劉冬菊，胡智文，陳艷坤

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510360

生化湯加蒲黃聯(lián)合5-氟脲嘧啶、米非司酮治療子宮瘢痕妊娠5例療效觀察

劉冬菊，胡智文，陳艷坤

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510360

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床表現(xiàn)及治療方法，為早期診斷、合理治療子宮瘢痕妊娠提供依據(jù)。方法：對5例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者給予生化湯加蒲黃聯(lián)合5-氟脲嘧啶、米非司酮治療，并對患者臨床表現(xiàn)及療效進(jìn)行分析。結(jié)果：4例有陰道大出血的患者均于治療后2～3天陰道出血停止；全部患者均于治療后2～4周血β-HCG恢復(fù)正常，1月后子宮恢復(fù)正常，包塊消失。結(jié)論：對既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)高度警惕子宮瘢痕妊娠的發(fā)生，可常規(guī)進(jìn)行B超檢查；對于確診為子宮瘢痕妊娠的患者，根據(jù)患者的病情采用合理的治療方案；生化湯加蒲黃聯(lián)合5-氟脲嘧啶、米非司酮的聯(lián)合應(yīng)用可作為CSP有效的輔助治療方法。

異位妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；生化湯加蒲黃；5-氟脲嘧啶；米非司酮

子宮瘢痕妊娠（CSP）是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可引起極嚴(yán)重后果的異位妊娠，不及時(shí)診斷或延誤治療會(huì)造成子宮破裂、難以控制的出血等并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，對該疾病的認(rèn)識(shí)及陰道超聲檢查等診斷水平的提高，使CSP的早期診斷率相對提高。由于大部分文獻(xiàn)均系個(gè)案報(bào)道，因此對該疾病的診斷和處理尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床中，筆者收治5例子宮瘢痕妊娠患者，予生化湯加蒲黃聯(lián)合5-氟脲嘧啶、米非司酮治療，取得較好的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察病例為2005年8月—2013年12月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠者5例，年齡35～39歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，且剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時(shí)間為4～6年。孕次2～3次，產(chǎn)次1～2次。5例患者均有停經(jīng)史，其中4例被誤診為早孕：1例患者因人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血收入院；1例患者行藥物流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血；2例患者行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血；此4例患者入院后行彩色B超均提示：子宮下段前壁混合性不均質(zhì)包塊，血流豐富等形態(tài)。第5例患者根據(jù)其病史及B超：子宮下段可見變形胎囊2.2 cm×0.9 cm，見點(diǎn)狀胎芽。β-HCG值29387.3m IU/m L，及時(shí)診斷為子宮瘢痕妊娠，收入院給予相應(yīng)治療。治療前所有患者血β-HCG均升高586.5～29387.3 m IU/m L，治療結(jié)束后血β-HCG下降較快，β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間2～4周。

2 治療方法

入院后給予中藥生化湯加蒲黃化瘀止血治療。處方：當(dāng)歸、蒲黃各15 g，川芎、桃仁各10 g，炮姜、炙甘草各6 g。每天1劑，水煎服，療程7～10天。靜脈滴注5-氟脲嘧啶（精華制藥集團(tuán)股份有限公司）12m g/（kg·d），每天1次；口服米非司酮（上海新華聯(lián)合制藥有限公司）25m g，每天3次；殺胚治療連續(xù)用藥7～10天。療程結(jié)束后行清宮術(shù)，術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸后給予縮宮素10 U宮頸注射。術(shù)后給予抗炎治療3天，并繼續(xù)給予上述中藥方口服2周。

3 治療結(jié)果

患者用藥過程中生命體征平穩(wěn)，無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。經(jīng)治療，4例有陰道出血的患者均于治療后2～3天陰道出血停止。第5例患者用藥第7天時(shí)復(fù)查血β-HCG 55278.4 m IU/m L；B超：宮下段見胎囊2.9 cm×1.7 cm，見胎心搏動(dòng)，胎囊下緣距離子宮漿膜層0.4 cm；療程結(jié)束時(shí)，查患者血常規(guī)及肝腎功能正常，β-HCG值進(jìn)行性下降。經(jīng)過7～10天治療后行清宮術(shù)，術(shù)中出血少。全部患者均于治療后2～4周血β-HCG恢復(fù)正常，1月后子宮恢復(fù)正常，包塊消失。

4 討論

1978年，Larsen和Solom on首次報(bào)道了子宮瘢痕妊娠。由于CSP比較少見，其發(fā)病率尚不清楚，有報(bào)道CSP發(fā)病率分別為1︰1800和1︰2216，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠也可導(dǎo)致CSP的發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮峽部肌層薄弱，瘢痕處結(jié)締組織多，局部蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床后絨毛易植入肌層［1］。由于孕囊附著處予宮肌層薄弱，收縮乏力，易在刮宮時(shí)出現(xiàn)難以控制的陰道大出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 子宮瘢痕妊娠的類型 Vial等［2］依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺，提出CSP分兩種類型：第一型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長，該類型有可能發(fā)育為活胎，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)；第二型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長，該類型在孕早期即可發(fā)生子宮破裂。

4.2 子宮瘢痕妊娠的診斷 目前超聲檢查是診斷CSP最常用的方法。CSP的超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒娩示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏動(dòng)指數(shù)＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）［3］。目前文獻(xiàn)的大多數(shù)CSP病例均報(bào)道為經(jīng)陰道超聲（TVs）檢查而確診。經(jīng)陰道三維多普勒超聲檢查其準(zhǔn)確率高，其多層面掃描及表面成像技術(shù)有助于辨認(rèn)妊娠囊周邊滋養(yǎng)層的細(xì)微結(jié)構(gòu)，及妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度；本觀察有2例是通過二維腹部超聲檢查確診，通過經(jīng)腹掃描，探查子宮的全貌、胎囊的位置，測量胎囊與膀胱之間的子宮肌層厚度，只要熟悉子宮瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，沒有三維陰道超聲的基層醫(yī)院也可以早期發(fā)現(xiàn)并診斷CSP患者。

4.3 子宮瘢痕妊娠的治療 目前CSP治療目的是防止發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，保留患者的生育功能，建議孕早期明確診斷后及時(shí)終止妊娠。子宮瘢痕妊娠的治療方法較多，臨床上主要根據(jù)患者孕周、患者的癥狀、腫塊的大小，子宮肌層缺損情況、血β-HCG水平及診療技術(shù)采用個(gè)體化的治療方案，包括多種藥物治療、保守性手術(shù)治療及子宮全切除術(shù)等。藥物治療包括甲氨蝶呤（MTX）局部妊娠囊內(nèi)注射、全身用藥、局部與全身聯(lián)合用藥，如米非司酮輔助治療、天花粉蛋白宮頸注射等。手術(shù)方式有刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞、宮腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹及經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)等，均有一定的療效及適應(yīng)癥，臨床可根據(jù)病情選擇。

本組所有患者入院后即給予中藥生化湯加蒲黃化瘀止血治療并靜滴5-氟脲嘧啶、口服米非司酮?dú)⑴咧委煟B續(xù)用藥7～10天。其中的第5例患者絨毛活性較強(qiáng)，在用藥第7天時(shí)B超可見胎心搏動(dòng)，但經(jīng)治療血β-HCG值上升幅度明顯減慢，治療結(jié)束后血β-HCG降為37367.1m IU/m L，提示絨毛的活性明顯下降，再行清宮術(shù)很容易吸出絨毛及蛻膜組織，且陰道出血不多。

生化湯出自《傅青主女科》，方中重用當(dāng)歸補(bǔ)血活血、化瘀生新為君藥；川芎活血行氣，桃仁活血祛瘀共為臣藥；炮姜溫經(jīng)止痛，炙甘草調(diào)中補(bǔ)氣、調(diào)和諸藥。該方常用于治療產(chǎn)后惡露不行、小腹冷痛。臨床上也常用生化湯加減治療產(chǎn)后出血、藥流人流后胎盤、胎膜組織殘留。生化湯加蒲黃可增強(qiáng)生化湯方縮宮止血作用，這與蒲黃重于化瘀止血的功效相吻合［4］。

5-氟脲嘧啶為抗代謝類抗腫瘤藥，主要副作用為惡心、嘔吐，周圍血白細(xì)胞減少，偶見口腔黏膜炎或潰瘍、腹部不適或腹瀉。本組治療由于5-氟脲嘧啶劑量較小，故患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。靜滴小劑量5-氟脲嘧啶配合米非司酮作為清宮前輔助治療，殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞，使局部血液供應(yīng)減少，降低了刮宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，無嚴(yán)重副反應(yīng)，患者易接受，療效確切。配合生化湯加蒲黃活血化瘀及止血治療，患者恢復(fù)較快。本療法可作為不具備宮、腹腔鏡手術(shù)條件的基層醫(yī)院治療CSP患者的治療手段，并建議用藥前后監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

總之，如孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，則應(yīng)高度警惕CSP的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)行B超檢查，陰道三維多普勒超聲檢查診斷準(zhǔn)確率高。早期診斷、針對患者的病情及醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備及醫(yī)生的技術(shù)水平，采用合理的治療方案。對β-HCG水平高、絨毛活性強(qiáng)的早期瘢痕妊娠，生化湯加蒲黃活血化瘀及止血治療與5-氟脲嘧啶、米非司酮的聯(lián)合應(yīng)用，可作為CSP有效的輔助治療方法。

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［4］李璇，孫小玉，李曉東.蒲黃增強(qiáng)生化湯精減方縮宮和止血作用的研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，20（9）：298-299.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R714.22

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0256-7415（2015）06-0166-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.080

2014-11-14

劉冬菊（1971-），女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。