田 麗綜述，曾可斌審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

青年腦卒中危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

田 麗綜述，曾可斌審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

卒中；危險(xiǎn)因素；藥用制劑；感染；偏頭痛；綜述

青年腦卒中指年齡在18～45歲發(fā)生的腦卒中，約占全部腦卒中的10%～14%[1]。有報(bào)道稱在過(guò)去30年，青年腦卒中的發(fā)病率從3/10萬(wàn)增加至23/10萬(wàn)，隨著發(fā)病率的逐年增加，青年腦卒中受到了社會(huì)的廣泛關(guān)注。腦卒中的高致殘率、高病死率給社會(huì)及家庭帶來(lái)了極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，青年腦卒中的危險(xiǎn)因素有其自身特點(diǎn)，除傳統(tǒng)的高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等外，卵圓孔未閉、動(dòng)脈夾層、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、偏頭痛、違禁藥品、HIV感染、炎癥性腸病等危險(xiǎn)因素在青年腦卒中占更高的比例。本文對(duì)青年腦卒中危險(xiǎn)因素作一綜述，以期為青年腦卒中的預(yù)防、治療及宣傳教育提供參考。

1 心腦血管疾病危險(xiǎn)因素

1.1 卵圓孔未閉 卵圓孔未閉是成年人的一種常見(jiàn)病因，是胎兒期血液循環(huán)的遺跡，普通人群中有25%的人在成年后未閉合[2]。Renna等[1]收集了150例年齡在50歲以下的缺血性卒中患者，49例經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)有卵圓孔未閉，占到了缺血性卒中的32.8%。Ji等[3]研究也得出卵圓孔未閉是青年腦卒中的常見(jiàn)高危因素，其分析了215例年齡在18～45歲的青年缺血性腦卒中患者，經(jīng)過(guò)食道超聲及經(jīng)胸壁心臟超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，195例中有100例檢查有卵圓孔未閉，76例考慮是導(dǎo)致其腦卒中的危險(xiǎn)因素，11例有房間隔瘤，29例合并其他危險(xiǎn)因素，如頸動(dòng)脈夾層等，36例無(wú)合并其他疾病，提示卵圓孔未閉是青年腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且同時(shí)合并房間隔瘤或其他解剖異常時(shí)，則明顯增加患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。合并有房間隔缺損時(shí)，靜脈系統(tǒng)的栓子通過(guò)房間隔缺損進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，造成異常栓塞。故對(duì)青年腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，及時(shí)進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。

1.2 大動(dòng)脈夾層 Mackey等[4]研究顯示，有10%的動(dòng)脈夾層發(fā)生了腦卒中。頸動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為1.72/10萬(wàn)，椎動(dòng)脈夾層為0.97/10萬(wàn)，雖然動(dòng)脈夾層導(dǎo)致腦卒中僅占全部腦卒中的2%，但在青年腦卒中的比例更高。動(dòng)脈夾層多為后天形成，常因創(chuàng)傷，也可以因脊柱按摩不當(dāng)、咳嗽、打噴嚏等誘因形成[5]。頸動(dòng)脈夾層多形成于頸動(dòng)脈分叉處，椎動(dòng)脈起始段或入顱段，機(jī)制可能是夾層導(dǎo)致真腔狹窄或閉塞，從而引起腦梗死，甚至撕裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血等[2]。頭頸部輕微創(chuàng)傷或有頭頸疼痛病史的年輕患者，或有同側(cè)霍納征、同側(cè)顱神經(jīng)麻痹，應(yīng)進(jìn)行血管造影檢查，及早發(fā)現(xiàn)、及早手術(shù)干預(yù)。

1.3 其他腦血管發(fā)育異常 腦血管發(fā)育異常包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)形成、肌纖維發(fā)育不良等，國(guó)外資料顯示，腦血管畸形或解剖異常，45歲以下患者略占1.6%，多以頭痛為臨床表現(xiàn)，缺血性腦卒中占72%，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）占80%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占16%[6]。歐洲相關(guān)指南指出，對(duì)無(wú)高血壓病史或年輕的腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。

2 藥物因素

2.1 口服避孕藥 研究證實(shí)，口服避孕藥是年輕女性腦梗死患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。一篇meta分析提示口服避孕藥發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)僅為4/10萬(wàn)[7]，但如果患者同時(shí)患有偏頭痛或血栓形成的其他危險(xiǎn)因素，則發(fā)生腦卒中的概率明顯增加[8-9]。另一篇meta分析則指出，服用高劑量雌激素的女性患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，服用低劑量雌激素的女性也增加2倍[10]?？诜茉兴幵黾幽蜃英鮈eiden（FⅤL）表達(dá)，促進(jìn)凝血功能，而抗凝血酶、蛋白C或蛋白S的缺乏，以及FⅧ活性、FⅤL、凝血酶原G20210A的增加，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，促使靜脈血栓形成。對(duì)育齡期婦女，若有吸煙、偏頭痛等病史，建議采用其他避孕方式，減少口服避孕藥的使用。

2.2 毒麻藥品 美國(guó)年輕人中因使用違禁藥品發(fā)生卒中的人數(shù)高達(dá)12%[11]。Wolff等[12]研究了159例年齡18～45歲的缺血性腦卒中患者，通過(guò)影像學(xué)檢查，49例（31%）存在頸動(dòng)脈狹窄，并發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄患者年齡更低，吸食大麻的頻率更高。Dutta等[13]對(duì)美國(guó)華盛頓巴爾的摩地區(qū)年齡在15～49歲的1 101例缺血性腦卒中患者與1 154例對(duì)照組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示曾使用違禁藥品的患病率分別為28%和26%，男性是女性的2倍，卒中前24 h吸食可卡因明顯增加患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，病例組為2.4%，而對(duì)照組為0.4%，比值比為7.1；且女性的風(fēng)險(xiǎn)更大。安非他命、可卡因、快克等毒品[2]通過(guò)擬交感神經(jīng)興奮作用，如引起急性高血壓，增加血小板聚集等導(dǎo)致腦卒中發(fā)生；安非他命還可引起少見(jiàn)的結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎或巨細(xì)胞肉芽腫，也可以導(dǎo)致腦卒中。

3 感染性因素

3.1 HIV感染 西非的一項(xiàng)研究顯示，HIV感染是年輕腦卒中的危險(xiǎn)因素[14]。該研究收集了馬拉維地區(qū)（該地區(qū)為HIV高感染區(qū)，12%成年人感染HIV）18歲以上的成年腦梗死患者147例，平均年齡（54.2±16.9）歲，其中50例患者感染HIV，平均年齡39.8歲，很少患有高血壓、糖尿病或其他腦梗死危險(xiǎn)因素類疾病，提示HIV感染是青年腦卒中的危險(xiǎn)因素。Ovbiagele等[15]對(duì)近10年來(lái)美國(guó)腦梗死患者感染HIV的發(fā)生率進(jìn)行了研究，在總的腦卒中住院者中，感染HIV的患者從1997年的0.09%增加到2006年的0.15%，感染HIV患腦卒中的住院率增加了60%，HIV感染占缺血性卒中的比例從1997年的0.08%增加到2006年的0.18%，但在出血性卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中無(wú)明顯增加。2001～2006年，HIV感染者患腦卒中的比例增加2倍。HIV感染導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制可能是HIV刺激內(nèi)皮細(xì)胞，增加動(dòng)脈粥樣硬化，獲得機(jī)會(huì)性感染及腫瘤形成，HIV病毒導(dǎo)致心臟疾病，引起相關(guān)腦血管病變，引起系統(tǒng)性血管炎，凝血酶異常及代謝異常等。另外，逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療增加了患者生存時(shí)間，也增加了腦梗死的發(fā)生概率。應(yīng)重視對(duì)HIV的宣傳教育，減少傳播及感染概率，特別是年輕人、母嬰傳播者應(yīng)及早治療。

3.2 炎癥性腸病 Katsanos等[16]研究了炎癥性腸病與缺血性腦卒中的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)超過(guò)10%的炎癥性腸病患者因高凝狀態(tài)發(fā)生腦梗死，潰瘍性結(jié)腸炎明顯多于克隆恩病，發(fā)病年齡多在28歲左右，超過(guò)20%發(fā)病年齡為17歲以下。血小板增多和貧血是導(dǎo)致腦梗死的最常見(jiàn)原因，其他凝血異常包括纖維蛋白原升高，凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ升高，蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏，F(xiàn)ⅤL和亞甲基四氫葉酸還原酶突變，抗磷脂綜合征等。80%發(fā)生在炎癥性腸病的急性期，這與急性期使用類固醇激素、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等治療有關(guān)。

4 其 他

4.1 偏頭痛 偏頭痛是一種常見(jiàn)疾病，大規(guī)模的臨床報(bào)道，偏頭痛性腦梗死的患病率為0.5%～1.5%，占青年腦卒中的10%～14%，多發(fā)生于伴先兆發(fā)作的女性偏頭痛患者，梗死多發(fā)生在后循環(huán)[17-18]。一篇包括了25個(gè)研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的meta分析顯示，每種類型的偏頭痛均明顯增加患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為1.73，伴先兆發(fā)作的偏頭痛RR為2.16，無(wú)先兆發(fā)作的偏頭痛RR為1.23，45歲以下的女性偏頭痛RR為2.65，服用避孕藥的女性偏頭痛RR為7.02，吸煙的偏頭痛RR為9.03[19]。一項(xiàng)研究顯示，相對(duì)于無(wú)偏頭痛的對(duì)照組（214例），伴先兆發(fā)作的女性偏頭痛的觀察組患者（86例）中，每年發(fā)作次數(shù)超過(guò)13次的患者，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍[20]。另一項(xiàng)大樣本研究收集了5 130例女性偏頭痛患者的臨床資料，研究顯示每周至少發(fā)作1次的患者具有更高的風(fēng)險(xiǎn)，其RR為4.25，而發(fā)作次數(shù)少的患者其RR為1.90[21]。偏頭痛是青年女性腦梗死的常見(jiàn)高危因素，一般增加2倍，而女性，年齡在45歲以下，同時(shí)服用避孕藥或吸煙者其風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但偏頭痛引起腦梗死的機(jī)制目前尚不十分清楚?？刂破^痛的發(fā)作，同時(shí)避免吸煙、口服避孕藥等行為，可有效減少腦卒中的發(fā)生。

4.2 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，由甲硫氨酸代謝過(guò)程中生成，通過(guò)葉酸、維生素B6和B12參與DNA甲基化代謝，高同型半胱氨酸血癥可能是由于缺乏維生素B12和（或）葉酸所致。試驗(yàn)及臨床研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)前瞻性和回顧性臨床研究表明，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的早期臨床表現(xiàn)，是腦卒中相關(guān)血栓形成的原因[22]。Atanassova等[23]研究顯示，同型半胱氨酸每升高1.0 μmol/L，患缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加22%；研究還明確指出，青年患者同型半胱氨酸水平應(yīng)控制在11.58 μmol/L以下。一項(xiàng)研究表明，慢性高同型半胱氨酸血癥會(huì)影響甲基化潛力及DNA的代謝，F(xiàn)ux等[24]對(duì)健康男性志愿者的淋巴細(xì)胞在體外連續(xù)給予高濃度（＞20 μmol/L）的同型半胱氨酸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，并未使甲基化潛力有任何改變或DNA低甲基化，提示高同型半胱氨酸的影響是慢性的過(guò)程，而不是急性引起。高同型半胱氨酸作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使平滑肌細(xì)胞增生，促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化和膠原蛋白合成，增加凝血活性，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化。補(bǔ)充葉酸可有效降低同型半胱氨酸的濃度[25]。

5 小結(jié)與展望

青年腦卒中的發(fā)病有其自身特點(diǎn)，除了對(duì)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，對(duì)一些少見(jiàn)病因如卵圓孔未閉、動(dòng)脈夾層、口服避孕藥、偏頭痛、違禁藥品使用、HIV感染、炎癥性腸病、腦血管發(fā)育異常等應(yīng)重點(diǎn)篩查。瑞典的一項(xiàng)研究顯示，青年腦卒中，至少50%有2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，20%～25%以上有3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素[26]。高血壓和糖尿病36～45歲常見(jiàn)，吸毒18～35歲常見(jiàn)，男性更易患高血脂，而女性更易患伴先兆發(fā)作的偏頭痛[1]。因此，需對(duì)不同年齡階段青年展開(kāi)不同項(xiàng)目的健康體檢，及時(shí)干預(yù)危險(xiǎn)因素，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。與此同時(shí)，對(duì)心腦血管發(fā)育異常、偏頭痛等的發(fā)病機(jī)制及HIV的治療，仍需進(jìn)一步深入、細(xì)化研究，以利于青年腦卒中的早期干預(yù)及臨床治療。

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1009-5519（2015）16-2459-03

2015-03-06）

田麗（1982-），女，重慶巴南人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作；E-mail：393415521@qq.com。

曾可斌（E-mail：zkebin2008@aliyun.com）。