龐敬沛　杜敦進(jìn)　高　凱　馬鵬飛　贛榆瑞慈醫(yī)院骨科，江蘇省連云港市　222100

肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上嚴(yán)重骨折療效觀察

龐敬沛杜敦進(jìn)高凱馬鵬飛贛榆瑞慈醫(yī)院骨科，江蘇省連云港市222100

摘要目的：探討肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上嚴(yán)重骨折的臨床療效。方法：2009年1月-2013年4月對40例兒童肱骨髁上骨折均采用肘外側(cè)切口入路，直視下復(fù)位滿意后行外側(cè)上下交叉克氏針內(nèi)固定。結(jié)果：本組40例均獲得1～3年隨訪，平均15個月,骨折2～3.8個月達(dá)到骨性愈合。手術(shù)切口均一期甲級愈合，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，無神經(jīng)血管損傷，隨訪時間內(nèi)無肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。參照Flynn臨床評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)：29例；良：8例；可：2例；差 1 例；優(yōu)良率：92.5%。結(jié)論：肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折有獨到的優(yōu)越性，臨床操作簡便、能巧妙地避開橈神經(jīng)、創(chuàng)傷較小、固定可靠，經(jīng)濟實惠，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

關(guān)鍵詞肱骨髁上骨折兒童外側(cè)小切口克氏針內(nèi)固定

肱骨髁上骨折占小兒肘部骨折的30%～40%[1]，通常由運動傷、生活傷、交通事故間接暴力所致。筆者2009年1月-2013年4月對40例兒童肱骨髁上骨折均采用肘外側(cè)小切口入路，獲得良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例，男28例，女12例，年齡3～11歲，平均年齡6.5歲，傷后至就診時間1h～2.5d。跌傷骨折32例，其他原因傷8例。臨床分型:各型伸直型骨折37例,占92.5%，其中伸直型12例,占30.0%;伸直尺偏型9例,占22.5%;伸直橈偏型16例,占40.0%。屈曲型骨折3例,占7.5%。開放性骨折2例，粉碎性骨折5例(不包括肱骨髁間骨折)。合并橈神經(jīng)損傷3例。并發(fā)其他骨折3例。

1.2手術(shù)方法(1)仰臥位。(2)麻醉方式：靜脈或臂叢麻醉。(3)手術(shù)步驟：開放性骨折先行清創(chuàng)。切口起自肘關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨髁上，經(jīng)外側(cè)髁上嵴, 止于肱骨外髁下緣, 切口長3～4cm。從肱橈肌和肱三頭肌肌間隙入路，顯露骨折斷端，銳性切斷肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，牽開即可完全顯露骨折斷端，連內(nèi)側(cè)骨折端皮質(zhì)也可看到并觸摸到，這樣可以保證骨折的良好復(fù)位。牽拉時應(yīng)動作輕柔，避免損傷橈神經(jīng)。不顯露骨折后方。術(shù)者一手持前臂，一手拇指伸入骨折端前方協(xié)助復(fù)位骨折，骨折復(fù)位后用布巾鉗維持。助手用 1 枚克氏針經(jīng)皮穿入肱骨外髁與肱骨小頭交界處外側(cè)，斜行向上向內(nèi)側(cè)(30°～60°) 進(jìn)針，過骨折線穿入骨折近端, 并在近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)穿出。助手另取1枚克氏針經(jīng)皮于骨折近端骨折線上2～3cm外側(cè)穿入，斜行向下向內(nèi)側(cè)經(jīng)骨折線進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端并使之深入2～3cm，達(dá)內(nèi)髁下部或滑車內(nèi)側(cè)方，術(shù)中透視，勿使針尖穿透骨面或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。這樣形成2枚克氏針交叉固定?？耸厢樈徊纥c不在骨折線上，以防骨折端旋轉(zhuǎn)。松開布巾鉗，活動肘關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定，克氏針尾端折彎、剪斷埋于皮內(nèi)。對合并有其他各類骨折者同時進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3術(shù)后處理術(shù)后無需石膏固定，嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)，抗感染，抬高患肢，在醫(yī)師的指導(dǎo)下早期進(jìn)行被動及主動功能鍛煉，術(shù)后3～4周復(fù)查X線片， 1～1.5個月后拔除克氏針。

2結(jié)果

本組40例全部獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均隨訪時間15個月,骨折2～3.8個月達(dá)到骨性愈合。合并神經(jīng)損傷及其他骨折均恢復(fù)，內(nèi)固定物未見松動、斷裂情況。參照Flynn臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2],肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)29例(72.5%)；良8例(20.0%)；可2例(5.0%)；差1例(2.5%)；優(yōu)良37例(92.5%)。典型病例：患兒，男，5歲，因跌倒左手著地致肘部疼痛畸形活動受限3h，于2013年1月入我院治療，手術(shù)前、后X線片見圖1。

術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后

圖1典型病例手術(shù)前、后X線片顯像

3討論

肱骨髁上是指肱骨髁交界處，解剖結(jié)構(gòu)獨特，呈扁寬狀，承重部分在肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、外側(cè)柱上。內(nèi)、外柱之間為前方的冠狀突窩，中間僅為菲薄的骨質(zhì)，在較小兒童中此部分甚至僅為一層膜狀組織[3]，是兒童肘部最常見的骨折。由于骨折后局部組織腫脹明顯，前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生及解剖特殊，往往手法復(fù)位持續(xù)固定困難。因此對于手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重移位、粉碎性骨折、開放性骨折、伴有神經(jīng)血管損傷的骨折，多采取手術(shù)治療。

3.1手術(shù)時機的選擇患兒入院后對于開放性骨折及合并神經(jīng)、血管損傷等其他并發(fā)癥者均及早手術(shù)。對無其他并發(fā)癥者，建議先行手法復(fù)位夾板適當(dāng)固定，以便改善血管神經(jīng)壓迫，觀察患肢血液循環(huán)及手的感覺運動功能。完善各項檢查后 2～3d手術(shù)。

3.2外側(cè)小切口入路的優(yōu)越性目前對治療肱骨髁上骨折入路主要有：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路三種方式。后側(cè)入路雖然顯露視野清楚，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，破壞了肘后方滑囊和脂肪墊，術(shù)后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬[4]。肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)入路具有切口隱蔽、顯露較充分、對骨折內(nèi)側(cè)柱復(fù)位及內(nèi)固定方便等優(yōu)點[5]，但也有尺神經(jīng)、血管損傷可能。同時需松解游離尺神經(jīng)，減少發(fā)生粘連機會。外側(cè)切口優(yōu)勢在于入路簡單、手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、能巧妙地避開橈神經(jīng)、創(chuàng)傷小、出血少、骨折外側(cè)及前方暴露清楚。筆者在術(shù)中銳性切開肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，加大術(shù)野，可完全顯露骨折斷端，連內(nèi)側(cè)斷端皮質(zhì)也可看到并觸摸到，保證骨折復(fù)位良好，避免骨折端旋轉(zhuǎn)或錯位、對位不良等弊端。在此基礎(chǔ)上我們對成人髁上骨折采用該切口也取得了滿意效果。

3.3功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防Mekee 等提出若延長到術(shù)后4周才開始關(guān)節(jié)功能鍛煉將會極大影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。外側(cè)上下交叉克氏針既能達(dá)到內(nèi)外交叉克氏針的固定效果又能避免尺神經(jīng)嵌壓損傷可能[1]。針尾折彎埋于皮下，減少患者恐懼感，以防摩擦疼痛，筆者對術(shù)中固定牢固的不予石膏固定，術(shù)后麻醉過后在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行早期被動及主動功能鍛煉。并教會患兒家長院外繼續(xù)功能鍛煉。術(shù)中不顯露骨折后方，不破壞肘后方滑囊和脂肪墊，能減少關(guān)節(jié)僵硬及骨化性肌炎的發(fā)生。本組有1例關(guān)節(jié)僵硬，是因為患兒懼怕疼痛及家長的溺愛，未及時早期功能鍛煉所致。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥。研究表明伸直尺偏型更容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻，形成原因為骨折畸形愈合，而非生長障礙所導(dǎo)致。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的塌陷、整復(fù)后遺留尺偏畸形、遠(yuǎn)骨折端的旋轉(zhuǎn)都是形成肘內(nèi)翻的重要原因。絕大部分患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的生長機制并沒有遭到破壞[3]。有生物力學(xué)測定的結(jié)果表明，外側(cè)上下交叉克氏針在抗壓、抗側(cè)彎、抗側(cè)方移位、抗旋轉(zhuǎn)方面有明顯優(yōu)勢[1]。結(jié)合術(shù)中切斷肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊充分顯露內(nèi)側(cè)柱，保證骨折的良好復(fù)位，最大限度上避免復(fù)位后的骨折遠(yuǎn)端傾斜、旋轉(zhuǎn)移位引起的肘內(nèi)翻，筆者一直遵循這一原則，隨訪期間無1例發(fā)生肘內(nèi)翻現(xiàn)象。由于臨床資料較少，還需進(jìn)一步研究。

通過實踐體會到，肘關(guān)節(jié)外小切口治療肱骨髁上骨折有獨到的優(yōu)越性，臨床操作簡便安全、能巧妙地避開橈神經(jīng)、創(chuàng)傷較小、固定可靠，經(jīng)濟實惠，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。也可用于閉合復(fù)位內(nèi)固定失敗后的一種補充方法。

參考文獻(xiàn)

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué) 〔M〕.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:421.

[2]Zamzam MM，Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossedversus lateral pinning〔J〕.Injury,2009,40(6):625-630.

[3]田偉.積水潭實用骨科學(xué) 〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:732-734.

[4]王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：853.

[5]朱紅，唐付林，蒲超，等.肘內(nèi)側(cè)入路治療兒童重度旋轉(zhuǎn)肱骨髁上骨折的初步療效分析〔J〕 .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(1):87-88.

(編輯雅文)

收稿日期2014-08-20

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)06-0775-03