孫培養(yǎng)，李佩芳，王濤，程紅亮 指導(dǎo)：張道宗

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

“四時(shí)皆有土”學(xué)術(shù)思想的臨床運(yùn)用

孫培養(yǎng)，李佩芳，王濤，程紅亮 指導(dǎo)：張道宗

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

四時(shí)皆有土；學(xué)術(shù)思想；張道宗

“四時(shí)皆有土”是由本院全國名老中醫(yī)張道宗教授首先提出的關(guān)于四時(shí)五行學(xué)說的觀點(diǎn)，是其學(xué)術(shù)思想之一。該學(xué)說強(qiáng)調(diào)“土”在四時(shí)中的地位，認(rèn)為與五行中“土”對應(yīng)的四時(shí)“長夏”是四季更替的集合體［1］，從而賦予了“長夏”新的內(nèi)涵。

1 “四時(shí)皆有土”的理論內(nèi)涵

1.1 狹義、廣義之長夏 四時(shí)中五行屬性為木、火、金、水的季節(jié)分別為春、夏、秋、冬四季，其中春、秋、冬三季各占3月，夏季占2月。而四時(shí)中五行屬性為“土”的是長夏，僅占1月，在時(shí)間分配上與中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“土載四行”“土為萬物之母”的重要地位極不相稱。再者，根據(jù)地支配合四季五行表，四季的五行分配上，“土”所對應(yīng)為辰、未、戌、丑，在月份上分別是3、6、9、12月，“長夏”作為一個(gè)季節(jié)，卻是不連貫的?；谝陨蟽牲c(diǎn)，張教授認(rèn)為僅占1月的“長夏”為“狹義之長夏”。同時(shí)提出“長夏”為四時(shí)更替之際的統(tǒng)稱，即“長春（農(nóng)歷3月）、長夏（農(nóng)歷6月）、長秋（農(nóng)歷9月）、長冬（農(nóng)歷12月）”的集合體，合稱“四長”，此為“廣義之長夏”?！伴L春”為冬春之交，“長夏”為春夏之交，“長秋”為夏秋之交，“長冬”為秋冬之交。四時(shí)在“春—長夏—夏—長秋—秋—長冬—冬—長春—春”的循環(huán)中完成交替，“四長”可看成季節(jié)轉(zhuǎn)化中逐漸積累的量變過程，通過量的積累（“土”的過渡）才達(dá)到四季更替這一質(zhì)的變化，故提出“四時(shí)皆有土”，與“土載四行”之說相符合。

1.2 “四長”的特點(diǎn) 長春、長夏、長秋、長冬為四時(shí)更替之際的統(tǒng)稱，而季節(jié)更替時(shí)正處于兩種性質(zhì)不同的節(jié)氣相互轉(zhuǎn)化之時(shí)，多挾有雨水，表現(xiàn)出“濕”的特性。春夏之交的“長夏”，以春季的主氣“風(fēng)”的特性為主；夏秋之交的“長秋”，以夏季的主氣“暑”的特性為主；秋冬之交的“長冬”，以秋季的主氣“燥”的特性為主；冬春之交的“長春”，以冬季的主氣“寒”的特性為主。但其間多夾雜“濕”氣，表現(xiàn)為“風(fēng)濕”“暑濕”“燥濕”“寒濕”交加的特性?？梢姟八拈L”為濕氣充斥、水氣漸升的季節(jié)替換之時(shí)，與“土”之濕性相吻合。因此，四時(shí)中“土”所對應(yīng)的“四長”，在季節(jié)轉(zhuǎn)化中起著承上啟下的作用，即“土”蘊(yùn)藏于四時(shí)，進(jìn)一步說明了“四時(shí)皆有土”。

2 “四時(shí)皆有土”的臨床應(yīng)用

2.1 從四時(shí)病角度論 基于“四時(shí)皆有土”，在臨床治療春、夏、秋、冬四時(shí)病的時(shí)候都要注重對脾土的調(diào)節(jié)和濕邪的治療，則收效更佳。

2.1.1 春季病 春季多風(fēng)濕，故治療上祛風(fēng)不可忽視利濕。例1：張某，男，45歲，2012年3月3日初診?；颊哳^痛反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周。疼痛部位不定，呈游走性，每年春季多發(fā)?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，血壓偏高，波動在150/90 mm Hg，未服用降壓藥。曾因頭痛多次就診于外院，排除器質(zhì)性病變，診斷為“血管性頭痛”，藥物治療效果不顯，癥狀反復(fù)。1周前感受風(fēng)寒后癥狀加重，發(fā)作頻繁，以右顳部搏動性疼痛為主，每天發(fā)作5～6次，每次持續(xù)0.5～1 h，伴情緒低落，脅肋脹滿，善嘆息，納差，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弦。辨病：頭痛；辨證：外感風(fēng)邪，內(nèi)風(fēng)交并，郁阻頭竅。治療上予以祛風(fēng)散寒、疏肝解郁的同時(shí)，健脾利濕。針灸處方：以督脈和足少陽膽經(jīng)穴為主，取百會、神庭、印堂、風(fēng)池（雙）、太沖（雙）、列缺（雙）、外關(guān)（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙），以上各穴毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針40m in，每天1次。中藥處方：川芎15 g、荊芥、炒白芷、羌活、菊花、蔓荊子、全蝎、藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻各10 g，焦白術(shù)12 g，防風(fēng)8 g，葛根20 g。7劑，水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服。二診：2012年3月10日?；颊咴V頭痛癥狀逐漸減輕，納差等癥狀亦明顯改善。自測血壓波動在140/90 mm Hg，中藥原方再進(jìn)7劑，針刺同前。三診：2012年3月17日?；颊哳^痛癥狀消失，納谷香，精神轉(zhuǎn)佳。自測血壓提示正常，波動在130/80mm Hg。上方繼服5劑，鞏固療效。并囑患者避風(fēng)寒、暢情志。

頭痛，古稱“頭風(fēng)”，風(fēng)分內(nèi)外，本案內(nèi)外風(fēng)相會客于脈道，經(jīng)脈阻滯，不通則痛，發(fā)為頭痛，故宜內(nèi)外同治?！岸矫}入絡(luò)腦”，故針灸以督脈穴百會、神庭、印堂醒腦開竅，風(fēng)池穴外可疏散風(fēng)寒，內(nèi)可配太沖平肝熄風(fēng)，“頭項(xiàng)尋列缺”，為遠(yuǎn)道取穴。同時(shí)針刺外關(guān)穴通調(diào)三焦以利濕，三陰交、足三里健脾以利濕。中藥以川芎茶調(diào)散為基礎(chǔ)方，外疏風(fēng)散寒，加用菊花、蔓荊子內(nèi)疏肝解郁；全蝎搜風(fēng)散瘀止痛。同時(shí)配伍藿香、佩蘭芳香化濕，白術(shù)、砂仁、豆蔻健脾利濕，以防頭痛纏綿不愈。

2.1.2 夏季病 夏季多暑濕，故治療上除暑熱之時(shí)要重視清濕。例2：鄧某，男，4歲，2011年7月12日初診。患兒10天前因天氣炎熱過食生冷及油膩之品，出現(xiàn)發(fā)熱、泄瀉、納差、惡心欲吐。曾于外院西藥治療，效果不佳。診見：大便日行5～6次，穢臭，夾有不消化食物，發(fā)熱，體溫37.8℃，納差，時(shí)有惡心，舌苔中部厚膩。辨?。盒篂a；辨證：暑濕夾滯傷中，脾胃失調(diào)。治療上予以祛暑濕，化積滯，和脾胃。針灸處方：取足陽明胃經(jīng)穴：天樞（雙）、梁丘（雙）、足三里（雙），以上各穴行平補(bǔ)平瀉之法，針刺得氣后雙側(cè)足三里穴加用溫針灸，留針20 m in，每天一次。中藥處方：廣陳皮、生葛根、川黃連、藿香、佩蘭、炒枳殼各3 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各4 g，蒼術(shù)、白術(shù)、姜半夏各10 g，茯苓、澤瀉各5 g。2劑水煎內(nèi)服，每天一劑，分3～4次服。二診：2011年7月15日。服藥一劑后，體溫即恢復(fù)正常，兩劑后，白厚苔漸化，大便較稠，日行2～3次，食欲仍欠佳。改以健脾和中，消食開胃為主，調(diào)整中藥處方如下：藿香、佩蘭、廣陳皮、炒半夏各3 g，茯苓、雞內(nèi)金、焦白術(shù)、炒谷芽各5 g，焦山楂、炒麥芽各4 g，薏苡仁8 g。3劑水煎內(nèi)服，每天1劑，分3～4次服。3劑藥服完后，家屬來訴患兒飲食和大便均恢復(fù)正常，精神較佳。

本案例發(fā)于夏暑之時(shí)，患兒外感暑濕，內(nèi)傷食滯，致脾胃不和。急則治其標(biāo)，針灸取大腸募穴天樞通腑調(diào)便，胃經(jīng)郄穴梁丘緩急止痛，溫灸胃之下合穴足三里健脾和胃。中藥先以葛根芩連湯為基礎(chǔ)方加減，意在清熱解暑，祛暑和中。服藥2劑后，雖熱退便調(diào)，但仍泄瀉、納差，表明暑熱之邪雖去，然濕邪和積滯未盡，脾胃功能未復(fù)，故改為健脾和中開胃之品，獲效滿意。

2.1.3 秋季病 秋季多燥，故治療上潤燥的同時(shí)要適當(dāng)理濕。例3：李某，38歲，女，2013年9月12日初診。患者咳嗽10余天，干咳、無痰，納差乏力，舌紅、苔薄，脈細(xì)。辨?。嚎人?；辨證：肺陰不足。治療予以潤肺止咳，同時(shí)配以健脾理濕。針灸處方：以督脈及相應(yīng)背俞穴為主：大椎、身柱、至陽、大杼、風(fēng)門、華佗夾脊穴、肺腧、脾俞、足三里、陰陵泉。以上各穴進(jìn)針得氣后，后背放置艾盒，灸治30m in后取針，每天1次。中藥處方：野百合、南沙參、北沙參、訶子肉、炙桑白皮各12 g，麥冬、天花粉、苦杏仁、川貝母、清半夏、茯苓、焦白術(shù)各10 g，廣陳皮、砂仁（打碎）各6 g，生甘草5 g。5劑，藥水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服。二診：2013年9月17日，患者咳嗽大減，納谷如常，針灸如上，中藥原方再進(jìn)3劑而愈。

患者咳嗽發(fā)于秋冬之交，以燥邪傷肺、肺失宣降為主要病機(jī)，治療上以潤肺止咳為主，但潤燥之品有助濕之弊，故針灸處方中加用脾之背俞穴脾俞、胃經(jīng)合穴足三里及脾經(jīng)合穴陰陵泉，共奏健脾理濕之效。中藥以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方加減，其中百合、南北沙參、麥冬、天花粉滋養(yǎng)肺陰，杏仁、川貝母、清半夏潤肺化痰，訶子肉斂肺止咳，桑白皮清肺泄熱，同時(shí)加用廣陳皮、茯苓、焦白術(shù)、砂仁等理氣健脾之品，則療效更佳。

2.1.4 冬季病 冬季多寒濕，故治療上祛寒的同時(shí)也要除濕。例4：王某，男，52歲，2013年12月9日初診。患者自幼有哮喘病史，10余年來哮喘不分季節(jié)，稍動則咳嗽氣喘，近1周來受涼后哮喘又作，不能平臥，痰多色白，咯之不爽，伴納谷不香，舌淡、苔白，脈細(xì)。辨?。捍C；辨證：風(fēng)寒夾痰，壅阻于肺。治療予以疏風(fēng)散寒，除濕平喘。針灸處方：以相應(yīng)背俞穴為主：定喘、大椎、華佗夾脊穴、風(fēng)門、肺俞、膻中、豐隆、足三里、三陰交、陰陵泉。以上各穴進(jìn)針得氣后，后背放置艾盒，灸治30m in后取針，每天1次。中藥處方：炙麻黃、川貝母、炙紫菀、炙款冬花、炒葶藶子、射干、橘絡(luò)、橘皮各10 g，淡干姜8 g，北細(xì)辛4 g，杏仁、茯苓、炙枇杷葉各12 g，鵝管石（先下）30 g，生甘草6 g。5劑，水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服。二診：2013年12月14日，氣急稍平，已能平臥，咳嗽已減，咯痰已爽，針灸如上，續(xù)服上方中藥7劑，咳喘均平。

患者系風(fēng)寒夾痰阻于肺絡(luò)，肺氣不暢，通調(diào)失司，水濕泛濫，引發(fā)咳喘，故治療上除疏風(fēng)散寒、止咳平喘外，再配合健脾祛濕之品，則效果更佳。針灸處方中定喘為治療喘證的經(jīng)驗(yàn)效穴，大椎、風(fēng)門疏風(fēng)散寒，肺俞為肺之背俞穴，配合氣會膻中疏通氣機(jī)，止咳平喘，豐隆為祛痰要穴，配合足三里、三陰交、陰陵泉共奏健脾祛濕之效?；颊呔没枷媰?nèi)伏，復(fù)感客寒而引發(fā)舊疾，符合外寒內(nèi)飲的小青龍湯證，故中藥以小青龍湯為基礎(chǔ)方加減。麻黃選炙麻黃減其發(fā)汗之功而增其止咳平喘之效；干姜、細(xì)辛溫肺化飲；紫菀、款冬花化痰止咳，二者配伍對于咳喘無論新久、寒熱虛實(shí)，皆可用之；川貝母既能止咳化痰，又能清熱潤肺，善治久咳痰喘之證；杏仁、茯苓二藥組合是張教授喜用對藥，杏仁苦微辛，性微溫，苦降肺氣，辛能宣散，有止咳平喘之功，為治療咳喘病之要藥，茯苓淡滲性平，具有健脾化痰除飲降逆之功，二藥配伍，行水飲、疏肺氣、止咳喘。鵝管石溫肺、炒葶藶瀉肺、炙枇杷葉清肺，配射干加強(qiáng)化痰平喘；同時(shí)配合橘絡(luò)、橘皮理氣化痰，氣行則痰消；甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，外能治療風(fēng)寒表證，內(nèi)能兼顧寒飲水濕。

2.2 從五臟系統(tǒng)角度論 根據(jù)五行與五臟的對應(yīng)關(guān)系，脾五行屬土，“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。故治雜病者，宜以脾胃為主”（《醫(yī)方考·脾胃門》）。脾旺于長夏，通于土氣，為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴其生化的水谷精微以奉養(yǎng)，與長養(yǎng)萬物的土相似，故張教授認(rèn)為治療五臟的疾病都要重視對“脾土”的調(diào)節(jié)。

2.2.1 脾與心 二者為母子關(guān)系，母病及子，子病及母。例5：錢某，男，48歲，2013年3月7日初診?；颊叻磸?fù)胃脘部隱痛4年，加重2周。就診時(shí)胃痛隱隱，食量漸減，食后腹脹，伴咽干口燥，渴不欲飲，頭暈乏力，五心煩熱，心悸不寐，小便赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨病：胃痛；辨證：心火亢盛，胃陰不足。治療予以清心火，養(yǎng)胃陰，理氣止痛。中藥處方：生百合40 g，綠萼梅10 g，川楝子、白芍、玉竹、生地黃、甘草稍各15 g，沙參20 g，生麥芽、麥冬（朱砂拌）、酸棗仁、夜交藤各30 g，柏子仁12 g。5劑，水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服。二診：2013年3月13日，患者胃痛已止，諸癥悉減，惟手足心熱，大便干，上方加銀柴胡、胡黃連、地骨皮各15 g，續(xù)服5劑而愈。

心火生脾土，心火能暖脾土，但若心火過亢，又會致胃腑燥熱，胃陰被灼，出現(xiàn)心煩不寐，胃脘隱痛，饑不欲食，大便不暢。這種因心火亢盛傷陰所致土燥之證，應(yīng)泄心火與潤脾土并用，方能母子調(diào)和。中藥以一貫煎合芍藥甘草湯加減，其中百合清心寧神；川楝子、綠萼梅理氣止痛；麥冬、生地黃、沙參、玉竹養(yǎng)陰益胃，其中麥冬（朱砂拌）是張教授經(jīng)驗(yàn)，將麥冬的養(yǎng)陰生津之效與朱砂鎮(zhèn)心安神之效融為一體，對治療不寐、癲狂等效果顯著；生麥芽健脾開胃；芍藥、甘草緩急止痛，亦是張教授經(jīng)驗(yàn)方中常用對藥，廣泛應(yīng)用于全身各部位的疼痛。同時(shí)配伍酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神。患者二診時(shí)胃痛已止，但手足心熱、大便干等陰虛證較突出，故加銀柴胡、胡黃連、地骨皮等以加強(qiáng)清虛熱之功。

2.2.2 脾與肝 脾土的升清運(yùn)化有賴于肝木的疏泄條達(dá)。例6：陳某，女，37歲，2013年5月16日初診，患者胃脘隱痛牽及兩脅3月。每于情緒波動時(shí)發(fā)病，伴噯氣、納差、大便干燥，舌淡、苔白，脈弦。辨病：胃脘痛；辨證：肝胃不和，氣滯胃痛。治療予以調(diào)和肝脾，理氣止痛。中藥處方：白芍、香附、生谷芽、生麥芽各15 g，柴胡、枳殼、廣陳皮各10 g，白術(shù)12 g，黃連4 g，甘草5 g。7劑，水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服。二診：2013年5月24日，胃脘及兩脅痛大減，諸癥明顯改善，上方續(xù)服7劑諸癥消失。

本例為“木不疏泄”，或稱為“肝脾不和”，治療上應(yīng)疏肝理氣，健脾和胃。中藥以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，其中芍藥配甘草緩急止痛，柴胡、香附疏肝解郁；陳皮、枳殼理氣和中；白術(shù)、生麥芽、谷麥芽健脾消食和胃；少佐黃連瀉肝郁之火。全方疏肝的同時(shí)不忘健脾，肝脾同調(diào)，達(dá)到防病傳變的目的。

2.2.3 脾與肺 二者為母子關(guān)系，脾為肺母。例7：吳某，女，58歲，2014年2月10日初診。患者反復(fù)咳嗽3年，痰色白，晨起為重，大便溏瀉2年，日行2次，納谷欠佳，食后臍周痛，口苦喜熱飲，舌紅、苔微黃膩，脈寸微、關(guān)弦滑、尺沉弱。辨?。嚎人裕槐孀C：脾虛濕滯，痰阻于肺。治療予以溫中健脾，化痰止咳。中藥處方：黨參12 g，白術(shù)、茯苓各10 g，干姜、桂枝各6 g，炒白芥子、化橘紅、炙甘草各5 g，大棗4枚。水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服，上方加減連服1月而痊愈。

本案例為子病及母，即因內(nèi)傷或外感，使肺失宣降，水道不得通調(diào)，出現(xiàn)咳嗽、痰多，日久損傷脾陽，致使運(yùn)化不健，出現(xiàn)食欲不振、便溏等癥。痰濕乃因脾虛所致，脾虛為本，痰濕為標(biāo)。故治療上以溫中健脾為主，祛濕化痰為輔，標(biāo)本兼顧。方以六君子湯為基礎(chǔ)方加減，益氣健脾，燥濕化痰。同時(shí)配伍干姜、桂枝溫肺化飲，白芥子利氣豁痰以治其標(biāo)。

2.2.4 脾與腎 脾五行屬土，腎五行屬水，土克水。例8：王某，男，45歲，2013年1月6日就診?；颊咭颉奥阅I盂腎炎”“腎功能衰竭”就診入院。面色無華，面浮肢腫，惡心嘔吐，口中尿味，神疲乏力，納差腹脹，腰膝酸軟，畏寒肢冷，大便溏瀉，小便頻短，舌暗、苔白膩，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮31.4mm ol/L，血肌酐680.7μm ol/L。辨?。核[；辨證：脾腎陽虛，邪毒瘀阻。治療予以溫補(bǔ)脾腎，化瘀泄?jié)?。中藥處方：紫河車、巴戟天、淫羊藿、白術(shù)各10 g，菟絲子、黃芪、熟地黃、枸杞子、丹參各15 g，陳皮6 g，蜈蚣3條，水蛭8 g。以上藥為主方加減，水煎內(nèi)服，每天1劑，分2次服，治療2月，水腫減退，納谷增加，精神好轉(zhuǎn)，諸癥皆平，復(fù)查腎功能示：尿素氮12.4mm ol/L，血肌酐221.6μm ol/L。

本案例為腎陽不足，不能化氣行水，水濕泛濫，反克脾土，致脾陽不振而出現(xiàn)水腫、脹滿、食欲不振、四肢不溫，治宜培土制水。該中藥處方為張教授治療腎功能不全自擬方，其中紫河車、菟絲子、巴戟天、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，配枸杞子、熟地黃滋補(bǔ)腎陰，防溫補(bǔ)太過；黃芪、白術(shù)、陳皮健脾理氣，且黃芪有利水之功；同時(shí)配伍蜈蚣、水蛭、丹參化瘀通絡(luò)。全方溫補(bǔ)脾腎治其本，化瘀泄?jié)嶂纹錁?biāo)，標(biāo)本同治而獲效較佳。

［1］張道宗，韓為.試探四時(shí)中的“土”［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（3）：1-2.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）06-0325-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.148

2015-01-02

全國名老中醫(yī)張道宗教授傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目［國中醫(yī)藥人教發(fā)（2011）41號］；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科神志病科建設(shè)項(xiàng)目［國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）2號］

孫培養(yǎng)（1983-），男，主治醫(yī)師，主要從事針灸臨床工作。