莫濟(jì)賢　王宏偉　高　峰　高　飛　李銘章　湯　奇

廣東省東莞市東華醫(yī)院骨一科　523000

論著

皮瓣修復(fù)肢體慢性難愈性創(chuàng)面的遠(yuǎn)期療效探析

莫濟(jì)賢王宏偉高峰高飛李銘章湯奇

廣東省東莞市東華醫(yī)院骨一科523000

慢性難愈性創(chuàng)面指的是無法在期望時(shí)間內(nèi)愈合且與宿主以及部位有關(guān)的一類創(chuàng)面，其特點(diǎn)在于創(chuàng)面局部血液供應(yīng)受阻、缺乏新生血管，因此創(chuàng)面周圍的組織在炎癥反應(yīng)刺激下發(fā)生纖維組織增生，進(jìn)而形成瘢痕，皮下組織萎縮變薄，創(chuàng)面遷延難愈[1，2]。慢性難愈性創(chuàng)面過去主要由創(chuàng)傷、燒傷等外傷繼發(fā)導(dǎo)致，但隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷變化，糖尿病足、壓瘡、血管源性疾病所導(dǎo)致的慢性難愈性創(chuàng)面也在增加。創(chuàng)面的愈合需要經(jīng)歷清創(chuàng)、消炎、形成肉芽組織、上皮覆蓋、塑形改建以及功能恢復(fù)等階段，生物學(xué)過程非常復(fù)雜[3]。此外，慢性難愈性創(chuàng)面與一般創(chuàng)面不同，創(chuàng)面內(nèi)同時(shí)存在多種形態(tài)組織，感染菌種繁雜，因此臨床治療難度更大。本文以我院收治42例慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行研究，探析應(yīng)用皮瓣修復(fù)技術(shù)治療慢性難愈性創(chuàng)面的遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次選擇我院2011年1月-2014年4月期間所收治的42例肢體慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將以上患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組共20例，男13例，女7例，年齡38~73歲,平均年齡 (59.6±5.3)歲。病程4～13周，平均(8.5±1.0)周。創(chuàng)面部位均為下肢，大小在3.0cm×4.2cm~8.2cm×15.0cm范圍內(nèi)。對(duì)照組共22例，男15例，女7例，年齡39~72歲,平均年齡 (60.3±5.1)歲。病程5～12周，平均(8.6±0.7)周。創(chuàng)面部位為下肢，大小在3.5cm×4.4cm～8.0cm×14.8cm范圍內(nèi)。兩組患者在性別、年齡、病程以及創(chuàng)面大小等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)綜合治療，包括全身治療、局部清創(chuàng)換藥以及封閉負(fù)壓引流，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用自體皮瓣移植修復(fù)技術(shù)。

1.2.1全身治療。對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療，控制血糖水平，糾正低蛋白血癥與貧血，維持患者體內(nèi)酸堿平衡以及水電平衡，給予免疫以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。詳細(xì)檢查創(chuàng)面情況并予以記錄，明確創(chuàng)面感染情況并應(yīng)用抗生素進(jìn)行控制。

1.2.2局部清創(chuàng)換藥。將創(chuàng)面壞死組織去除，此過程中對(duì)壞死組織較大患者可應(yīng)用蠶食法逐步清除，同時(shí)使用磺胺嘧啶銀鋅膏油紗對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行包扎，防止創(chuàng)面出現(xiàn)干燥問題，抗炎并軟化痂皮樣壞死組織，利于壞死組織的去除。去除大塊壞死組織后使用超聲清創(chuàng)刀予以徹底清創(chuàng)，直至創(chuàng)面干凈。

1.2.3封閉負(fù)壓引流。根據(jù)患者創(chuàng)面大小剪裁合適形狀的封閉負(fù)壓引流材料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn))，徹底清洗創(chuàng)面并消毒，封閉負(fù)壓引流材料周圍涂抹75%的乙醇脫脂，然后將材料貼于創(chuàng)面或填于竇道，多孔引流管接于2層材料之間，固定封閉負(fù)壓引流材料和周圍組織形成一個(gè)密閉空間后與智能負(fù)壓吸引器相連接。參數(shù)設(shè)置情況為：間歇模式，負(fù)壓值在-40～120mmHg范圍內(nèi)。持續(xù)吸引時(shí)間為5min，之后間斷2min，期間可以0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面顏色確定負(fù)壓引流次數(shù)。每周更換1次封閉負(fù)壓引流材料，直到創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮紅潤(rùn)肉芽，竇道變淺。

1.2.4自體皮瓣移植修復(fù)。若肉芽創(chuàng)面平整且位于非功能區(qū)，可應(yīng)用韌厚皮片進(jìn)行修復(fù)，皮片大小根據(jù)創(chuàng)面大小確定，之后加壓包扎。若創(chuàng)面有骨質(zhì)外露或者位于功能部位，則需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)，皮瓣類型需根據(jù)創(chuàng)周情況進(jìn)行選擇。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行局部制動(dòng)并加強(qiáng)護(hù)理，防止創(chuàng)面部位受壓。

1.3觀察指標(biāo)(1)創(chuàng)面愈合時(shí)間；(2)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1年，比較復(fù)發(fā)率與創(chuàng)面愈合情況；(3)并發(fā)癥發(fā)生率，包括營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、蛋白血癥、皮瓣下形成腔隙等。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)愈合情況共分為甲、乙、丙三個(gè)等級(jí)[4]，創(chuàng)面愈合情況良好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，皮瓣平整, 外形良好，修復(fù)區(qū)膚色接近患者正常膚色，為甲級(jí)；創(chuàng)面愈合情況較好，期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，皮瓣平整, 外形良好，修復(fù)區(qū)膚色與患者正常膚色存在一定差異，為乙級(jí)；創(chuàng)面愈合情況尚可，期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，皮瓣不夠平整，修復(fù)區(qū)膚色與患者正常膚色存在明顯差異，為丙級(jí)。

2結(jié)果

2.1兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和復(fù)發(fā)率的比較觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(12.5±3.8)d，隨訪1年無復(fù)發(fā)情況；對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(26.3±5.6)d，1年隨訪時(shí)間內(nèi)共2例(9.1%)復(fù)發(fā)，為創(chuàng)面發(fā)生破潰，觀察組結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=12.355，χ2=8.613)。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%,對(duì)照組為31.8%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者并發(fā)癥情況的比較〔n(%)〕

2.3兩組患者創(chuàng)面愈合情況的比較觀察組中12例(60.0%)為甲級(jí)愈合，6例(30.0%)為乙級(jí)愈合，2例(10.0%)為丙級(jí)愈合，對(duì)照組中9例(40.9%)為甲級(jí)愈合，7例(31.8%)為乙級(jí)愈合，6例(27.3%)為丙級(jí)愈合，觀察組創(chuàng)面愈合情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，χ2=11.207)。

3討論

導(dǎo)致慢性難愈性創(chuàng)面的影響因素較多，本次研究患者均為下肢慢性難愈性創(chuàng)面，學(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病、組織灌注不良、感染以及細(xì)胞衰老等內(nèi)外因素同時(shí)作用致創(chuàng)面愈合進(jìn)程受到影響[5]，目前尚無理想治療方法。

既往有學(xué)者提出徹底清創(chuàng)后需將創(chuàng)面閉合，否則無法避免感染問題[6]，封閉負(fù)壓引流因此得到廣泛應(yīng)用，在慢性難愈性創(chuàng)面患者的治療中取得較好效果，原因在于其可改善創(chuàng)面血流灌注及氧供，有效殺菌，改善局部血液循環(huán)，通過引流來減輕創(chuàng)面水腫情況，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面保濕，利用物理牽拉作用促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖并讓組織靠攏，最終實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的快速愈合[7，8]。

本次研究中觀察組在常規(guī)全身支持治療、抗感染治療、封閉負(fù)壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用自體皮瓣移植修復(fù)技術(shù)，結(jié)果顯示該組患者在創(chuàng)面愈合以及復(fù)發(fā)率方面的結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，隨訪1年時(shí)間內(nèi)無患者發(fā)生創(chuàng)面破潰情況，遠(yuǎn)期效果更好。原因在于皮瓣修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用可讓深部重要組織獲得覆蓋與保護(hù)[9]，且其血運(yùn)豐富，抗感染力較強(qiáng)，可最大限度地恢復(fù)缺損部位的功能與外觀。此外，在顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展下，游離皮瓣移植技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更為凸顯，解決了很多臨床難題。要確保皮瓣修復(fù)效果，必須徹底清創(chuàng)，將無生機(jī)的炎性肉芽組織完全清除，盡量保留功能部位神經(jīng)與肌腱。在選擇皮瓣時(shí)需注意減少附加損傷，確保切取皮瓣后不會(huì)引發(fā)功能障礙。

有臨床專家認(rèn)為，一次清創(chuàng)手術(shù)后立即進(jìn)行自體皮瓣修復(fù)，可能會(huì)出現(xiàn)皮片成活率低的問題[10]。對(duì)于該種情況，可進(jìn)行多次清創(chuàng)手術(shù)并與異種皮結(jié)合，以徹底清創(chuàng)，為自體皮膚移植的成活奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步強(qiáng)化皮瓣修復(fù)技術(shù)的效果。

綜上所述，皮瓣修復(fù)肢體慢性難愈性創(chuàng)面可有效避免感染，最大限度地恢復(fù)缺損部位的功能與外

外科醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)均能熟練掌握，并發(fā)癥少且術(shù)后舒適度高，在無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)中有較高利用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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(編輯雅文)

摘要目的：探析應(yīng)用皮瓣修復(fù)技術(shù)治療慢性難愈性創(chuàng)面的遠(yuǎn)期效果。方法：選擇我院2011年1月-2014年4月期間收治42例慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行研究，分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組應(yīng)用全身治療、局部清創(chuàng)換藥以及封閉負(fù)壓引流綜合治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用自體皮瓣移植修復(fù)技術(shù)，比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(12.5±3.8)d，短于對(duì)照組；隨訪1年無復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組；并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%,低于對(duì)照組；12例患者創(chuàng)面為甲級(jí)愈合，6例為乙級(jí)，2例為丙級(jí)，優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：皮瓣修復(fù)技術(shù)在肢體慢性難愈性創(chuàng)面患者臨床治療中的應(yīng)用可最大限度地恢復(fù)缺損部位的功能與外觀，強(qiáng)化創(chuàng)面愈合效果并加快愈合速度，有較大臨床價(jià)值，值得推廣。

關(guān)鍵詞皮瓣修復(fù)難愈性創(chuàng)面血運(yùn)清創(chuàng)

Analysis of Long-Term Effect of Limb Skin Flap Repair on Chronic Wound

MO Jixian，WANG Hongwei，GAO Feng，etal.DepartmentofOrthopaedics，DonghuaHospital,DongguanCity,GuangdongProvince523000

ABSTRACTObjective:To probe into the long-term effect of flap repair technique for the treatment of chronic refractory wounds.Methods:Study a total of 42 cases of chronic wound patients in our hospital from January 2011 to April 2014,were divided into observation group and control group.The control group used systemic therapy,local debridement and dressing and vacuum sealing drainage comprehensive treatment, the observation group based on the use of autologous transplantation of skin flap repair technology,compared wound healing time, recurrence rate,complication rate and wound healing of two groups.Results:Wound healing time of observation group patients (12.5±3.8)d was shorter than that in control group;1 year of follow-up without recurrence,the recurrence rate was lower than that of the control group; the incidence of complications 10%was lower than the control group;12 patients were as Class-A healing,6 cases of Class-B,2 cases of Class-C,was better than that of the control group.The comparison was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The application of the function and appearance of skin flap to repair the body count in chronic wound patients can maximize the recovery of the defect site,strengthen and accelerate healing of wound healing effect,there are great clinical value,is worthy of promotion.

KEY WORDSFlap repair, Refractory wounds, Blood supply,Debridement

收稿日期2014-11-05

中圖分類號(hào)：R658.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)06-0721-03