王曉澍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員科研素質(zhì)培養(yǎng)存在的問題與對(duì)策

王曉澍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，除了強(qiáng)調(diào)臨床技能的培訓(xùn)，也不應(yīng)忽略對(duì)學(xué)員科研素質(zhì)的培養(yǎng)。但目前對(duì)這方面工作仍有不足之處。通過對(duì)近年來的調(diào)查分析，當(dāng)前階段學(xué)員的科研能力培養(yǎng)主要存在科研興趣不夠、科研方法掌握不扎實(shí)、科研與臨床時(shí)間分配沖突和科研態(tài)度欠端正這四方面問題，分別針對(duì)性地提出并實(shí)行解決方案，提高科研興趣和重視、傳授指導(dǎo)科研方法、合理安排工作時(shí)間、確立正確的思想態(tài)度，有助于應(yīng)對(duì)學(xué)員在科研工作中的需求和困難，在該科學(xué)員培養(yǎng)中取得了顯著成績(jī)。

教育，醫(yī)學(xué)，繼續(xù)； 醫(yī)師； 神經(jīng)外科； 規(guī)范化培訓(xùn)； 科研素質(zhì)； 培養(yǎng)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前已普遍成為三級(jí)醫(yī)院臨床教育的重要制度，該制度對(duì)于應(yīng)屆畢業(yè)生的臨床技能掌握有重要作用，是從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生之間承前啟后的重要階段[1]。然而，除臨床技能外，科研能力已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才的重要素質(zhì)之一，科研能力和成績(jī)已成為學(xué)員就業(yè)、晉升、發(fā)展的關(guān)鍵因素，對(duì)學(xué)員職業(yè)生涯將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。本科初期規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中，科研素質(zhì)培養(yǎng)并不充分，2006～2010年，本科學(xué)員未發(fā)表過學(xué)術(shù)論文或申報(bào)科研課題，近年來通過分析學(xué)員在科研培養(yǎng)中的主要問題，針對(duì)性做出了改進(jìn)調(diào)整。通過對(duì)本科近5年來200余名學(xué)員的調(diào)查，現(xiàn)針對(duì)其在科研中的問題分別分析和討論如下。

1 對(duì)科研的興趣和重視

1.1 主要問題 目前，各家醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容均以常見病、多發(fā)病的診治為主，學(xué)員的學(xué)習(xí)重心也在臨床工作上。本科學(xué)員的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容均為影像學(xué)讀片和手術(shù)操作。對(duì)于科研，學(xué)員最常見心態(tài)是認(rèn)為并非本職工作，只需學(xué)好臨床技術(shù)就夠了。然而，當(dāng)代醫(yī)學(xué)知識(shí)更新極快，數(shù)年前奉為經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式、診療技術(shù)，在最近急需重新審視?？蒲谐晒侵R(shí)更新的主要?jiǎng)恿?，而科研方法更是保持自身知識(shí)與時(shí)俱進(jìn)的重要手段。再者，科研思維和臨床思維具有很多共同點(diǎn)，如何從現(xiàn)象中探尋本質(zhì)、如何排除干擾因素、如何降低誤差偏倚、如何找出眾多因素中的真正因果，以上不僅是科研工作的核心，也同樣適用于臨床處置[2]。所以建立科研思維，同樣有利于學(xué)員臨床能力的提高。最后，由于量化指標(biāo)的缺乏，當(dāng)今國內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以科研成績(jī)作為醫(yī)師考評(píng)、晉升的重要依據(jù)，良好的科研能力也因此成為學(xué)員今后職業(yè)發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)中的巨大助力。

1．2 對(duì)策及方法

1.2.1 對(duì)于學(xué)員在臨床工作中遇到的疑難情況和復(fù)雜疾病，啟發(fā)式教學(xué)提供最新診療觀點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和匯報(bào)。同時(shí)，帶教教師在工作中引入最新的科研結(jié)論，以良好的實(shí)際療效使學(xué)員體會(huì)科研對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義。尤其是循證醫(yī)學(xué)研究中的最新結(jié)果，以及相對(duì)于傳統(tǒng)治療形成反差的科研結(jié)論，這些有理有據(jù)的科研成果使學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)中科研的重要性有了直觀的認(rèn)識(shí)。

1.2.2 帶教教師在實(shí)際工作中，主動(dòng)將科研思維模式融入日常查房、檢查、用藥、手術(shù)等臨床活動(dòng)中，如對(duì)照、排除、歸納、證偽等常用科研思維。以身作則，建立學(xué)員嚴(yán)謹(jǐn)縝密的科學(xué)臨床觀，引發(fā)學(xué)員對(duì)科研思維的興趣。

1.2.3 宣講本單位的科研獎(jiǎng)勵(lì)政策、職稱晉升文件等，用這些切身相關(guān)的內(nèi)容使學(xué)員認(rèn)識(shí)到科研能力同樣是職業(yè)生涯規(guī)劃的重點(diǎn)，從而感受到培養(yǎng)科研能力的緊迫性，甚至產(chǎn)生一定程度的危機(jī)感。

2 科研方法的學(xué)習(xí)

2．1 主要問題 規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員多數(shù)為本科畢業(yè)生，在本科學(xué)習(xí)階段，科研方法學(xué)課程相對(duì)較少[3]，雖有“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索”、“臨床流行病學(xué)”、“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)”等科研工具課程，但其中部分屬于選修課程，且根據(jù)對(duì)本科學(xué)員的調(diào)查，在學(xué)習(xí)上述課程時(shí)多數(shù)抱有應(yīng)付考試獲得學(xué)分的態(tài)度，并未對(duì)課程留下深刻印象。多數(shù)學(xué)員對(duì)于基本科研思路、方法、設(shè)計(jì)了解不深，尤其是對(duì)當(dāng)今先進(jìn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和科研理論缺乏認(rèn)識(shí)[4]，一旦涉及科研選題、標(biāo)書撰寫、實(shí)驗(yàn)流程，甚至常見論文格式，往往無從下手。在以往學(xué)習(xí)中，學(xué)員對(duì)臨床操作較為熟悉，但對(duì)于實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和相關(guān)操作非常陌生，即使有詳盡的流程說明，多數(shù)學(xué)員仍感到無所適從、縮手縮腳。這種情況下易使學(xué)員產(chǎn)生對(duì)科研的神秘感和陌生感，隨即滋生畏難情緒，形成惡性循環(huán)而排斥科研訓(xùn)練。而上述科研基本方法，是科研訓(xùn)練中的必經(jīng)之路，若無法使學(xué)員在方法學(xué)上得到充分訓(xùn)練，整個(gè)科研素質(zhì)培養(yǎng)將成為無本之木、無源之水。

2．2 對(duì)策及方法 實(shí)際培訓(xùn)中，本部分的學(xué)習(xí)是學(xué)員反映最枯燥部分，所以本部分工作重點(diǎn)在于積極提高興趣，充分提供條件和盡量降低入門難度，但切忌為了省時(shí)省力而簡(jiǎn)化過程、馬虎了事，否則將對(duì)學(xué)員今后的科研實(shí)踐產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。對(duì)策如下：（1）充分利用科室現(xiàn)有研究生資源，把研究生和學(xué)員組成幫扶小組，將研究生相對(duì)深厚的科研基礎(chǔ)和學(xué)員相對(duì)扎實(shí)的臨床能力形成互補(bǔ)。鼓勵(lì)學(xué)員直接參與協(xié)助研究生課題，從最基本操作開始入手，如標(biāo)本收集準(zhǔn)備、蛋白提取、組織切片等，逐漸過渡到常用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，熟悉各種常規(guī)方法的原理和操作。最后由學(xué)員獨(dú)立完成部分相對(duì)簡(jiǎn)單的完整操作，如免疫組化、染色等，同時(shí)，在獲得成果時(shí)充分照顧學(xué)員情緒和利益，如公正的文章署名排序等，以成功經(jīng)驗(yàn)和榮譽(yù)感來提高學(xué)員興趣和樹立信心。（2）結(jié)合收治病例，選擇高檔次期刊的規(guī)范學(xué)術(shù)論文組織討論和講解，使學(xué)員了解文章的撰寫規(guī)范、常用表達(dá)和寫作技巧。本科以綜述作為學(xué)員科研寫作入門，從學(xué)員感興趣的臨床問題著手，寫作中貫穿檢索能力、文獻(xiàn)效能分析、文字表達(dá)等訓(xùn)練，并從中選出較優(yōu)秀者潤色修改后爭(zhēng)取發(fā)表。（3）組織研究生和學(xué)員每周定期進(jìn)行科研討論會(huì)，結(jié)合學(xué)員在臨床中的疑難問題，針對(duì)性地提出科研設(shè)計(jì)要求（重點(diǎn)是隨機(jī)、對(duì)照、盲法的應(yīng)用），由學(xué)員撰寫簡(jiǎn)要設(shè)計(jì)草案，并由帶教教師現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)和修改，同時(shí)選取較規(guī)范的已中標(biāo)科研標(biāo)書作為范本講解。

3 科研與臨床工作的分配

3．1 主要問題 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心仍是對(duì)臨床工作能力的訓(xùn)練，所以絕大多數(shù)培訓(xùn)單位和學(xué)員將工作重心放在臨床上。尤其在一些區(qū)域中心性質(zhì)的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，患者收治量大，病床周轉(zhuǎn)快，患者的診治、管理、手術(shù)占據(jù)了日常工作的多數(shù)時(shí)間，帶教教師和學(xué)員均已處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，直接影響了科研訓(xùn)練的順利進(jìn)行[5]。學(xué)員在應(yīng)對(duì)日常病歷文書、診療活動(dòng)、參加手術(shù)、急診值班等工作時(shí)，已消耗了大量的精力和時(shí)間，而帶教教師除了對(duì)學(xué)員的工作指導(dǎo)外，也直接承擔(dān)了繁重的臨床任務(wù)，教學(xué)雙方難以保證投入科研訓(xùn)練的質(zhì)和量。而目前我國醫(yī)療人力資源的分配也不盡合理，短期內(nèi)尚無法解決各級(jí)醫(yī)院人力短缺和工作量大的矛盾。上述問題是實(shí)際工作中最困難的一個(gè)環(huán)節(jié)，若不能有效解決科研和臨床工作的合理分配問題，勢(shì)必加重學(xué)員對(duì)科研的畏難甚至厭惡情緒，已形成的科研訓(xùn)練制度也很難落到實(shí)處，最終對(duì)學(xué)員的科研培養(yǎng)難免流于形式。

3．2 對(duì)策方法 經(jīng)過探索、總結(jié)，下列對(duì)策可針對(duì)該問題起到有效作用。

3.2.1 鼓勵(lì)學(xué)員的科研方向盡量貼近臨床，以探索解決臨床問題為思路，或針對(duì)醫(yī)療界感興趣問題進(jìn)行相對(duì)單純的臨床斷面調(diào)查，避免過大過深、好高騖遠(yuǎn)。與臨床密切結(jié)合有利于將科研中最為費(fèi)時(shí)費(fèi)力的資料收集工作融入日常臨床工作中，在日常診療活動(dòng)中既可完成絕大部分科研素材收集，同時(shí)也最大限度利用臨床資源，如患者化驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、電生理檢查等，上述資料的收集和整理，可同時(shí)滿足臨床和科研的需要，節(jié)約了人力、物力和時(shí)間。例如：輔導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行“顱咽管瘤患者術(shù)后內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境變化”的調(diào)查研究，涉及患者激素檢查，電解質(zhì)檢查，術(shù)前、術(shù)后MRI結(jié)果、腫瘤切除程度等大量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，而上述指標(biāo)在臨床工作中均屬常規(guī)檢查項(xiàng)目，來源簡(jiǎn)單可靠，不必額外花費(fèi)時(shí)間、精力。

3.2.2 帶教教師應(yīng)注意人力資源的合理分配和人才培養(yǎng)的個(gè)體化原則[6]。對(duì)于科研方面有興趣、有要求、有潛質(zhì)的學(xué)員，應(yīng)給予充分關(guān)注和機(jī)會(huì)，盡量保證合理的科研時(shí)間需求，而不是以大量臨床工作擠占其時(shí)間，挫傷其積極性；而對(duì)于要求更多臨床技能訓(xùn)練的其他醫(yī)生，可適當(dāng)多承擔(dān)手術(shù)和患者管理工作，從而各取所需、因材施教。

3.2.3 教師務(wù)必親自參與學(xué)員科研的設(shè)計(jì)和實(shí)施，保證其計(jì)劃的可行性和效率性，避免因?qū)W員經(jīng)驗(yàn)匱乏而走彎路。同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)督計(jì)劃執(zhí)行中的進(jìn)度和時(shí)間安排，將科研步驟和階段匯報(bào)落到實(shí)處，適時(shí)予以引導(dǎo)，及時(shí)糾正不合理的科研安排，既不窩工拖延進(jìn)度，也堅(jiān)決杜絕以科研為名耽誤正常臨床工作。

4 對(duì)待科研的態(tài)度問題

4．1 主要問題 科研態(tài)度問題并非僅存在于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，由于當(dāng)前醫(yī)生績(jī)效考核和晉升制度不盡完善[7]，科研工作中功利主義思想泛濫。本科學(xué)員中有近30%在不同程度上存在科研僅為職稱服務(wù)的思想。“申報(bào)課題和發(fā)表文章僅僅是提職稱的工具，有需求時(shí)再說”，抱有這一想法的學(xué)員甚至教師并不在少數(shù)。更有甚者，在這類想法驅(qū)動(dòng)下，更易受當(dāng)前少數(shù)學(xué)術(shù)不端風(fēng)氣的影響[8]。盡管國家醫(yī)政部門已嚴(yán)格整頓，科研造假和學(xué)術(shù)交易等行為仍未能完全杜絕。如何避免學(xué)員在科研作風(fēng)和態(tài)度上走入歧途，是除了對(duì)科研能力培養(yǎng)之外更應(yīng)重視的問題。

4．2 對(duì)策及方法 建立正確科研態(tài)度和作風(fēng)，是科研訓(xùn)練的最基礎(chǔ)問題。

4.2.1 引導(dǎo)學(xué)員正確面對(duì)和理解現(xiàn)行考核晉升制度，并主動(dòng)組織學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件，以其作為學(xué)員科研訓(xùn)練的動(dòng)力之一，但不宜過度片面解讀?？蒲惺钱?dāng)今醫(yī)學(xué)人才的必備技能，是醫(yī)生學(xué)術(shù)造詣的直接體現(xiàn)，也是個(gè)人價(jià)值的充分體現(xiàn)[9]，務(wù)必使學(xué)員深刻領(lǐng)會(huì)科學(xué)的神圣性，以及對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的深遠(yuǎn)影響，而不應(yīng)淪為晉升手段。

4.2.2 帶教教師必須以身作則，自身具備端正嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)，注意日常言行舉止，以良好職業(yè)素養(yǎng)和學(xué)術(shù)氣質(zhì)影響、感化學(xué)員。在定期進(jìn)行的科研討論中，由教師向?qū)W員展示自己以往科研工作的詳細(xì)流程記錄，樹立嚴(yán)謹(jǐn)縝密的榜樣。

4.2.3 在科研帶教過程中，教師應(yīng)格外注意學(xué)員思想苗頭，對(duì)于可疑學(xué)術(shù)不端行為，應(yīng)斷然制止、糾正。學(xué)員科研工作中的每一個(gè)數(shù)據(jù)和結(jié)果，必須有充分的證據(jù)來源和方法學(xué)支撐，教師應(yīng)有極強(qiáng)的責(zé)任心，嚴(yán)防、死守學(xué)員科研工作中的漏洞[10]。

通過應(yīng)用上述對(duì)策，在科研的態(tài)度、興趣、方法、條件等方面針對(duì)性地解決學(xué)員面臨的困難和問題，在基本臨床技能訓(xùn)練之外加強(qiáng)本科規(guī)范化陪訓(xùn)學(xué)員科研能力的建立和提高，取得了一定成績(jī)。目前，本科已有14名學(xué)員在培訓(xùn)過程中公開發(fā)表了論文，19名學(xué)員參與了10份省部級(jí)以上課題標(biāo)書撰寫（其中5份中標(biāo)并由學(xué)員直接參與后續(xù)研究工作），3名學(xué)員作為課題主持者獲得校級(jí)科研課題資金資助、8名學(xué)員成功錄取碩士研究生。本科將繼續(xù)在規(guī)范化培訓(xùn)工作中發(fā)現(xiàn)問題并完善解決方案，力爭(zhēng)培養(yǎng)出更多的醫(yī)學(xué)科研復(fù)合型人才，實(shí)現(xiàn)社會(huì)、醫(yī)院、學(xué)員個(gè)人多方面的價(jià)值體現(xiàn)。

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：B

：1009-5519（2015）06-0942-03

2014-11-14）

重慶市衛(wèi)生局課題面上項(xiàng)目（2011-2-012）。

王曉澍（1978-），男，重慶渝中人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事膠質(zhì)瘤和血管病的基礎(chǔ)研究；E-mail：bigbearwxs@21cn.com。