王清 陳湘玉 沈小芳

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210008)

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超早期活動(dòng)在急性腦梗死患者早期康復(fù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

王清 陳湘玉 沈小芳

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210008)

目的 探討急性腦梗死患者超早期活動(dòng)的安全性與有效性。方法 選擇2014年1月-2015年1月我院神經(jīng)內(nèi)科入院的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組按神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,病程中指導(dǎo)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng),觀察組在與對(duì)照組相同的治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予超早期活動(dòng)干預(yù)。結(jié)果 隨訪期末兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例；兩組患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)展、梗死后出血比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組少，出院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分低于對(duì)照組，平均住院日短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組出院時(shí)及卒中后3個(gè)月的BI指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超早期活動(dòng)應(yīng)用于急性腦梗死患者早期康復(fù)中是安全的，可以減少急性腦梗死后因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可以改善患者神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)速度與程度，提高生活質(zhì)量。

急性腦梗死； 超早期活動(dòng)； 早期康復(fù)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床上表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征，幸存者中有超過(guò)70%的患者伴有不同程度的殘疾[1]。國(guó)外[2]研究表明，早期康復(fù)對(duì)促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)有著積極的作用，早期活動(dòng)是其中最重要的內(nèi)容。Bernhardt等[3]提出超早期活動(dòng)(very early mobilization,VEM)的概念，定義為卒中發(fā)生后24 h內(nèi)進(jìn)行有一定頻率的離床活動(dòng)。我科對(duì)急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者實(shí)施超早期活動(dòng)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2014年1月-2015年1月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷指南2010版規(guī)定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的患者。(2)年齡18～80歲。(3)意識(shí)清楚，能夠通過(guò)文字或者語(yǔ)言與研究者進(jìn)行溝通。(4)生命體征平穩(wěn)。(5)NIHSS評(píng)分4～16分。(6)肌力評(píng)估≤4級(jí)。(7)腦梗死后24 h內(nèi)就診住院。(8)自愿參加，同意配合本研究的急性腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在意識(shí)障礙的患者。(2)入院后1 h內(nèi)病情惡化，合并進(jìn)展性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(3)存在有精神疾病、感覺(jué)性失語(yǔ)等不能配合本研究者。(4)發(fā)病前即有肢體癱瘓或殘疾、伴有冠脈綜合征、嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭及影響活動(dòng)的疾病、惡性腫瘤等。(5)不愿參加本研究的患者。納入患者100例，觀察組52例，對(duì)照組48例，隨訪期末觀察組退出3例，失訪1例，對(duì)照組失訪1例。兩組患者在性別、年齡、是否首發(fā)卒中、卒中部位、就診時(shí)間、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院率中量表(NIHSS)評(píng)分、巴氏指數(shù)(Barthel lndex,BI)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)對(duì)照研究，盲法分組和盲法評(píng)估。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)入院的先后順序進(jìn)行編號(hào)，計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)號(hào)，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組。觀察組實(shí)施超早期活動(dòng)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)活動(dòng),簽署知情同意書(shū)，告知患者將會(huì)獲得兩種不同的康復(fù)方式。本研究獲南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理常規(guī)及臨床護(hù)理指導(dǎo)對(duì)患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，病程中指導(dǎo)早期康復(fù)：良肢位的擺放、床上被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，講解早期離床活動(dòng)的方法，發(fā)放早期活動(dòng)健康教育資料，不強(qiáng)調(diào)患者在一定的時(shí)間離床活動(dòng)及每次離床活動(dòng)的時(shí)間與離床活動(dòng)頻率，根據(jù)病情對(duì)患者進(jìn)行坐立、下床、站立和行走等方面的指導(dǎo)，多學(xué)科合作，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、高年資護(hù)士及責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、心理醫(yī)生等共同參與。

1.2.2 觀察組 在與對(duì)照組相同護(hù)理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者卒中后24 h內(nèi)離床活動(dòng)，發(fā)放超早期活動(dòng)健康教育資料。根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移、床邊坐立、下床、站立和行走，離床活動(dòng)每日2次，每次30 min(以患者感覺(jué)不疲勞為宜，如患者感覺(jué)疲勞或不適，可以減少每次活動(dòng)時(shí)間，增加離床頻率)持續(xù)整個(gè)住院期間，記錄每日離床活動(dòng)總時(shí)間，在超早期活動(dòng)的最初3 d，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及體溫。

1.3 隨訪內(nèi)容 隨訪期末(卒中后3個(gè)月)患者死亡率、隨訪期末并發(fā)癥發(fā)生率(包括卒中相關(guān)性肺炎、院內(nèi)獲得性壓瘡、深靜脈血栓等)、與超早期活動(dòng)相關(guān)的不良事件(跌倒、神經(jīng)功能缺損進(jìn)展、梗死后出血)。出院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度、隨訪期末日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)并發(fā)癥(卒中相關(guān)性肺炎、院內(nèi)獲得性壓瘡、深靜脈血栓)判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[5-6]。(2)神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。(3)日常生活活動(dòng)能力(ADL)：應(yīng)用BI進(jìn)行評(píng)估。(4)生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表(stroke impact scale，SIS)評(píng)估腦卒中患者生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良事件及并發(fā)癥的比較 例(%)

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)、生活質(zhì)量及平均住院日比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者卒中14 d及3個(gè)月NIHSS評(píng)分與BI指數(shù)比較 (±s) 分

3 討論

3.1 超早期活動(dòng)的安全性 本研究結(jié)果顯示：觀察組患者隨訪期末,神經(jīng)功能缺損進(jìn)展的發(fā)生少于對(duì)照組，可能與早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、保護(hù)腦組織及增加缺血皮層的腦灌注而改善半暗帶區(qū)血供的機(jī)制相關(guān)[7-8]。本研究中，隨訪期末未發(fā)生死亡病例，可能與選擇的患者均為輕至中度頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者有關(guān)，從數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示其安全性與Cumming等[3]報(bào)道相似。

3.2 超早期活動(dòng)對(duì)卒中后并發(fā)癥的影響 國(guó)外研究[9]提出,部分卒中單元卒中早期仍臥床休息，長(zhǎng)時(shí)間臥床增加卒中后的肺栓塞、深靜脈血栓和感染等風(fēng)險(xiǎn)，推薦盡可能早離床活動(dòng)，指出超早期活動(dòng)可以減少患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Langhorne等[10]學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了卒中超早期活動(dòng)可以降低因臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

3.3 超早期活動(dòng)對(duì)神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響 本研究結(jié)果顯示：超早期活動(dòng)可以促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的速度與程度。國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)研究顯示：超早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)大鼠運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力有明顯的促進(jìn)作用，這種作用在訓(xùn)練的第3天就顯現(xiàn)出來(lái)，并且訓(xùn)練組大鼠的感覺(jué)能力與平衡能力的恢復(fù)均較對(duì)照組更快[7]，行走功能的改善是醫(yī)生判斷患者是否可以出院的重要指標(biāo)，也是影響患者本身出院意愿的因素之一。

3.4 超早期活動(dòng)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 本研究中觀察組患者卒中后14 d或出院，3個(gè)月的生活質(zhì)量得分顯著高于對(duì)照組，在對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示：超早期活動(dòng)使患者有更多的離床活動(dòng)機(jī)會(huì)，改善了患者運(yùn)動(dòng)的能力，這也是改善患者生活質(zhì)量的重要因素之一。

綜上所述，本研究對(duì)急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者實(shí)施超早期活動(dòng)是安全、有效的，但樣本量有限，未能包括所有腦卒中患者，隨訪時(shí)間也較短。尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，拓寬納入標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心研究。

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Application and effect evaluation of early rehabilitation for patients with acute cerebral infarction

Wang Qing， Chen Xiangyu,Shen Xiaofang

(TheMedicalCollegeofNanjingUniversity,NanjingJiangshu210008)

Objective To explore the safety and effectiveness of very early mobilization on acute cerbral infarction patients.Method This study was prospective randomized controlled trial，100 patients with acute ischemic stroke admitted in the neurology department of Nanjing Drum Towel hospital from January 2014 to January 2015 was selected and randomly divided into routine mobilization group and very early mobilization group.Result There were no dead case at the end of follow-up，progressive of nervous functional defects，cranial hemorrhage after infarct between the two groups.There was no significant differences (P>0.05).Compared with the complications and NIHSS at patients discharged，the average length of stay of two groups was significantly differences(P<0.05)；The ADL and quality of life in the two groups at 14 days after stroke onset or discharged and 3 months after stroke onset was significant differences (P<0.05).Conclusion Very early mobilization applied for acute cerbral infarction patients was safety，and might reduce severe complication due to long-term bed after stroke onset，and improve neurologic impairment，promote the speed and extent of activities of daily life recovery and enhance quality of life of patients.

Acute cerebral infarction； Very early mobilization； Early rehabilitation

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014年新技術(shù)項(xiàng)目(編號(hào)：ZSA559)獲基金一等獎(jiǎng)

王清(1983-)，女，碩士在讀，主管護(hù)師，研究方向：康復(fù)護(hù)理

陳湘玉，E-mail:cxy04218@aliyun.com

R473.74,R743.33

A

1002-6975(2015)19-1743-03

2015-05-16)