龐亞飛，高 潔，徐茂錦，趙東寶

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院：1.風(fēng)濕免疫科；2.內(nèi)科教研室，上海200433）

風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與探討

龐亞飛1，高 潔1，徐茂錦2，趙東寶1

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院：1.風(fēng)濕免疫科；2.內(nèi)科教研室，上海200433）

規(guī)范化、高質(zhì)量的住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)臨床醫(yī)生有著非常重要的意義，風(fēng)濕免疫疾病專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，且涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，因此風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。通過(guò)明確教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容，明確分工，采用多種形式、多種先進(jìn)教學(xué)方法，提高對(duì)風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師培訓(xùn)效率，并注重職業(yè)道德的培養(yǎng)，提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)。

風(fēng)濕；教育，醫(yī)學(xué)，繼續(xù)；醫(yī)師；在職培訓(xùn)；教學(xué)方法

風(fēng)濕免疫專(zhuān)業(yè)在內(nèi)科學(xué)中是一門(mén)年輕的學(xué)科，本院于1996年成立風(fēng)濕免疫科，免疫學(xué)與分子生物學(xué)的發(fā)展對(duì)本院風(fēng)濕免疫學(xué)的發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用。風(fēng)濕免疫疾病的患病率雖然低，在臨床上不屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，因其專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)，同時(shí)因其屬于跨學(xué)科的一類(lèi)疾病，致使臨床上出現(xiàn)較高的誤診、誤治率。因此，牢固的基礎(chǔ)知識(shí)及診療知識(shí)對(duì)于內(nèi)科住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)顯得非常重要，可顯著降低臨床中的漏診、誤診率[1]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，醫(yī)療模式無(wú)形中發(fā)生了變化，不再是以往單純的醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)學(xué)-生物模式，而已轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)今的社會(huì)-心理-生物-醫(yī)學(xué)模式。住院醫(yī)師作為我國(guó)醫(yī)療體系中最龐大、最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)群體，社會(huì)對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)和能力等各個(gè)方面都提出了新的要求，其臨床水平的高低將直接影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。在世界的主要發(fā)達(dá)國(guó)家，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制得到了完善和改進(jìn)，這對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)及國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量的提高均起到了顯著的推動(dòng)作用[3]。而在中國(guó)，醫(yī)患關(guān)系日益緊張、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，對(duì)醫(yī)療工作人員的要求就更加的嚴(yán)格。因此，開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)有著不可替代的作用，是醫(yī)學(xué)生向優(yōu)秀醫(yī)生成長(zhǎng)的必要途徑，也是對(duì)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生水平、推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和緩解醫(yī)患矛盾都有著重要的意義。

1 風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐

住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在上海已經(jīng)實(shí)施了5年多，本院風(fēng)濕免疫科作為上海市第一批相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)基地，已完成了數(shù)批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在培訓(xùn)過(guò)程中，摸索出了一套風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思路，供大家參考。

1.1 明確教學(xué)目標(biāo) 根據(jù)《上海市市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》風(fēng)濕科部分的要求，要求醫(yī)學(xué)生能夠掌握以下內(nèi)容。（1）理論方面：掌握風(fēng)濕性疾病的共同臨床特征、流行病學(xué)，掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎及骨關(guān)節(jié)病6個(gè)常見(jiàn)病種，對(duì)成人Still病、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性血管炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞病等病種有著較高要求；常見(jiàn)抗風(fēng)濕藥物(包括慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素等)的作用機(jī)制、使用方法、適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)。（2）技能方面：必須掌握關(guān)節(jié)的檢查方法；風(fēng)濕病相關(guān)自身抗體檢查結(jié)果的判斷及臨床意義；關(guān)節(jié)穿刺術(shù)的方法及注意事項(xiàng)，風(fēng)濕疾病的CT和X射線檢查結(jié)果判斷。（3）科研方面：多閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，了解最新進(jìn)展，并翻譯外文文獻(xiàn)，積極開(kāi)展讀書(shū)報(bào)告會(huì)。細(xì)則分不同層次明確了要掌握的具體病種及臨床知識(shí)、風(fēng)濕科臨床基本技能，帶教教員及住院醫(yī)師爭(zhēng)取做到心中有數(shù)，根據(jù)細(xì)則制訂具體的培訓(xùn)方案。

1.2 科室分工明確 科室主任負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)及統(tǒng)籌安排，科室由專(zhuān)人（主治醫(yī)師以上）擔(dān)任教學(xué)秘書(shū)，專(zhuān)職協(xié)調(diào)住院醫(yī)師、帶教教師及教研室之間的聯(lián)系工作，由病房主診醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)，具體培訓(xùn)由各個(gè)主診組主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)，組成相對(duì)固定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)針對(duì)每一種疾病制訂具體的教案，根據(jù)住院醫(yī)師在風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短由淺入深的培訓(xùn)，出科考核教師均由脫產(chǎn)參加過(guò)教學(xué)的教師擔(dān)任，考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、動(dòng)手能力做出綜合評(píng)價(jià)，評(píng)為合格，同意出科；如不合格者，則不同意出科。要保證培訓(xùn)工作的順利地開(kāi)展，必須進(jìn)行責(zé)任分工，科室成員要有合作意識(shí)和教學(xué)意識(shí)[1]。

1.3 做好入科前培訓(xùn) 在實(shí)際工作中，會(huì)碰到一些醫(yī)師培訓(xùn)第一站就是風(fēng)濕免疫科，有一些醫(yī)師雖然第一站不是風(fēng)濕免疫科，且在入科前醫(yī)院已經(jīng)統(tǒng)一進(jìn)行過(guò)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、溝通技巧、病歷書(shū)寫(xiě)等崗前培訓(xùn)，但由于風(fēng)濕免疫專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科性強(qiáng)，病種多、病情多復(fù)雜、危重，住院醫(yī)師在初接觸時(shí)會(huì)感到無(wú)從下手。因此，本科在住院醫(yī)師入科前3天不安排具體工作，由教學(xué)秘書(shū)對(duì)其進(jìn)行入科前的培訓(xùn)，內(nèi)容包括常規(guī)工作流程、需掌握的風(fēng)濕疾病和臨床技能，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、臨床病例討論的形式，使住院醫(yī)師了解風(fēng)濕專(zhuān)業(yè)的特殊性，迅速適應(yīng)臨床工作和學(xué)習(xí)。

1.4 采用多種教學(xué)方法及手段

1.4.1 多形式培訓(xùn) 風(fēng)濕免疫疾病具有病種多、病情重，且不是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的特點(diǎn)，而本科只有22張床，在輪轉(zhuǎn)的時(shí)間內(nèi)，不是所有病種住院醫(yī)師都能接觸到。因此，科室安排了早查房、病例討論、教學(xué)查房、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及隨專(zhuān)家出診等多種培訓(xùn)形式。早查房放在每天早上7：00～7：45，結(jié)合患者每天講1～2個(gè)知識(shí)點(diǎn)；教學(xué)查房每周1次，由科室主診醫(yī)生完成；入院超過(guò)3 d未明確診斷的患者進(jìn)行病例討論，其中包括危重病例討論、疑難病例討論和死亡病例討論；每月1次科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括風(fēng)濕疾病的診斷指南、特別是有更新內(nèi)容的指南，以及各個(gè)相關(guān)疾病的臨床新進(jìn)展及前沿的內(nèi)容，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之前3～7天告知大家學(xué)習(xí)內(nèi)容，要求各級(jí)住院醫(yī)師結(jié)合自身情況進(jìn)行學(xué)習(xí)，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)由研究生-住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-主診醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言，最后由科室主任進(jìn)行總結(jié)，并要求住院醫(yī)師做隨堂筆記。由于痛風(fēng)及骨關(guān)節(jié)等病種的門(mén)診人次較住院人次多，因此，住院醫(yī)師應(yīng)跟隨主治醫(yī)師以上專(zhuān)家出門(mén)診，以完成培訓(xùn)細(xì)則要求的病種及例數(shù)要求。

1.4.2 多種教學(xué)方法的選擇 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）作為一種新的教學(xué)模式已成為國(guó)際上較為流行的一種教學(xué)方法，提倡以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué),在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入和應(yīng)用，可以提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性[4]；臨床路徑（clinical pathway，CP）是為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，本科根據(jù)疾病的診治指南及最新臨床研究結(jié)果針對(duì)每一個(gè)疾病有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的、有嚴(yán)格順序、時(shí)間要求的診治方案。將CP理念引入臨床教學(xué)，稱(chēng)之為臨床路徑式教學(xué)法。2012年本院開(kāi)展CP管理，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成人Still病及痛風(fēng)等風(fēng)濕病陸續(xù)納入管理，將之與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合，取得了較好的效果；風(fēng)濕性疾病種類(lèi)多，涵蓋面廣，而本科床位少，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間不能接觸到所有病種，因此，本科在CP信息化管理系統(tǒng)中，遇到典型病例會(huì)進(jìn)行標(biāo)記、分類(lèi)，儲(chǔ)備臨床病例材料應(yīng)用于教學(xué)和住院醫(yī)師培訓(xùn)中，彌補(bǔ)科室床位少的缺點(diǎn)，有效地提高了學(xué)習(xí)強(qiáng)度和效率。

1.5 注重住院醫(yī)師的職業(yè)道德及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng) 隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療的關(guān)注明顯上升，也越來(lái)越重視健康問(wèn)題，同時(shí)對(duì)醫(yī)生的綜合素質(zhì)及工作能力提出了更高的要求[4]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅需提高醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能，還要重視培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[5]。風(fēng)濕性疾病作為一種不能根治的終身疾病，具有起病慢、病程長(zhǎng)、病情遷延反復(fù)的特點(diǎn)，如果醫(yī)治不當(dāng)，有可能給患者帶來(lái)殘疾，導(dǎo)致患者工作、學(xué)習(xí)能力下降，最終生活不能自理，不但加重了家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將風(fēng)濕病的危害總結(jié)為“5D”，即功能喪失（disability）、痛苦（discomfort）、經(jīng)濟(jì)損失（dollarloss）、藥物中毒（drug toxicity）和死亡（death）[1]。風(fēng)濕患者的心理問(wèn)題是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，輕者出現(xiàn)焦慮、抑郁，重者出現(xiàn)精神分裂癥，甚至自殺等。如何和患者溝通是一個(gè)重要的問(wèn)題，有時(shí)醫(yī)生的一句話可以讓患者笑逐顏開(kāi)，同樣的一句話也可以讓患者瀕臨崩潰。對(duì)于從醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到醫(yī)生的住院醫(yī)師，一方面是由于自身緊張的原因，往往站在患者面前還沒(méi)有說(shuō)話就已經(jīng)面紅耳赤，原本想好要說(shuō)的話可能已經(jīng)完全忘記了；另一方面是由于剛接觸臨床，不知道該說(shuō)什么，不該說(shuō)什么，特別像風(fēng)濕科這種專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的疾病的醫(yī)患溝通，住院醫(yī)師多數(shù)存在經(jīng)驗(yàn)欠缺，這就要求住院醫(yī)師要有高度的責(zé)任感和同情心，能急患者所急，正確對(duì)待和處理好醫(yī)患關(guān)系。

2 實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題

通過(guò)幾年經(jīng)驗(yàn)的積累，本科有很多值得與同行分享的成就，但在住院醫(yī)師培訓(xùn)制度實(shí)施的過(guò)程中暴露出的問(wèn)題也不容忽視的。

2.1 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師水平參差不平 本院招收的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師來(lái)自全國(guó)各地的不同院校，基礎(chǔ)理論知識(shí)水平參差不齊，而且在臨床實(shí)習(xí)階段大多數(shù)醫(yī)學(xué)生面臨考研，目前本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能夠?qū)Ｐ挠谂R床工作者已不多見(jiàn)，對(duì)一些臨床基本知識(shí)都不熟悉。在帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有一些住院醫(yī)師連基本的病史采集、體格檢查都不會(huì)；另一方面，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師有五年制本科、碩士研究生、博士研究生3個(gè)層次一同輪轉(zhuǎn)，在理論知識(shí)層面雖有差距，但有一些醫(yī)師在研究生期間都是在實(shí)驗(yàn)室里度過(guò)，大多數(shù)對(duì)于臨床多發(fā)病和常見(jiàn)病缺乏基本認(rèn)識(shí)，談理論時(shí)說(shuō)的頭頭是道，而在實(shí)際操作過(guò)程中卻可以把腹腔穿刺包當(dāng)做骨髓穿刺包使用，發(fā)生腹腔穿刺時(shí)從右下腹進(jìn)針等低級(jí)錯(cuò)誤。因此，規(guī)范化培訓(xùn)顯得較為重要。

2.2 風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短不一 在臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間有1個(gè)月、2個(gè)月也有3個(gè)月的，這給教學(xué)工作造成很大的困難，風(fēng)濕性疾病不像其他的常見(jiàn)病、多發(fā)病，通過(guò)問(wèn)診、體檢僅能了解個(gè)大概，輪轉(zhuǎn)1個(gè)月的，往往還沒(méi)有摸著邊就已經(jīng)出科了，輪轉(zhuǎn)2個(gè)月的，剛知道一些皮毛也走了，而輪轉(zhuǎn)3個(gè)月的才能有一些收獲，對(duì)風(fēng)濕病有初步了解。

2.3 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)識(shí)不足 由于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師有很大一部分是本院各科室的研究生，現(xiàn)在各科室臨床工作繁忙、醫(yī)療資源緊張，臨床醫(yī)生像救火隊(duì)員，有些科室由于工作上的忙碌，隨時(shí)召喚在外輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)生，特別是具有科研素質(zhì)的研究生，從而打亂了輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，也使其往往由于各種原因而中斷輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；臨床住院醫(yī)師既是醫(yī)生，同時(shí)也是培訓(xùn)對(duì)象，兼顧雙重身份，總不能因?yàn)榕R床工作的繁忙把培訓(xùn)計(jì)劃置之腦后[6]。另一方面，目前規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間，均沒(méi)有定醫(yī)院、定科室，在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后需再次面臨擇業(yè)，很多的住院醫(yī)師存在輪轉(zhuǎn)不安定心理，總覺(jué)得選定科室才穩(wěn)定，定下專(zhuān)業(yè)才保險(xiǎn)，從而急于結(jié)束輪轉(zhuǎn)；目前規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師大部分是80年代末、90年代初的獨(dú)生子女，責(zé)任心不夠，沒(méi)有主人翁的態(tài)度。這是對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足，有時(shí)連住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是打牢基礎(chǔ)才能、提升層次這種基本道理也被有意無(wú)意地忽視。

2.4 培訓(xùn)計(jì)劃、出科考核流于形式 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要十分注重質(zhì)量，而保證質(zhì)量的重要措施是抓好考核，考核是培訓(xùn)計(jì)劃中的重要組成部分，是培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)價(jià)措施，也是促進(jìn)培訓(xùn)工作質(zhì)量提高的重要保證[7]。雖然在培訓(xùn)之前科室制訂了詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃、具體的出科考核細(xì)則等一系列書(shū)面計(jì)劃，但在實(shí)際操作過(guò)程，有時(shí)會(huì)受到工作任務(wù)繁忙影響，有時(shí)科室具體負(fù)責(zé)的人出國(guó)學(xué)習(xí)或到基層單位代職，并沒(méi)有進(jìn)行很好的交接，而新接手的帶教教師由于不熟悉規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求，對(duì)培訓(xùn)者要求松懈，再加上考核不到位，從而使其對(duì)臨床醫(yī)師不能做到正確客觀地評(píng)價(jià)，體現(xiàn)不出輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在本科室的培訓(xùn)效果，從而影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量[8]。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀醫(yī)生的重要階段，特別是作為風(fēng)濕免疫科的專(zhuān)科醫(yī)師，也是本學(xué)科教學(xué)、臨床和科研工作的主力軍和后備力量，因此，規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)關(guān)系著參與對(duì)象的將來(lái)發(fā)展與前途，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和本學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展都有著不可忽視的作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)關(guān)系到國(guó)民健康的大事，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然要求[9]。通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)一支具備良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)師隊(duì)伍，為中國(guó)的醫(yī)療事業(yè)儲(chǔ)備力量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.055

B

1009-5519（2015）16-2537-03

2015-03-10）

第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計(jì)劃資助項(xiàng)目（CMC2014022）。

龐亞飛（1977-），女，浙江天臺(tái)人，碩士研究生，講師，主治醫(yī)師，主要從事風(fēng)濕病方面的研究；E-mail：PYF040921@163.com。

趙東寶（E-mail：dongbaozhao@163.com）。