杜岳峰 介評(píng)

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

·前沿·動(dòng)態(tài)·熱點(diǎn)·

European Urology：女性壓力性尿失禁患者接受單切口尿道中段吊帶術(shù)或經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)術(shù)后療效的隨機(jī)對(duì)照研究：基于術(shù)后12個(gè)月的隨訪

杜岳峰 介評(píng)

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

壓力性尿失禁；尿道中段吊帶術(shù)；女性；經(jīng)恥骨后途徑;經(jīng)閉孔途徑

尿道中段無(wú)張力吊帶術(shù)(midurethral sling,MUS)是當(dāng)前治療中度或重度壓力性尿失禁患者的經(jīng)典術(shù)式。按照吊帶懸吊途徑，可分為：經(jīng)恥骨后途徑(TVT、Sparc、IVS等術(shù)式)和經(jīng)閉孔途徑(TVTO、Monarc、TOT等術(shù)式)。在此基礎(chǔ)上，2005年臨床研發(fā)了單切口的MUS術(shù)式。MUS手術(shù)具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)和高效的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)技巧要求很高。要求術(shù)者非常熟悉盆底結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)涉及的徑路、肌肉、筋膜有非常精確的判斷。中段尿道吊帶術(shù)的名稱本身提示了該手術(shù)的一個(gè)要點(diǎn)，即應(yīng)當(dāng)把吊帶準(zhǔn)確地放置在尿道中段的下方，這包括正確地做切口以及將吊帶用縫線固定以保證吊帶的正確位置，正確的吊帶位置是保證有良好療效的重要前提條件。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，尿道中段吊帶術(shù)還是存在一定的問(wèn)題：臨床療效尚不盡如人意，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，手術(shù)產(chǎn)生抗尿失禁作用的機(jī)制不清。

排尿困難和尿潴留是中段尿道吊帶術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥。文獻(xiàn)資料顯示，其多與吊帶懸吊過(guò)緊有關(guān)，也可能與手術(shù)局部組織水腫和血腫形成有關(guān)。前者多需要松解吊帶，后者可通過(guò)延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管的時(shí)間而得以緩解。手術(shù)無(wú)效以及沒(méi)有完全治愈尿失禁的發(fā)生率在早期的報(bào)道中較多，可高達(dá)25%左右。術(shù)后復(fù)發(fā)(非因尿道穿孔所致)的發(fā)生率不詳，但臨床上時(shí)有發(fā)生。壓力性尿失禁患者如有既往盆腔手術(shù)史，特別是涉及膀胱頸和尿道的手術(shù)，容易造成尿道壁及其周圍組織的纖維化和瘢痕形成，影響尿道的關(guān)閉和手術(shù)效果。

理論上，單切口尿道中段吊帶術(shù)僅需陰道前壁單個(gè)1.5～2.0 cm切口，無(wú)須在大腿內(nèi)側(cè)或恥骨上切兩個(gè)小口，降低了穿刺通路相關(guān)的血管神經(jīng)和內(nèi)臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。位于尿道下方的平片吊帶長(zhǎng)度僅6 cm，在保證手術(shù)效果的同時(shí)又減少了置入體內(nèi)的異物。目前對(duì)其治愈率尚有不同報(bào)道,尤其遠(yuǎn)期效果尚無(wú)循證結(jié)論,全球19個(gè)中心的352例手術(shù)后3個(gè)月癥狀顯著改善率為86.3%,低于恥骨后和經(jīng)閉孔路徑抗尿失禁手術(shù)。因?yàn)榇┐谭椒ㄓ袆e于恥骨后和經(jīng)閉孔路徑抗尿失禁手術(shù),需要術(shù)者有更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線來(lái)掌握這項(xiàng)技術(shù),確切的結(jié)論尚需積累更多和長(zhǎng)期的隨訪資料。

針對(duì)此問(wèn)題，作者(SCHELLART RP, KATRIEN OUDE RENGERINK, FRANK VAN DER AA, et al.A randomized comparison of a single-incision midurethral sling and a transobturator midurethral sling in women with stress urinary incontinence: results of 12-mo follow-up. Eur Urol，2014，66：1179-1185.)按照隨機(jī)原則前瞻性分析了單切口迷你吊帶術(shù)(MiniARC)和傳統(tǒng)經(jīng)典經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)(Monarc)治療女性壓力性尿失禁術(shù)后隨訪12個(gè)月的主客觀療效、并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)的不適感。首要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是主觀療效，按照PGI-I量表(Patient Global Impression of Improvement)和術(shù)后3 d 的視覺(jué)疼痛評(píng)分(visual analog scale，VAS)進(jìn)行評(píng)定。第二評(píng)價(jià)指標(biāo)是客觀療效，其結(jié)果按照咳嗽壓力試驗(yàn)和泌尿生殖影響量表、手術(shù)參數(shù)以及康復(fù)期間的身體活動(dòng)能力。該研究是一項(xiàng)非劣性研究。作者預(yù)估MiniARC在客觀療效上非劣于傳統(tǒng)經(jīng)典Monarc，而在術(shù)后疼痛控制的效果上優(yōu)于Monarc。結(jié)果顯示，共有193例女性壓力性尿失禁患者納入研究，其中Monarc 96例，MiniARC 97例。在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，主觀治愈率MiniARC是83%，Monarc是86%;客觀治療率MiniARC是89%，而Monarc是91%;兩者主客觀治愈率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但不同的是，術(shù)后3 d，平均視覺(jué)疼痛評(píng)分(0～100)MiniARC是9分，而Monarc是22分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。作者認(rèn)為：在1年的隨訪期間，MiniARC治療女性壓力性尿失禁主觀、客觀療效不差于Monarc，而術(shù)后的疼痛影響和康復(fù)狀況優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)典Monarc。

點(diǎn)評(píng)：2014年，發(fā)表于Obstetrics & Gynecology[2014，123(3)：553-561]的1篇文章發(fā)現(xiàn)：呈“U”型放置的單切口吊帶術(shù)與無(wú)張力陰道吊帶術(shù)的治愈率是相似的，但是術(shù)后1年行單切口吊帶術(shù)的患者尿失禁嚴(yán)重程度要高于行TVT的患者。目前大部分研究者均質(zhì)疑MiniARC的長(zhǎng)期療效，可能需要更長(zhǎng)的術(shù)后隨訪期才能得到比較客觀的答案，但在臨床應(yīng)用中，MiniARC顯示了其術(shù)后疼痛控制和術(shù)后恢復(fù)快方面的優(yōu)勢(shì)。總體而言，壓力性尿失禁的手術(shù)治療效果目前已有令人滿意的遠(yuǎn)期效果,但DMOCHOWSKI的一句經(jīng)典名言值得術(shù)者重視：患者經(jīng)常認(rèn)為手術(shù)可完全治愈尿失禁,但事實(shí)上,手術(shù)只能適度地改善癥狀。所以術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)治療和手術(shù)術(shù)式的利弊。根據(jù)患者的選擇和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),共同研究并制定方案。

(編輯 何宏靈)

R694.54

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-016