子宮體在分期中不予考慮)。ⅠA期：顯微鏡下浸潤癌。肉眼可見病變，即使是表面浸潤亦屬ⅠB期。間質(zhì)浸潤的范圍，最深不超過5mm，寬不超過7mm(浸潤深度由其起始部位上皮或腺體基底不超過5mm，靜脈或淋巴管區(qū)的浸潤不改變分期)。ⅠA1期：輕度顯微鏡下間質(zhì)浸潤。ⅠA2期：鏡下可測量的微小瘤，間質(zhì)浸潤深度自上皮或腺體基底膜向下不超過5mm，水平方向浸潤不超過7mm。ⅠB期：臨床檢查病變局限于宮頸或臨床前病變大于ⅠA2期。Ⅱ期：癌已超出宮頸，但未達(dá)盆壁；癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。ⅡA期：無明顯宮旁浸潤。ⅡB期：有明顯宮旁浸潤。Ⅲ期：癌灶超過宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁(直腸檢查時(shí)腫瘤與盆壁間無間隙)。有腎盂積水或腎無功能者均列入Ⅲ期。但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外。ⅢA期：癌累及陰道為主，已達(dá)陰道下1/3。ⅢB期：癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或腎盂積水或腎無功能。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌侵犯膀胱或直腸黏膜。ⅣA期：癌瘤侵犯鄰近器官。ⅣB期：癌瘤播散至遠(yuǎn)處器官。

2結(jié)果

2.1術(shù)前宮頸腫瘤療效觀察兩組病例術(shù)前療效對比見表1。對比兩組術(shù)前治療方法，A組有效率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018<0.05)。

表1　兩組病例術(shù)前療效比較

2.2術(shù)后病理情況術(shù)后病理完全緩解A組15例(37.5%)，B組4例(11.4%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A組8例(20.0%)，B組6例(17.1%)，但盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3毒副反應(yīng)術(shù)前治療兩組常見的毒副反應(yīng)均為消化道反應(yīng)和骨髓抑制，經(jīng)對癥處理后均得到治愈，都可以順利完成治療，兩組均無肝腎功能損傷。兩組Ⅲ～Ⅳ度消化道反應(yīng)、骨髓抑制、術(shù)后傷口感染發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組宮頸癌患者毒副反應(yīng)對比

3討論

ⅠB2和巨型塊ⅡA期宮頸癌腫瘤體積較大, 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高,給操作帶來困難,局部控制較低,治愈率較低,需要多學(xué)科綜合治療以提高療效。術(shù)前放化療不僅會破壞亞臨床轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,狹窄的局部病變,降低腫瘤負(fù)荷,也可以增加放療和化療藥物的敏感性,為根治手術(shù)創(chuàng)造條件,提高局部控制率的輻射[9]。

放化療的作用機(jī)制不是簡單的化療和放療,化療藥物可以增加放療的敏感性,以便控制局部病灶,減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的速度。對放療和化療的管理應(yīng)該加強(qiáng)其抗腫瘤效應(yīng)。腫瘤放療化療藥物敏感性主要是通過以下三種方式工作[2]:(1)取代氧氣的作用,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞復(fù)蘇有氧條件下,缺乏氧氣會增加輻射損傷有效性;(2)抑制DNA修復(fù)酶,抑制損傷后修復(fù);(3)縮小腫瘤,改善腫瘤內(nèi)血液供應(yīng),改善細(xì)胞輻射敏感性,同時(shí)促進(jìn)腫瘤化療藥物達(dá)到深部。放療和化療,腫瘤浸潤減少,局部血管阻塞,減少術(shù)中失血[10]。

黃松欽研究認(rèn)為術(shù)前放化綜合治療在相同的較短時(shí)間內(nèi)縮小腫瘤的作用明顯優(yōu)于單純化療，放射區(qū)域纖維化程度及急性放療反應(yīng)較輕，不增加手術(shù)難度[11]。本研究采用術(shù)前腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合同步TP方案化療與新輔助化療對比，同步放化療組與新輔助化療組總有效率(CR+PR)分別為97.5%和71.4%(P<0.05)，術(shù)后病理完全緩解率分別為37.5%和11.4%(P<0.05)，兩組總有效率和術(shù)后病理完全緩解率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常見毒副反應(yīng)均為消化道反應(yīng)和骨髓抑制，以0～Ⅱ度反應(yīng)為主，經(jīng)對癥處理后均得到恢復(fù)，不影響手術(shù)及后續(xù)治療的進(jìn)行，兩組均無肝腎功能損傷。消化道反應(yīng)、骨髓抑制、術(shù)后傷口感染發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究表明，早期巨塊型宮頸癌術(shù)前行同步放化療近期療效較新輔助化療好，二者毒副反應(yīng)均可以耐受，通過減少腫瘤負(fù)荷，降低手術(shù)難度，為根治手術(shù)創(chuàng)造條件。同步放化療較新輔助化療療效的提高是由于放化療協(xié)同作用增加了宮頸腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，放療與化療聯(lián)合的療效優(yōu)勢在于化學(xué)藥物的細(xì)胞毒作用可直接殺傷癌細(xì)胞，影響細(xì)胞增殖，增加其對放射線的敏感性，抑制亞致死性損傷的修復(fù)，兩者形成協(xié)同作用。

本回顧性研究分析表明術(shù)前同步放化療相對新輔助化療，可提高局控率，降低亞臨床轉(zhuǎn)移灶，明顯降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)根治率，毒副反應(yīng)可耐受。但由于隨訪時(shí)間所限，本研究尚未能對遠(yuǎn)期臨床效果進(jìn)行追蹤，值得進(jìn)一步探索。

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討早期巨塊型宮頸癌術(shù)前同步放化療與單純化療的臨床療效及毒副反應(yīng)。方法：將75例ⅠB2～ⅡA期巨塊型宮頸癌分為2組，術(shù)前放化療組 (A組)40例和新輔助化療組(B組)35例。A組放療采用單純腔內(nèi)后裝放療，A點(diǎn)總劑量為20～28Gy(5～7Gy/次，1次/周，共4次)，同期行TP方案化療2個(gè)周期；B組化療方案劑量與A組相同。術(shù)前治療結(jié)束后2～4周進(jìn)行手術(shù)，分析兩組近期療效及毒副反應(yīng)。結(jié)果：A組與B組總有效率(CR+PR)分別為97.5%和71.4%(P<0.05)，術(shù)后病理完全緩解率A組37.5%，B組11.4%(P<0.05)，兩組總有效率和術(shù)后病理完全緩解率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前放化療毒副反應(yīng)均能耐受，Ⅲ～Ⅳ級毒副反應(yīng)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：早期巨塊型宮頸癌術(shù)前行同步放化療近期療效較新輔助化療好，毒副反應(yīng)可以耐受。

關(guān)鍵詞宮頸腫瘤放化治療新輔助化療

Clinical Observation of Preoperative Chemoradiotherapy and Neoadjuvant Chemotherapy for the Patients with the Bulky Early-stage Cervical Cancer

WANG Jianhua*,LIU Jianmin.*DepartmentofGynecology，the4thHospitalofChangshaCity,Hu’nanProvince410008

ABSTRACTObjective:To evaluate the efficiency and the recent toxicity of preoperative chemoradiotherapy and neoadjuvant chemotherapy for the patients with the bulky early-stage cervical cancer.Methods:75 patients with ⅠB2 and ⅡA bulky cervical cancer were divided into two groups of A(40 cases，chemoradiotherapy)and B(35 cases，neoadjuvant chemotherapy)．A group was treated with two cycles of chemotherapy and concurrent with internal radiotherapy with a dose of 20～28Gy(5～7Gy/1 fr /week，4 fractions).B group was treated with the same chemothetapy regimen and dosage as A group. Both groups then underwent radical hysterectomy in 2 to 4 weeks after theraphy. The efficacy and adverse effects of both groups were studied.Results:The effective rate(CR+PR)of A group and B group were 97.5% and 71.4% respectively. Pathologic complete remission of A group and B group were 37.5% and 11.4%. There were all significant different(P<0.05).The side effect of chemoradiotheraphy can be toleranced. There was no statistical difference in the incidence of serious adverse event.Conclusion:The patients treated with chemoradiotherapy have better clinical effect than patients treatd with neoadjuvant chemotherapy.The side effect of chemoradiotherapy can be toleranced.

KEY WORDSCervical neoplasms,Chemoradiotherapy,Neoadjuvant chemotherapy

收稿日期2014-11-13

中圖分類號：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0723-03