胡仲梅綜述，張明哲，楊 靖，譚曉珊審校

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

卵巢多囊樣改變及多囊卵巢綜合征患者臨床特征研究進展

胡仲梅綜述，張明哲，楊 靖，譚曉珊審校

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

多囊卵巢綜合征； 卵巢多囊樣改變； 高雄激素血癥； 胰島素抵抗； 不孕； 綜述

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以慢性無排卵、閉經(jīng)、高雄激素血癥、胰島素升高及卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯木C合癥候群，發(fā)病率為5%～10%，具有遺傳異質(zhì)性、發(fā)病多因性及臨床表現(xiàn)多態(tài)性等特點，是婦女常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，后期多發(fā)生糖脂代謝異常、心腦血管疾病等全身不可逆性并發(fā)癥，嚴重影響育齡期婦女的生殖與健康，故早期診斷PCOS、及時阻斷病情發(fā)展是目前探討的熱點。卵巢多囊樣改變（PCO）是診斷PCOS的指標之一，除卵巢形態(tài)學改變外，無相關(guān)臨床表現(xiàn)，也可存在一定程度的內(nèi)分泌及代謝異常，故哈靈俠等[1]認為，PCO是健康人群向PCOS轉(zhuǎn)變的一種過渡狀態(tài)，但二者之間是否存在演變關(guān)系目前尚鮮見報道。本文將綜述PCO及PCOS患者的臨床特征。

1 PCO

PCO指超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑為2～9 mm的卵泡個數(shù)大于或等于12個和（或）卵巢體積大于或等于10 mL[2][卵巢體積=0.5×長徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）]。諸多因素可引起PCO[3-4]，如PCOS、卵巢早衰、甲狀腺功能異常、庫欣綜合征、口服避孕藥、高泌乳素血癥等影響生殖內(nèi)分泌軸功能的疾病都可能導致卵巢形態(tài)學改變，其中最常見的病因為PCOS。20%～30%健康人群也可表現(xiàn)為PCO。單純PCO除卵巢形態(tài)學改變外，無臨床癥狀和血生化及激素水平改變。臨床上對PCO患者實施輔助生殖治療時發(fā)現(xiàn)，其與健康對照組具有相同的胚胎著床率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率，與PCOS患者相比有明顯差異[5]，可認為PCO患者尚無生殖內(nèi)分泌功能障礙，可能是一種卵巢形態(tài)學的可逆性改變。另有學者分析了卵巢間質(zhì)細胞的超微結(jié)構(gòu)[6]，發(fā)現(xiàn)單側(cè)PCO的卵巢損害程度較PCOS輕，其形態(tài)學改變介于正常卵巢和典型PCOS之間，認為PCO是健康人群向PCOS轉(zhuǎn)變的一種過渡狀態(tài)。薛玉等[7]對首診單純PCO患者進行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)個別患者數(shù)月后出現(xiàn)了月經(jīng)失調(diào)、多毛及痤瘡等高雄激素癥狀，并符合PCOS的診斷標準，提出PCO可能是PCOS的早期臨床表現(xiàn)，但由于觀察例數(shù)較少，尚需多中心、大樣本臨床前瞻性對比研究證實。此外，鄭轉(zhuǎn)梅等[4]對PCOS與單純PCO患者的血流參數(shù)分析顯示，PCOS組患者子宮動脈阻力指數(shù)（RI）明顯高于PCO組，而卵巢間質(zhì)動脈RI則相反；臨床上對PCOS及PCO患者的內(nèi)分泌及代謝指標的對比分析發(fā)現(xiàn)，PCO可存在內(nèi)分泌指標的變化，但不及PCOS明顯，表明PCO與PCOS之間存在明顯差異，但是否存在有臨床意義的演變關(guān)系目前尚鮮見報道，值得臨床重視。

2 PCOS

2.1 病因 PCOS的病因至今仍不清楚，目前尚無單一因素能夠完全闡釋PCOS的異質(zhì)性，有2種學說支持其發(fā)病基礎(chǔ)：遺傳理論及非遺傳理論[8]。國內(nèi)多所研究機構(gòu)組成的研究組通過全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了與PCOS有關(guān)的易感位點及多基因片段，這些關(guān)聯(lián)信號指向PCOS的發(fā)生與高雄激素、促性腺激素、胰島素等相關(guān)基因及慢性炎癥因子基因的異常有關(guān)。研究遺傳因素對認識PCOS的病理生理和治療有重要意義。而臨床上單卵雙胎患病情況的差異性提示有非遺傳因素的作用，可能包括腎上腺功能初現(xiàn)亢進、生殖內(nèi)分泌軸功能異常及包括環(huán)境營養(yǎng)因素、精神心理因素及藥物不良影響等在內(nèi)的諸多病因。

2.2 病理生理改變 雄激素升高及胰島素抵抗是PCOS重要的生化特征。正常情況下血液中2/3的雄激素來源于卵巢間質(zhì)[9]，PCOS患者由于酶的活性改變或數(shù)量異常造成卵巢中類固醇合成障礙，導致雄激素水平升高[10]；而雄激素對顆粒細胞有促進增殖及抑制凋亡作用[11]，結(jié)合血液中過高的黃體生成素（LH）能促進卵泡膜細胞增生及功能亢進，使雄激素分泌增多，造成高雄激素血癥；PCOS患者因胰島素通路缺陷而發(fā)生胰島素抵抗，其存在的高胰島素血癥作用于卵巢局部合成途徑而增加雄激素水平[12-14]。各種因素間相互作用形成惡性循環(huán)，促進PCOS病情進展，導致患者出現(xiàn)全身多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)并早期出現(xiàn)不可逆性并發(fā)癥；也有學者認為高雄激素血癥、胰島素抵抗及高LH之間的確切關(guān)系及內(nèi)在機制仍待進一步探討[15-16]，若能早期阻斷各因素間的協(xié)同作用，可明顯改善病情并提高患者生活質(zhì)量。

2.3 臨床表現(xiàn) PCOS患者典型的內(nèi)分泌改變表現(xiàn)為LH/促卵泡激素（FSH）＞2～3，雌酮水平明顯升高，總睪酮、游離睪酮或游離睪酮指數(shù)高于正常參考值，有50%的患者還表現(xiàn)為脫氫表雄酮和雄烯二酮升高。由于肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白減少，還可使游離睪酮的生物學活性增加，從而增強高雄激素血癥在PCOS發(fā)病環(huán)節(jié)中的重要作用。10%～30%的PCOS患者表現(xiàn)為輕、中度的高泌乳素血癥，但PCOS與高泌乳素血癥間的因果關(guān)系一直存在爭論，有待進一步研究。血清抗菌勒管激素（AMH）在體外受精-胚胎移植中不受促性腺激素釋放激素的影響，能較好地反映卵巢功能，其水平可作為評價PCOS卵泡發(fā)育障礙程度的標志物[17]，能反映PCOS病情的嚴重程度；高濃度的瘦素可阻止機體雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，造成血清雄激素增加，促進PCOS病情進展[18]。代謝異常表現(xiàn)為空腹血糖、血脂、胰島素升高及胰島素抵抗等，由各項指標異常引起的代謝性疾病不僅使PCOS病情長期得不到恢復，還使心腦血管疾病的發(fā)病年齡提前。因此，診斷PCOS的胰島素抵抗，對判斷病情、評估代謝綜合征（MS）及擬定有效的治療方案具有重要意義。

由于內(nèi)分泌紊亂及代謝異常可引起PCOS患者出現(xiàn)慢性閉經(jīng)、不孕、不規(guī)則出血、高雄激素血癥及MS等疾病[8]，絕大多數(shù)PCOS患者排卵情況表現(xiàn)為無排卵，少數(shù)可有稀發(fā)排卵，但多伴黃體功能不足而致早期流產(chǎn)率升高。月經(jīng)紊亂及排卵異常是PCOS患者的主要表現(xiàn)，50%～90%的PCOS患者可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，除降低育齡期婦女的生殖功能外，長期受雌激素作用而無孕激素保護的子宮內(nèi)膜可能發(fā)生癌變。譚慶玲[19]通過分析青春期PCOS患者內(nèi)分泌及代謝特征發(fā)現(xiàn)，86%的患者在2年內(nèi)未能建立規(guī)律月經(jīng)，且月經(jīng)不調(diào)持續(xù)存在，同時PCOS患者的初潮年齡明顯早于健康女性。多數(shù)PCOS患者存在高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，而伴隨雄激素增高的PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、高血壓、血脂代謝紊亂及MS的概率較雄激素正常者明顯增大，更易發(fā)生心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌等遠期不可逆性并發(fā)癥[20]；存在胰島素抵抗的PCOS患者可并發(fā)脂代謝紊亂、代謝性炎癥及代謝缺乏靈活性，進一步導致器官功能障礙及心腦血管疾病。胡衛(wèi)紅等[21]研究顯示，PCOS患者中MS、高血糖、高血壓的發(fā)生率分別為31.9%、30.6%、5.6%，肥胖及血脂紊亂的發(fā)生率均為48.3%。Vrbíková等[22]對PCOS患者的多項指標進行了評估，認為肥胖與PCOS關(guān)系最為密切；體質(zhì)量指數(shù)越高的患者，越容易合并高雄激素血癥及胰島素抵抗[23]。PCOS肥胖主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪增加[24]，其分泌的瘦素、脂聯(lián)素及白介素-6等細胞因子不但參與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗，還引起高雄激素血癥[25]，參與形成高雄激素血癥的惡性循環(huán)，加重病情。

此外，PCOS患者易發(fā)生阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSA），是獨立于肥胖的另一個危險因素，雄激素水平及胰島素抵抗和OSA呈正相關(guān)。有報道以數(shù)據(jù)建模顯示，持續(xù)氣道正壓通氣治療超體質(zhì)量或輕度肥胖的PCOS患者可獲較好療效。PCOS患者中非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）發(fā)病率為36.62%，肥胖PCOS患者發(fā)生NAFLD的概率（66.07%）明顯高于非肥胖者（17.4%）。楊維軍等[26]認為，合并NAFLD的PCOS患者多伴有肥胖、糖脂代謝異常及雄激素水平偏高等異常表現(xiàn)。NAFLD已成為隱源性肝硬化的重要原因之一；早期脂肪肝病變是可逆的，若得到及時有效的干預(yù)會逐漸好轉(zhuǎn)，否則將出現(xiàn)慢性肝炎甚至向肝纖維化發(fā)展。因此，加強早期病情檢測及治療，對延緩或停止肝病進展甚至逆轉(zhuǎn)肝臟病變有著十分重要的意義[27]。

PCOS患者的超聲改變除PCO外，典型表現(xiàn)還包括：單/雙側(cè)卵巢體積及髓質(zhì)面積（S）增大、回聲增強、血流信號豐富、包膜增厚、回聲增強等。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為卵巢間質(zhì)血流較健康對照組增加，具有高速低阻抗波形的頻譜特征[28]；PCOS患者的卵泡數(shù)、S、S/卵巢總面積（A）明顯增大[29]。Battaglia[30]認為，檢測卵巢間質(zhì)與總面積比值（S/T）并結(jié)合臨床表現(xiàn)是診斷PCOS的“金標準”。Fulghesu等[31]認為，S/T比值大于0.34時，診斷PCOS的靈敏度和特異度為100%。超聲檢查具有痛苦小、簡便可靠等特點，可作為篩查PCOS有效措施之一，若發(fā)現(xiàn)卵巢形態(tài)學改變，可檢測血液內(nèi)分泌及代謝指標，結(jié)合病史可及早發(fā)現(xiàn)并處理PCOS，明顯改善預(yù)后。

2.4 診斷 診斷PCOS目前多推薦采用鹿特丹診斷標準[32]，但由于遺傳、環(huán)境、種族因素的影響以及東西方婦女存在的差異，2007年中華醫(yī)學會根據(jù)國人的患病特征制定了中國PCOS診斷專家共識[33]，推薦采用鹿特丹標準，并細化了相應(yīng)準則。由于目前的檢測方法對女性低血清雄激素水平不敏感，有學者提出脫氫表雄酮與硫酸脫氫表雄酮是檢測高雄激素血癥的敏感指標，而游離睪酮指數(shù)（FTI=總睪酮/性激素結(jié)合球蛋白×100%）是評價雄激素增高更適合的指標[34]。通過提高雄激素檢測的敏感性，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及彩色多普勒超聲檢查，可早期診斷及治療，使廣大育齡婦女從中受益。

3 小結(jié)與展望

PCOS病因復雜，病理生理改變多樣，其功能紊亂遠超過生殖軸，多數(shù)患者明確診斷時已并發(fā)全身不可逆性并發(fā)癥，嚴重降低了育齡婦女的生活質(zhì)量。因此，研究和認識PCOS的病理生理改變及臨床特征，提高診斷意識，對預(yù)防疾病具有重要意義。PCO除表現(xiàn)為多囊卵巢外，血激素水平可能已發(fā)生變化，但遠遠不及PCOS變化明顯，二者間是否存在關(guān)聯(lián)需做進一步研究；經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)PCO并追蹤其臨床轉(zhuǎn)歸同時結(jié)合實驗室檢測指標有助于發(fā)現(xiàn)PCOS病程演變過程，甚至早期診斷PCOS，為早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.023

：A

：1009-5519（2015）06-0865-03

2014-12-26）

胡仲梅（1989-），女，貴州遵義人，在讀碩士研究生，主要從事婦科臨床研究；E-mail：1139179189@qq.com。

譚曉珊（E-mail：oootxs@163.com）。